1. 引言
肺癌是导致死亡的首位恶性肿瘤。大多数患者被检出时已是不能手术的晚期病人[1] 。其自然病史生存期极短，中位数生存期只有1~4个月[2] 。通常对晚期肺癌的化疗是以铂为基础的联合化疗。但非小细胞性肺癌(NSCLC)本身对化疗的不敏感性导致疗效难以提高。中医药治疗癌症近年来有较大的发展，中药协同化疗提高临床疗效，并在一定程度上起到减少化疗的毒性作用，也已成为共识[3] -[5] 。但是，与化疗一样，中医治疗的标准方案尚未确立。全国中西医结合肺癌界的有志者都在摸索研究。我们在长期的临床工作中自创蟾蝓保元汤的中西医结合治疗晚期肺癌获得较好的疗效[6] ，本研究采用前瞻性队列研究，以化疗基础治疗为对照组，化疗加蟾蝓保元汤为中西医治疗组。患者总生存期为终点事件，1，2，3年生存率和血液学毒副作用为次终点事件。观察蟾蝓保元汤对晚期NSCLC的生存期影响。现报道如下。
2. 材料与方法
2.1. 纳入及排除标准
纳入标准：1) 符合NSCLC的病理诊断标准；2) 符合国际抗癌联盟TNM分期中的Ⅲb，Ⅳ期者；3)无年龄性别限制；4) PS0-4的所有患者；5) 理解本研究并签署知情同意书。排除标准：1) 有第二恶性肿瘤者；2) 非化疗引起的严重脑，心，肝，肾等主要器官损伤者；3) 妊娠，哺乳期患者；4) 有化疗禁忌症和拒绝接受化疗者；5) 一个月内自动退出治疗者(若一个月内死亡者，仍属研究对象)。
2.2. 一般资料
中西医治疗组为2005年6月~2010年6月浙江工业大学医院和杭州华东医药张同泰中医门诊部的家庭病床患者102例。均为全国各大医院病理确诊的晚期NSCLC患者。其中男72例，女30例，年龄36~80岁，平均年龄58岁。治疗前肝，肾功能，心电图正常。102例治疗前血象：WBC < 4.0 × 109/L者2例，Hb < 110 g/L有24例，Plt < 100 × 109/L者2例，余均在正常范围。患者病程3天到12个月，中位数1个月。按2009年国际抗癌联盟T N M分期：Ⅲb期34例，Ⅳ期68例。Ⅳ期中两肺转移26例，肝转移16例，颅内转移16例，骨转移24例，肾上腺转移6例(其中多例呈多脏器转移)。对照组294例患者为同期舟山医院胸外科住院患者，病程1天到16个月，中数1天(首诊确诊在舟山医院)。经肺穿刺，气管镜，淋巴结活检，痰液检查等病理学或细胞学确诊。其中男219例，女75例，年龄34~86岁。平均62岁。Ⅲb期70例，Ⅳ期224例。Ⅳ期中，两肺转移75例，肝转移42例，颅内转移55例，骨转移60例，肾上腺转移18例(其中多例呈多脏器转移)。两组的性别，年龄及分期之间差异无统计学意义(P > 0.05)。
2.3. 中西医组治疗方法
在蟾蝓保元汤治疗前或治疗时，所有患者均在首诊医院接受过化疗。化疗方案为第3代细胞毒药物：长春瑞滨，吉西他滨，紫杉醇，多西紫杉醇等联合铂类药物，常规剂量(见对照组描述)，1~10周期不等。蟾蝓保元汤方组：干蟾18 g，蛞蝓10条，生南星15 g(先煎1小时)，生半夏15 g(先煎1小时)，生地90 g，生黄芪60 g，当归18 g，生晒参10 g，白花蛇舌草60 g等。据临床辩证，给予加减。如颅内转移加羚羊角，僵蚕等。肝转移加红豆杉，大腹皮等。骨转移加蕲蛇肉，苏木等。每日一剂，水浸5小时(浸透饮片)煎汁得200~300 ml。2次煎服。
2.4. 对照组治疗
80%的患者采用NP方案化疗，15%的患者采用GP方案，5%的患者采用TP方案，EP方案。仅有3例用吉非替尼。NP方案：长春瑞滨25~30 mg/m2静脉滴注，第1，8天；顺铂30 mg/m2静脉滴注，第1，3天。3周为1周期。GP方案：吉西他滨800~1000 mg/m2静脉滴注，60分钟滴完，第1，8天；顺铂用法同上，3周为1周期。TP方案：紫杉醇175 mg/m2静脉滴注，第1天；顺铂用法同上，3周为1周期。EP方案：依托泊苷80 mg/m2静脉滴注，连续5天。顺铂用法同上，3周为1周期。294例化疗2~8周期。化疗前后配合利尿，止吐，升白细胞等辅助治疗。
2.5. 实验室检查
两组治疗前做颅脑，胸部，肝，骨骼，肾上腺的CT(MRI)检查。以明确转移状况。同时称体重，检查血象，淋巴细胞亚群及肝肾功能等。治疗6个月后复查，以比较治疗前后的变化。
2.6. 生存时间调查
通过门诊，住院随访，电话随访或家访，调查了两组患者的生存期限，并进行统计学比较。
2.7. 毒副反应评价
比较两组治疗前后血象，T细胞亚群及体重丢失的检查结果。
2.8. 统计学方法
采用SPSS 17软件，治疗前后各项指标的比较采用t试验，生存期计算采用寿命表法和Kaplan-Meier法并进行对数秩和检验。两个率的比较采用
检验。P < 0.05为统计学差异显著。
3. 结果
3.1. 疗效
中西医组的无疾病进展生存期(PFS)为10 ± 6.3个月。由于对照组4~6个疗程后，患者复诊时间不规则，后期多为电话随访，所以无法计算确切的PFS。中西医组的中位生存期14个月，对照组的中位生存期5个月(P < 0.001)。两组的1，2，3年生存率分别为69.89% vs 17.48%, 43.01% vs 8.63%, 29.78% vs 4.31%(P均<0.005)。Kaplan-Meier 生存曲线见图1。从图中可见，两条曲线从开始到结尾，始终保持着距离，提示生存最短的或生存最长的两组都不一致。在我们结束这篇论文时(2012, 6)中西医结合组还有7例患者存活。最长者存活58个月，是一位两肺转移患者。
3.2. 毒副反应
中西医组102例经蟾蝓保元汤治疗6个月，神疲乏力，咳嗽胸痛，心悸气喘等症状体征改善者80例(78.4%)。肝肾功能治疗前后均在正常范围内。血象多项指标在治疗前后无显著性差异(在正常值范围)，而血红蛋白在原有基础上有明显上升，统计学有显著差异(P < 0.02)。T细胞亚群多在正常范围内，CD4虽然治疗后有所下降，但仍在正常范围内。患者6个月前后体重未见影响。仅有1例患者在治疗5个月后出现全身性皮疹，并留下色素沉着。对照组在放化疗期间出现消化系统毒性反应较为普遍，且多为一过性，本文不作重点观察。而治疗后的血象下降，体重减轻，T细胞CD8抑制均很明显(P < 0.001)(见表1)。
Figure 1. The analysis of survival rates in two groups (Log_Rank test, P = 0.000)
图1. 两组生存率分析 (对数秩和检验，P = 0.000)
Table 1. The analysis of health indices before and after treatment in tow groups
表1. 两组治疗前后健康指标比较(
)
*患者在治疗过程中未能到6个疗程或6个月就已有死亡发生。
4. 讨论
由于中医学理论的核心是整体观念和辨证论治，临床注重个体化治疗，我们研究晚期肺癌生存时间又是一项时间跨度较长的研究工作。采用循证医学中的队列研究，既可以充分体现中医的个体化诊疗特点，又可以评价中医治疗的远期疗效。是较为合适的，目前临床较为热点的科研方法学。
与大多数文章不同，我们的纳入标准对ECOG评分不限制。这会引起一部分读者的迷惑：PS是一项独立的预后因素，如何消除选择性偏倚？我们有下列几个特殊性来缩小选择性偏倚：1) 在对照组，由于舟山地区的交通特殊性，患者诊治多在舟山医院，294例中位数只有1天，所以，这组的PS很少上2以上。PS在3以上的主要是中西医结合组，来自化疗后的一部分患者。但是这部分PS2-4的患者，是一部分“假高PS”患者，即他们不是真正因病情危重而卧床不起(PS4)，是因为化疗的打击，化疗的副反应而导致可逆的PS4的。众所周知，中药能调理患者的内环境，也正因为中医的个体化，辩证施治这批患者很快使PS4逆转回PS2或1，甚至恢复到PS0的状况。这在我的临床实践中得以证实，本文的许多患者就是有一段这样的“洗脱期”。2) 对PS的限制一般是为了疗效受偏倚的影响，如PS0与PS4的患者，其化疗使瘤体缩小，使病情稳定，使PFS延长等方面，有很大区别。而我们研究的终点目标是死亡。死亡受偏倚的影响极小。我们往往这么说，肺癌化疗一般6个疗程，多打对肿瘤缓解可能有好处，但不会延长生存期。这就是死亡不易受混杂因素影响的最有力的佐证[7] 。3) 如果我们严格控制PS，要排斥大部分晚期病人，这与我们的医生宗旨是有悖的，对我们研究晚期肺癌的治疗不利的。也正因为RCT的结果难以推广临床，循证医学替代传统的RCT而成为热点。我们的思维当然也应该从最大效力转换到最大效果，进行效益比较研究(CER)[8] 。而在当今的循证医学时代，我们也应该聆听患者的需求。从而，我们采用了循证医学的队列研究——论证强度稍低于RCT，而可行性远好于RCT。至于随访偏倚，我们的工作是做得十分扎实的：首先我们有良好的医患关系(见百度贴吧，苏尔云吧)，使我们的患者愿意协助随访。其次，我们有专门的随访小组，舟山医院院长领导，研究随访的时间(如晚饭后家访易成功)。随访对象的选择(如家访或电话随访关系最密切且和谐相处的亲人而不是病人)，采用心理学的同理能力运用等等。加上舟山环境的特殊性(海岛)，肺癌生存期极短等因素，随访的成功率非常高。
晚期肺癌的治疗始终是全世界面临的棘手问题。晚期肺癌自然病程中位生存期1~4个月[2] ；虽然从70年代6只化疗药开始到目前的第3代联合化疗，生存期有所延长，但进展非常缓慢。10年前用含铂联合化疗中位生存期4~6个月；近年来第三代细胞毒药物与铂类联合化疗中位生存期上升到8~14个月。许多研究者从各个角度来研究提高生存期，Paul L.等试用化疗间隔缩短来延长生存期，但其结果只减轻了毒副作用，而不能延长生存期[9] 。更多的研究者希望从靶向药物方面能有所建树，但生存期也没有显著的延长。Gupta R.等用Meta分析了27篇多中心研究报道，吉菲替尼的中位生存期在5.4~18个月，大多数集中在9~10月[10] 。要想对晚期肺癌的治疗有所突破，延长生存期是关键[11] 。
中西医结合治疗晚期肺癌已有较多的报道，但大多数研究注重于中药对患者的生活质量影响[12] -[14] 。而靠中医延长晚期肺癌生存期这深层次的研究不多。我们的研究发现，蟾蝓保元汤有较好地延长生存期作用(见图1)。经蟾蝓保元汤治疗后，PFS为10 ± 6.3个月，中位生存期14个月，1年生存率69.9%。已与目前疗效较好的研究结果相似[15] 。
中医认为，肺癌乃邪毒犯肺，肺失宣降，积聚成核，内热熬阴，终成肺癌。肺癌虽有各种辩证，但气阴两虚，毒热内结是其根本的病理机制。肺癌的五大症状，咳嗽，血痰，胸痛，发热及气促均可归纳为气阴两虚，毒热内结所致。故我们以生地，生黄芪，当归，生晒参补肺气而滋肾阴，扶正祛邪。现代药理研究发现，上述4味药物均有抗癌效应[16] -[19] ，而人参除其他抗癌作用外，其含有的皂甙Rg3还具有对血管表皮生长因子(VEGF)的抑制功能[16] 。蟾，蝓二物清热祛风，消肿解毒，破瘀通经。蟾蜍的抗癌作用已是广为人知，陈友芝肿瘤专著的方中用蟾蜍者十有七八[20] 。蛞蝓很少用于处方药，但其有很特殊的治疗肺癌效应。王钊等研究证明，蛞蝓在体外实验，高浓度粗提物(0.8%)使肺癌细胞H14出现凋亡，而低浓度粗提物(0.4%)诱导肺癌细胞分化来实现抗癌效应[21] 。白花蛇舌草清热解毒，活血利湿，泻肺热，治癌肿。单保恩等实验发现，白花蛇舌草刺激B细胞产生抗体，增强T细胞的细胞毒活性，刺激单核细胞产生细胞因子及增强单核细胞吞噬肿瘤细胞作用，提示白花蛇舌草在体内的抗癌效应是通过增强免疫功能而实现的[22] 。而谭宁华等从白花蛇舌草的乙醇提取物中分离出3种甾醇类化合物有细胞毒活性[23] 。说明白花蛇舌草的抗癌作用有多靶点效应。生南星，生半夏味皆辛温，辛温能散能润，消痞散结，利膈攻坚，化痰治积。用于肺癌多有捷效[24] 。生南星和生半夏已提纯许多化学物质如，生物碱，甙类，甾醇类及多糖类成分[25] [26] 。郑国灿等研究显示，半夏酒精提取物对动物体内实验有抑制癌细胞生长，生存期延长，体外实验结果则显示有明显的癌细胞杀伤作用[27] 。毛竹君等对生南星生半夏水提物研究发现，水提物对癌细胞HIF-1αmRNA表达减少。从而减弱癌细胞在缺氧环境下的生存能力和侵袭力[28] 。传统认为，生半夏，生南星有大毒。其实，半夏的毒性在非水溶性部分[29] 。严晓莺等研究发现，生半夏的非久煎剂(<30分钟)，其小剂量(1 g/Kg)和中剂量(5 g/Kg)对小鼠的骨髓，肝，肾没有明显毒性，大剂量(25 g/Kg)对小鼠骨髓，肝，肾有一定的毒性[30] 。汪桃利等对生南星用量的临床试验显示，60克/剂的生南星久煎(>2小时)对患者的血液学和肝肾功能没有毒性反应[31] 。以上研究说明，本研究用生半夏和生南星的剂量和煎法，一般不会引起血液学和肝肾功能损坏。
综上所述，蟾蝓保元汤以法统药，配伍严谨，结合现代药理学，对肺癌的各个层面，多个靶点进行治疗。患者即能处于一种内环境平衡的良好生活质量下生活，又能对肺癌的细胞毒作用，细胞凋亡，NK细胞吞噬功能增强，VEGF的抑制，p53基因增加 等等。使肺癌细胞较长时间处于静止状态，从而延长了晚期肺癌患者的生存期。
基金项目
2008年浙江省中医药重点资助项目(No.2008CA113)，专利号：200910097769.9。2011年度舟山市科学技术进步奖二等奖；2012年浙江省医药卫生科技奖三等奖。
NOTES
*通讯作者。