1. 引言
临床上心肌炎最重要的病因是病毒感染，但许多感染性因素、系统性疾病、药物和毒素都可以引起心肌炎[1] -[4] 。重症心肌炎并发心律失常时有报道，但中毒性心肌炎引发的恶性心律失常却很少见。
2015年5月我院急诊科曾收治一名中年男性患者，并请心内科医生进行专科会诊。患者在短暂病程中病情变化迅速、复杂，虽积极抢救，但患者最终无存活可能。纵观整个病程，患者的临床诊断、治疗、特别是心电图的变化存在诸多引发思考之处。
2. 临床资料
2.1. 病情简介
主诉：呼吸困难22小时。
现病史：患者，男性，42岁。2015年05月22日跳入深约8米排污井内救人过程中，突然出现意识障碍，后被消防人员救起后送入当地医院，约1小时后清醒，意识恢复后自觉呼吸困难，无发热及胸痛。当地医院给予静脉药物治疗后，转诊至我院急诊科。给予抗炎、抗真菌治疗后，于发病后22小时收入急诊重症监护室进行治疗。
既往史：既往健康，无高血压、冠心病病史，无糖尿病病史。近期无感染病史。无晕厥病史。否认其他病史及食物药物过敏史。吸烟10余年，平均5~10日/天，未戒烟。无嗜酒史。
入院查体：神清，语利，BP 147/94 mmHg，HR 142次/分，R 37次/分。双腋下和左上臂内侧可见片状瘀斑。双肺呼吸音粗，双肺底呼吸音弱，右侧为著。心率：142次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及肿大，全腹无压痛及反跳痛。左胫前可见纵行长短不一划痕。
2.2. 相关检查
实验室检查：心肌酶及肌钙蛋白升高(CK 1507 IU/L, CK-MB 4.2 ng/ml, CTnI 2.8 ng/ml)，NTproBNP 正常(32.78 pg/mL)，余见表1，表2。心电图：窦性心动过速。心脏超声：未见明显异常(具体见表3)。肺高分辨CT：双肺感染性病变，符合真菌感染。
2.3. 诊断
根据患者病史、查体、急诊辅助检查结果，初步主要诊断为：重症肺炎(吸入性、真菌性)。
2.4. 治疗过程
入院当天：给予支气管肺泡灌洗及对症治疗。患者呼吸稍费力，时有咳嗽，无咳痰，持续鼻导管吸氧。请心内科专科会诊，考虑可能为中毒导致的心肌损害，建议给予营养心肌治疗。心电图：多导联ST段抬高，并有动态演变(见图1(a)、图1(b))。
入院第二天，患者自觉憋气，无胸痛。给予面罩吸氧。BP 103/85 mmHg，HR 120次/分，R 45次/分，SPO2 91%。实验室检查：心肌酶较前进一步升高(CK 3394 IU/L, CK-MB 22 ng/ml, CTnI 0.06 ng/ml)，
Table 1. Blood routine examination and blood gas analysis
表1. 血常规与血气分析
Table 2. The biochemical test results
表2. 各项生化检查结果
表3. 心脏超声
余见表3。心电图：广泛ST段较前抬高(见图2(a)、图2(b))。考虑患者不能除外应激性心肌病，同时存在吸入性肺炎(细菌 + 真菌)、ARDS。治疗上：静脉泵入非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓。患者使用后出现两次短阵室速，可自动转复，后停用。心脏超声提示：节段性室壁运动减低(具体见表3)；心电图见图3(a)、图3(b)。
入院第三天，患者自觉呼吸困难，憋气较前加重，仍无胸痛。SPO2 82%，给予无创呼吸机辅助呼吸。BP 114/85 mmHg，HR 125次/分，R 30次/分。曾间断发作短阵室速，可自动转复，给予β受体阻滞剂艾司洛尔静脉泵入控制心室率，效果不佳。后患者出现显著呼吸窘迫。心脏超声提示：室壁运动普遍减低、左室收缩功能明显减低(LVEF 35%)，具体见表2；心电图见图4(a)、图4(b)。再请心内专科会诊，考虑患者存在室速，使用β受体阻滞剂效果不明显，建议使用利多卡因。患者病情进行性加重，诉呼吸困难、烦躁，频繁发作室速，静脉使用利多卡因，效果不佳。曾给予静脉胺碘酮治疗，出现血压和心率下降后停用。
入院第四天，患者于凌晨突然出现意识丧失(见图5(a))，除颤后后心率下降至76次/分，呈宽大畸形
(a) (b)
Figure 1. Electrocardiogram; (a) 2015-05-23-14:10; (b) 2015-05-23-20:35
图1. 心电图；(a) 2015-05-23-14:10；(b) 2015-05-23-20:35
(a) (b)
Figure 2. Electrocardiogram; (a) 2015-05-24-06:00; (b) 2015-05-24-11:35
图2. 心电图；(a) 2015-05-24-06:00；(b) 2015-05-24-11:35
QRS波(见图5(b))，立即给予各种抢救处理措施，后气管插管、呼吸机辅助呼吸。虽经积极抢救，患者恢复自主心律，但仍处于昏迷状态，并且双侧瞳孔散大。患者家属出于信仰，放弃抢救出院。
2.5. 最终临床主要诊断
中毒性心肌炎、心功能不全、心律失常、室性心动过速、室性颤动、沼气中毒、重症肺炎(细菌 + 真菌性)、急性呼吸窘迫综合征、急性肝功能不全、急性肾功能不全。
3. 讨论
根据患者的临床症状、体征、辅助检查应考虑有无急性冠脉综合征、应激性心肌病等。患者为中年男性、既往无冠心病史、仅有吸烟(冠心病危险因素)，无明显胸痛、肌钙蛋白升高不明显(与CK不平行)、
(a) (b)
Figure 3. Electrocardiogram; (a) 2015-05-24-21:24; (b) 2015-05-24-23:08
图3. 心电图；(a) 2015-05-24-21:24；(b) 2015-05-24-23:08
(a) (b)
Figure 4. Electrocardiogram; (a) 2015-05-25-04:55; (b) 2015-05-25-07:54
图4. 心电图；(a) 2015-05-25-04:55；(b) 2015-05-25-07:54
心电图与心脏超声无急性心肌梗死的动态演变，临床上不支持急性冠脉综合征的诊断。
患者虽在应激状况下发病、无典型应激性心肌病心电图改变(V1-V3导联ST段抬高、多导联T波倒置)，心脏超声未见左室呈球囊样改变，未见左室基底段运动增强，缺乏支持应激性心肌病的相应证据。
患者为跳入排污井后晕厥，考虑可能吸入各种复杂污染毒物引起。入院以后给予积极支气管肺泡灌洗和抗生素全面覆盖，但毒性物质引发全身器官损害，尤以心脏和肺为著，中毒物质造成广泛的心肌损害，引起心电图J波抬高，出现恶性心律失常，最终发生室颤。此例中毒性心肌炎可考虑为重症心肌炎，短暂病程中病情进展迅速、未给临床诊治留有充足时间和机会，最终结局不良。此患者无明显胸痛表现，肌钙蛋白与心肌酶谱的升高并不匹配，超声心动图从最初无明显异常到最后室壁运动普遍减低。心电图的动态变化更是令人迷惑。患者心电图有多导联ST-T改变，广泛的J波，使用各种抗心律失常药物(利
(a)
(b)
Figure 5. Electrocardiogram; (a) 2015-05-25-17:14; (b) 2015-05-26-00:29
图5. 心电图；(a) 2015-05-25-17:14；(b) 2015-05-26-00:29
多卡因、胺碘酮、B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂)均无明显效果，曾尝试静脉应用异丙肾上腺素J波也无回落，最终患者反复出现室速、室颤。广泛导联的J波是高危的心电图表现[5] 。考虑该患者为中毒引发的广泛心肌损害、J波，最终出现尖端扭转室速、室颤恶性心律失常。病情无法控制可能与有毒物质无法及时有效清除有关。反思此例患者，若早期及时转运至可行体外膜肺氧合(ECMO)的监护室纠正循环呼吸衰竭也许会有一线生机。