摘要: 柴胡类方剂首先出自于医圣.张仲景的《伤寒论》，是以柴胡为主药并以柴胡命名的一类方剂，是治疗少阳证的主要方剂，在六经证治中占有重要地位。经后世医家的不断临证总结和补充发挥，极大地丰富和扩展了柴胡剂的应用范围，不仅应用于伤寒疾病，也用于治疗现代的诸多内伤杂病。程芳主任医师结合《伤寒论》中柴胡剂具有和解少阳，疏通内外，调畅全身气机的作用，在临床辨证施治，以“少阳枢机”理论运用柴胡剂治疗心悸，收到较好疗效。本文介绍了程芳主任医师运用柴胡剂治疗心悸的经验、谴方用药及医案一则。
Abstract:
The Bupleurum-based formulas were first introduced in Zhang Zhongjing’s “Treatise on Febrile Diseases”, a work of the medical sage. These formulas, named after the main ingredient Bupleurum, are primarily used for treating Shaoyang syndrome and occupy an important position in the treatment of six meridians’ syndromes. Through continuous clinical summation and supplementation by later generations of doctors, the application scope of Bupleurum-based formulas has been greatly enriched and expanded, not only for the treatment of febrile diseases but also for many modern internal injuries and miscellaneous diseases. Chief Physician Cheng Fang, combining the role of Bupleurum-based formulas in harmonizing Shaoyang, dredging the inside and outside, and regulating the qi flow throughout the body as described in “Treatise on Febrile Diseases”, applies the “Shaoyang Pivot Mechanism” theory in clinical treatment of heart palpitations and achieves good therapeutic effects. This article introduces Chief Physician Cheng Fang’s experience in treating heart palpitations with Bupleurum-based formulas, the selection of prescriptions and medications, as well as a medical case.
1. 引言
心悸以患者自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。心悸可见于各种心脏器质性疾病，也可伴发于非器质性疾病，尤其多见于情志性疾病，比如郁证。有学者将心悸病证分为郁证性心悸与非郁证性心悸两大类 [1] 。随着人们生活节奏加快，压力不断加大，焦虑抑郁症的发病率不断提升；尽管抗焦虑抑郁药物广泛使用，但因其普遍的副作用，限制了药物的运用范围。因此，运用中医中药治疗郁证心悸，可进一步提高临床疗效，改善患者的临床症状。柴胡剂即具有和解少阳，疏通内外，调畅全身气机的作用 [2] ，故在临床辨证施治，以“少阳枢机”理论运用柴胡剂治疗郁证心律失常，收到较好疗效。
2. 以“少阳枢机”理论作为治疗心悸的基础
“少阳枢机”在理论上源自《黄帝内经》，《素问·阴阳离合论第六》篇论述道“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，在《黄帝内经》中已经提及“少阳为枢”的理论，少阳居半表半里，枢转表里之气，故凡表里失和的病症，少阳枢机失常的疾病，如呕吐、结胸、往来寒热等，无不责之于少阳。经《伤寒论》注家及后世医家的不断拓展完善，“少阳枢机”理论日臻成熟，其内涵与外延愈加丰富 [3] 。“少阳主枢”之临床意义涉及肝脏、胆腑、三焦及其相关联的经络皮部等 [4] 。少阳包括手少阳三焦和足少阳胆。手少阳三焦主决渎而通调水道，又是水火气机运行之道路。足少阳胆内寄相火，主疏泄，喜条达。手足少阳经脉相联，二者功能正常，则枢机运转，三焦通畅，水火契机，升降自如，阳气才能游行于上下，宣达于内外，以发挥温煦长养之功。
人体的活动依赖于气的升降出入运动，气机的升、降、出、入是人体生命活动的基本形式。《素问·六微旨大论》记载：“升降出入，无器不有。”“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”《内经》言：“百病生于气。”说明正常气机对人体各脏腑组织的正常生理活动有重大意义。气的升、降、出、入失调，称为“气机失和”。一旦气机失和，气机升降出入异常，则各脏腑的生理功能将受到影响。明代·虞抟《医学正传》怔忡惊悸健忘证篇云：“夫怔忡惊悸之候，或因怒气伤肝，或因惊气入胆，母能令子虚，因而心血为之不足，又或遇事繁冗，思想无穷，则心君亦为之不宁，故神明不安而怔忡惊悸之证作矣。”提出心悸与情志变化、脏腑功能失调密切相关 [2] 。郁证心悸的证候易由情志因素引起，属于因郁致病，多伴有“气机失和”。《素问·金匮真言论》谓：“东方色青，入通于肝……其病发为惊骇”，提出肝木横逆，则气机逆乱，或横逆，或升腾，逆乱冲心，或气机失调，变生郁火、痰浊、瘀血等，诸邪皆可扰乱心神而发为心悸 [5] 。可见气机逆乱可影响脏腑功能，水津代谢，进一步变生痰浊、瘀血等病理产物，进一步加重病情变化。
目前中医一般将心悸证型概括为9种证型，如心虚胆怯证、心脾两虚证、心阳不振证、水饮凌心证、心阴亏虚证、心血瘀阻证、邪毒犯心证、肝肾阴虚证、痰浊阻滞证 [6] 。程芳主任结合数十年临床心得体会，认为当今社会，心悸就诊患者，排除器质性疾病外，多数患者多伴有情志失调。情志失调容易引起局部或全身气血运行障碍，导致全身气机失调紊乱 [7] 。又因为木郁克土，木郁则土不达，则脾胃失其运化而易生痰涎。“百病皆由痰作祟”“怪病多痰”，痰涎作为有形实邪容易壅塞经脉，影响气血运行，易产生“痰气互结”之病，从而变生它病。许多人情绪紧张时容易出现胸闷、心悸、善太息等症状，这种状态持续一段时间后就容易出现梅核气的症状，其道理正在于此 [8] 。气机调达，三焦枢利，肝胆能够正常的疏泄，对人的情绪、心情和思维有着重要的影响。反之，气机欠畅，枢机不利，亦可影响人的正常的思维活动。此外，肝与胆互为表里，痰气互结亦作为病理产物藏于中空的胆腑，导致肝胆郁滞，影响其正常功能。因此，郁证心悸病理特点可以概括为：病位在心，与肝、脾、胆府、三焦等脏腑密切相关。
3. 小柴胡汤的应用
柴胡剂，是治疗少阳证的主要方剂，包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加芒硝汤等六首方剂 [9] 。小柴胡汤是经典的柴胡剂代表，亦是诸方的基础。经过后世医家的不断临证实践总结，极大地丰富和扩展了柴胡剂的应用范围和内涵，不仅用于伤寒，也用于治疗诸多内伤杂病，皆收桴鼓之效 [10] 。张仲景为少阳病创立治法“和法” [11] ，金代·成无己《伤寒明理论》继承和发挥张仲景学术思想，首次提出“和法”的理论，明确提出小柴胡汤为“和解表里之剂”，其认为“不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣” [12] 。此外，唐容川认为小柴胡汤为“达表和里，升清降浊之活剂”，“为通利三焦，治肺调肝，和荣卫之良方” [13] 。人体之气的“升降出入”与“枢机”关系十分密切 [14] 。内调升降，外和出入，使气血和顺。枢机规律运转是气升降出入有序运行的关键。首先，由于少阳病的位置半表半里，既是太阳病传入阳明的枢机，又是三阳病传入三阴的枢机，故气的升降出入容易失常；二是少阳亦表亦里，内外无处不及，符合气的“升降出入，无器不有”之特点；三是少阳之气性善条达，功善疏泄；四是少阳病多有兼夹证，小柴胡汤通过开肝胆之郁，宣畅少阳枢机，调节气机的升降出入，引导人体恢复正常的气血流通，从而使阴阳自和。“少阳主枢”的内涵特点包括了气血津液运行，阴阳平衡，表里开阖功能的正常运行等。因此，少阳枢机不利可引起气血津液运行不畅、阴阳失衡、表里不和、开阖失司，故而使少阳病的证候复杂多端 [8] 。郁证心悸正是符合“少阳枢机不利”的病机特点，因此，辨证用柴胡剂来治疗郁证心悸是符合疾病的发病特点的。
4. 典型案例
病案一：
周某，女，38岁，2023年6月14日初诊，因“反复心悸3年，加重7天”于我院就诊，患者自诉3年前产后出现心悸，当时患者就诊西医院，查24小时心电图提示：室性早搏总数8524次，二联律649阵共4457次，三联律299阵共1753次，成对3阵。西医诊断为心律失常–频发室性早搏，部分呈二、三联律，曾间断服用心律平、倍他乐克等药物治疗，早搏次数较前减少，但仍反复出现心悸不适，症状持续。7日前因家事导致心情郁闷，突觉心悸加重，现为进一步中医药治疗来我科就诊。刻诊：心悸不宁，胸闷如窒，气短，善太息，易心烦焦虑，手足麻木或作，口苦不干，纳谷不馨，二便尚调，寐艰多梦，舌淡暗，苔薄白腻，脉弦细。中医诊断：心悸，痰气互结证。治疗以行气解郁化痰，安神定志。方用小柴胡汤合温胆汤化裁：柴胡9 g，黄芩9 g，人参10 g，半夏9 g，生姜6 g，大枣4 g，甘草4 g，枳实9 g，白茯苓12 g，陈皮6 g，竹茹9 g，远志6 g，石菖蒲6 g，生铁落30 g，炒酸枣仁20 g，共7剂，水煎服，早晚分服。
2018年6月20日，二诊，患者自述心悸略有缓解，胸闷气短减轻，心烦缓解，睡眠食欲较前改善，现偶有胃胀，易反酸、嗳气，舌脉同前。根据病情变化，调整上方药物，前方加用焦山楂10 g，炒扁豆12 g，荷叶10 g，14剂水煎服，服法同前。
2018年7月4日，三诊，患者心悸发作程度频率均缓解，偶有气短，夜寐安，舌淡苔白，脉细。根据病情需要，继服上方14剂后四诊，心悸、胸闷、气短等症状基本消失，复查24小时动态心电图：室性早搏437个，其中有433个单发室早，2次成对室早和0阵室速，有18阵室性二联律，嘱继服上方14剂以巩固疗效，随访1月，未再复发。
病案二：
王某，女，52岁，2023年7月31日初诊，因“胸闷、心悸不适1个月余”于我院就诊，患者自诉有房颤病史2年余，平素口服利伐沙班治疗。2023-2-16 24 h动态心电图示：阵发性心房纤颤；今日心电图示：窦速。近一月来时有胸闷、心悸不适，走路时有眩晕，易打哈欠，晨起咽部不适感，咳出则舒；平素易多思多虑，易恶心，纳差，大便稍干，小便调，夜寐差，易疲劳。近3日三叉神经痛加重，影响讲话和进食，服卡马西平无缓解。既往颈椎病、鼻窦炎病史。否认高血压、糖尿病史。舌淡暗苔薄腻，脉细弦。西医诊断：阵发性心房颤动、三叉神经痛，中医诊断：心悸病，少阳证兼痰瘀阻络。治法：清解少阳，化瘀通络。方用小柴胡合温胆汤汤加延胡索12 g，伸筋草15 g，野菊花10 g，鸡血藤15 g，全蝎3 g，蜈蚣1 g，龙骨30 g，牡蛎30 g。共7剂，日一剂，水煎服，早晚温服。
二诊，8月14日，患者服药后自觉胸闷、心悸较前好转，爬楼梯时自觉体力较前好转，乏力明显改善，头晕减休，三叉神经痛也较前减轻，纳可，夜眠较前改善，二便调。续服上方2周，患者诸症减轻。
5. 讨论
文献报道治疗心悸以疏肝解郁、安神定志类方药颇多，有逍遥散 [15] 或丹栀逍遥散 [16] 、安神定志丸 [17] 、甘麦大枣汤 [18] 、柴胡加龙骨牡蛎汤 [19] 、酸枣仁汤 [20] 等方剂化裁治疗者；也有以疏肝解郁和(或)安神定志类方药配合益气养血、活血化痰方药治疗者 [21] [22] ；也有强调心悸当从邪扰心神论治 [23] [24] ，注重调和心神、重镇安神 [25] 。
本例患者一，女性，38岁，主诉心悸不宁，胸闷如窒，心烦焦虑，口苦，纳食不馨，可辩证为肝气郁滞、痰阻气滞、痰扰心神、心神不宁证。本例病例二，女性，52岁，主诉胸闷、心悸不适1个月余，患者平素患有房颤病史，易焦虑，夜眠差。两例病例有相似之处，患者皆因情志因素而诱发心悸或症状加重，盖因情志不遂，气机失调，肝胆郁滞。此类患者平素多脾气较急，易急易怒，或抑郁寡欢，多思多虑，一旦遇到外界干扰或情绪刺激则容易出现不适症状或者症状加重。气郁日久容易生痰，加重胸闷等症状，痰郁日久也可化火，使肝胆气机郁滞更加严重，临床亦可见口苦、胁痛、心烦意乱等表现。
程芳主任治疗上多运用“少阳枢机”理论调畅气机，同时适当加入祛痰药物，佐以养心安神之品，遂运用小柴胡汤合温胆汤加减化裁，方中小柴胡汤由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣七味药组成，按药物的不同属性，可分为苦降、辛开、甘补三组。一是柴胡和黄芩，柴胡，性苦，微寒，可疏少阳经之邪热，黄芩味苦，性寒，清少阳胆腑之邪热，二药合用一疏一清，既能清解少阳经腑之邪热，又能疏利肝胆气机，为和解少阳、表里之主药；可使肝气条达，枢机和畅，表邪外解，里热清除。二是半夏，为呕家之圣药，辛开苦降，化痰和胃；可佐柴、芩祛外邪，又能宣通甘草、大枣之滋腻，不但可以止呕，而且可以泻满；三是人参、甘草、大枣补脾胃之气，培元温中。诸药共伍，少阳经、腑同治，又旁顾胃，使气郁得达，火郁得发，郁开气活，则枢机自利。温胆汤，出于“三因极一病证方论”，具有理气化痰，和胃利胆之功效。方中半夏和陈皮理气化痰，降逆止呕；茯苓健脾利湿、宁心安神，甘草健脾益气和中；竹茹甘凉，可清胆和胃、清热化痰、除烦止呕；枳实微寒，理气行痰、消积除痞，两药合用有清热化痰之功；君臣相配，既化痰和胃，又清胆热，令胆气清肃、胃气顺降，则胆胃得和、烦呕自止。正如《医宗金鉴·删补名医方论》论：温胆汤“方以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也” [8] 。全方合用生铁落安神定志，酸枣仁养心安神，远志祛痰安神益智、石菖蒲开窍豁痰，共奏行气豁痰、安神定志之功。
现代社会，人们的生活和工作压力普遍比较大，容易导致情绪低落、焦虑、易怒、心悸等不适 [26] 。与情志相关的疾病，均可以根据“少阳枢机”理论进行临床辨证和用药，值得我们临床医生进一步实践、总结、推广和应用。
基金项目
上海市浦东新区卫生健康委员会名中医继承人(No: PDRzj2020-04)；浦东新区“国家中医药发展综合改革试验区”建设–中医高级师承人才培养；上海市浦东新区卫生健康委员会浦东名中医项目(NO: PWRzm2020-10)。
NOTES
*通讯作者。