1. 引言
人类免疫缺陷病毒(HIV)感染可以引起以细胞免疫缺陷为主的获得性免疫缺陷综合征(AIDS)。高效抗逆转录病毒治疗(HAART)可以降低HIV的复制，抑制异常免疫激活，改变了HIV的进程，改变了患者的生活质量和预后 [1] 。但HAART治疗后患者可能出现免疫重建综合征(IRIS)。其可表现为前段虹膜睫状体炎、全葡萄膜炎及巨细胞病毒视网膜病变。现对我院2009.1月~2012.12月184例艾滋病患者中的26例患者在HAART治疗中出现的免疫重建性视网膜病变进行如下报告。
2. 资料与方法
1) 一般资料：26例AIDS病人中，男18例，女8例，年龄24~58岁之间，平均年龄33岁，诊断符合中华人民共和国HIV/AIDS国家(2003)诊断指南 [2] ，HIV-1抗体阳性由广西疾病预防控制中心艾滋病确证实实验室用免疫印迹法确证。
26例AIDS病人均有不同程度为机会性感染、其中5例真菌感染，14例结核感染，6例肺部感染，1例腹痛、腹泻。在HAART治疗前眼部检查未发现明显病变。
2) 26例患者HAART治疗前均已经予以抗细菌、抗真菌、抗结核、抗病毒、调节免疫、支持等综合治疗，控制感染。
3) 观察项目：严密观察症状体征及相关不良反应，并于HAART治疗前后均采样送疾病预防控制中心检测CD4+ (流式细胞计数仪)，同时进行眼部病变的检查。测定血常规、腹部B超、胸部X片等。
4) 治疗方法：26例患者经综合治疗控制病情后，均采用HAART治疗。
3. 结果
1) 26例患者中最早出现IRIS时间2周，最晚出现IRIS为9周，平均6周。
2) 26例患者在采用HAART治疗后CD4+复查均提高、但出现不同程度的视力下降，眼底检查及眼底荧光照影眼底表现为，眼底表现为绵絮斑，后极部片状、火焰状出血，视网膜广泛变白，病灶位于血管旁，渗出为黄白色奶酪状，出血为点片状火焰状；晚期视网膜坏死伴出血，视网膜呈大片白色病灶，伴有全葡萄膜炎，表现为前段虹膜睫状体炎表现瞳孔模样渗出，玻璃体内可见大量炎性颗粒。
4. 讨论
AIDS患者因细胞免疫功能受损，易发生多种机会性感染，此时炎症反应往往很轻或表现为潜伏感染，而HAART重建了患者免疫体系，使潜伏性感染表现为显性感染，导致其出现严重的感染症状，临床上将此称为IRIS [2] [3] 。目前对于IRIS尚无明确的定义，且其具体的发病机制也不明确，但此综合征的发生应代表患者免疫系统的功能得到了改善。本文26例患者均在控制感染后，出现的IRIS。
巨细胞病毒视网膜炎(CMV)是艾滋病晚期者主要特征表现之一 [4] ，典型的CMV眼病以坏死性视网膜炎为特征，炎性改变非常轻微。CMV IRIS出现的时机一般在HAART后1~2个月，CD4+会从低于50个/ul升至大于50个/ul。在HAART应用后不久则出现了新型的炎性CMV相关性眼部疾病，其炎性反应的强度远远超出典型CMV眼病(图1，图2)。本文26例患者均在治疗后2~9周出现IRIS。
患者免疫重建后对病原体的这种增强的免疫反应是病理性的，这不再是免疫缺陷病而是IRIS [5] ，一般情况下，接受HAART前CD4+T淋巴细胞计数越低的患者，发生IRIS的可能性越大。经治疗后患者的HIV、RNA水平降低，即使CD4+T细胞未见升高，再次发生机会性感染者很罕见。因此，可以认为，发生于HAART开始后的机会感染多数属于IRIS。不管IRIS患者出现什么样的临床表现及严重性，多无需停止原HAART，只需加用抗机会性感染治疗即可。
随着HAART在全球的广泛应用，医师处理HIV感染患者时也面临着越来越多的IRIS患者。IRIS的发病机制尚需进一步研究与探讨，诊断标准与治疗方案也需完善 [5] 。对患者的机会性感染治疗完成后再进行HAART是一个合理的策略。同时也可避免各药物间的相互作用。但这一方案的危险便是患者可能处于AIDS进展中，治疗机会性感染所带来的益处是否超过AIDS进展给患者带来的危险还需要进一步临床研究。寻找开始HAART的最佳时机，尤其是对那些低CD4+T细胞计数的患者更应慎重。
IRIS患者的临床表现常不典型、诊断非常困难，目前对IRIS的诊断已取得基本共识，包括接受HAART的HIV/AIDS患者：在治疗过程中出现感染或炎性反应(包括自身免疫)，且这些症状表现不能用获得性感染或先前已发现或未能发现的机会感染来解释，排除了抗病毒药物的毒性反应。
由于IRIS病例有限、表现多样，目前仍没有比较成熟的治疗方案。在病人的诊治上最重要的一点就是提高对IRS的鉴别能力，减少延误。免疫重建的特征之一就是恢复了针对机会性感染致病原的免疫反应。
*通讯作者。