1. 引言
边缘型人格障碍(Borderline Personality Disorder，简称BPD)是以情绪、行为、人际关系的功能失调、同一性混乱、并伴随有自伤及自杀行为等一系列症状为特点的人格障碍的一种亚型(American Psychiatric Association, 2013)。我国现行的CCMD-3中没有边缘型人格障碍的独立诊断标准，但在西方这是一种常见且诊断率较高的人格障碍。据国外研究数据显示，边缘型人格障碍病患占所有精神科门诊病人的10%，住院病人的20%，在家里服用药物的6%，普通人群患病率的1.6%~5.9% (American Psychiatric Association, 2013)。国内虽未对BPD患病率进行大规模的调查统计，但从近几年已有文献中研究者对普通人群(大学生为主)的抽样调查中发现，具有边缘型人格倾向的个体不在少数(余展，李江雪，2007；彭咏梅，陈哲，蔡蓉，周世杰，2011；杨曙民，李建秀，李素敏，2015)，值得引起我们的注意。
早期风险因素是边缘型人格障碍的病因学探讨重点，本文则从早期亲子关系这一角度来对以往研究进行回顾。亲子关系是父母与子女之间相互影响、相互作用所构成的一种关系，具有社会属性和自然属性(孟育群，1998)。亲子关系是儿童早期所接触到的最首要的社会关系，也是个体在今后的发展中进一步去构建社会关系参照的模型，它对于个体健全人格的形成和发展具有重要的影响意义。本研究分别从父母教养方式和亲子依恋两个方面来探讨亲子关系与边缘型人格障碍的关系。
2. 父母教养方式与边缘型人格障碍的相关研究
教养方式是父母在与孩子沟通的时候对孩子表现出来的态度，这一系列的态度方式会营造出一种情感氛围，父母的教养方式则通过这种情感氛围来表现并达到影响孩子的效果，且这种养育方式是具有相对稳定性的(Darling & Steinberg, 1993)。边缘型人格障碍病因的心理动力学理论解释之一即由Adler和Buie (1979)提出的：边缘型个体的母亲在早期抚养上表现出非一致性，通常表现为对孩子的需要不够敏感以及不具有同理心，这导致孩子无法在今后发展出稳定的客体一致性。
父母教养方式和边缘型人格障碍关系的大量实证研究表明，父母教养方式与边缘型人格障碍显著相关，且教养方式可显著预测边缘型人格障碍。Nickell等人(2002)抽取5000名大一新生作为研究对象，对其教养方式、依恋和边缘型人格特征之间的关系进行研究，结果表明边缘型人格特征和父、母的关心、过度保护以及鼓励有着密切的关联，母亲的关心照顾、过度保护则对边缘型人格特征有更为显著的影响作用。国内也有研究(余展，李江雪，2007；刘文俐等，2011)指出对大学生抽样调查中发现BPD高分组和低分组在父母教养方式上存在显著差异，高分组被试感受到的早期父母教养方式以拒绝否认居多，低分组则温暖关怀较多。
在比较边缘型人格障碍患者、其他人格障碍患者和不符合轴II诊断标准对照组的父母养育方式特征的研究中(Huang et al., 2014)发现，相对另外两组，BPD组报告出养育方式多以缺乏情感温暖，惩罚，拒绝控制为特征，并且父亲惩罚和母亲缺乏情感关怀可显著预测BPD的诊断，这与杨灿及施琪嘉(2006)和阮娟等人(2010)的研究结果基本一致，在他们的研究中也都采用了BPD组和对照组。Sayaka Machizawa-Summers (2007)对日本某医院门诊女病患进行研究发现，BPD组和对照组在父亲和母亲关心和过度保护上存在显著差异，但最终只有父亲的过度保护对边缘型人格障碍有预测作用，造成此结果的原因可能是被试都为女性，另外值得注意的是日本的传统角色分工导致父亲只能扮演具有权威性和控制力的一方，阻碍了他们对孩子表现出关爱和细心照料，这与西方的传统是不一致的，权威性的父母在东方较为容易接受。
对于父母养育方式的研究多采用回顾性的自我报告法，让个体回溯所能感知到的童年期父母对自己的养育方式，少数几项研究是直接对父母进行评估的。较早的一项研究中(Golomb et al., 1994)对患有和未患有边缘型人格障碍的青少年的母亲进行半结构化访谈，结果不出意料，边缘型个体的母亲对孩子缺乏关爱，时常无暇顾及孩子正常成长中的需求或者直接采取过度控制的手段，并且以自我为中心，阻碍孩子个体化和自主性的发展。Schuppert等人(2012)则同时调查了具有边缘型人格特征的青少年个体和他们的母亲，并设有健康控制组，结果发现边缘型人格特征的青少年报告出母亲对他们的照顾缺乏情感温暖，对他们的态度多为拒绝，从母亲的报告中可得知边缘型人格特征组的母亲有着大于健康组母亲的养育压力，且该类母亲自身多伴有焦虑抑郁症状或具有C群人格特征(焦虑，害怕)，这导致她们在抚养孩子的过程中以过度保护为主，在这种抚养方式下成长的个体更易患边缘型人格障碍。
综合以上的研究，基本可以得出父母的情感温暖和关心是边缘型人格障碍的保护因素，相反地，父母的过度保护和惩罚则是该人格障碍的风险因素，且在不同的文化背景下研究结果基本一致。这对于边缘型人格障碍的早期干预具有启示意义，父母在抚养孩子的过程中，尤其是生命的早期，应尽可能地给予充足的情感关怀和悉心照料，要同时顾及到孩子的物质需求和精神需求，站在孩子的角度来理解他的一切。父母和孩子之间是一种相互作用相互影响的关系，父母的不良教养方式可能会导致孩子形成边缘型人格，反过来边缘型人格个体的所作所为会让父母以更加强势的态度和更加专制的方式来对待他们。考虑到这一关系，抚养者更应注意自己对待孩子的方法和态度，避免为边缘型人格的形成和发展提供条件。
3. 早期亲子依恋与边缘型人格障碍的相关研究
亲子依恋是指婴儿与照顾者(父母)之间存在的一种特殊的情感关系，产生于婴儿与其父母相互作用的过程中。Bowlby (1969, 1977)的依恋理论为理解边缘型人格障碍中的人际关系和情感失调提供了一个发展性的视角和组织性的理论框架。他还提出“内部加工模型”，该模型被认为是可以组织人格的发展并对将来的人际关系进行引导和塑形，同时它也可以对多种形式的情绪困扰、人格障碍的产生进行解释，包括意想不到的分离和丧失带来的焦虑、抑郁和情感破裂。在Bowlby依恋理论的基础之上，Ainsworth等人(1979)建立了一个“陌生情境”的实验程序，该设计是用来评估婴儿依恋的质量和结构以及他在不断增加的环境压力情境中的探索行为，这个实验程序是由一系列婴儿—照料者的分离和重聚、婴儿所表现出的外显行为所构成的，基于此项研究Ainsworth等人确立了亲子依恋的三种存在差异的风格：安全型，回避型，焦虑—矛盾型。
国内一项研究指出，大学生群体中检验出具有人格障碍倾向的个体往往在他们身上发生过依恋焦虑和回避的经历，未检出组则较少有此类经历(黄上上，安静，2015)。Nickell等人(2002)的大学生样本研究中也发现安全依恋和BPD症状显著负相关，焦虑和回避型依恋和BPD症状显著正相关，并且这三种类型的依恋都可以显著预测BPD症状，因此研究者们将依恋类型考虑进边缘型人格障碍的病因学模型中。
边缘型人格障碍患者的诊断标准之一是他们会做出疯狂的举动来避免真实或想象的被抛弃，这与他们早年和父母分离的经历相关，长时间和高频率的亲子分离会导致婴幼儿无法和父母建立起安全依恋，为了进一步验证早期亲子依恋和边缘型人格障碍的发展之间的关系研究者们设计了两项重要的纵向研究。Carlson等人(2009)认为早期混乱型和不安全型依恋关系不利于个体的发展且与之后的人格障碍密切相关，因为个体被限制了有效的表达、陈述和情绪调节能力的发展，这会导致破裂和非整合的自我，随后他们进行了一项纵向研究，从个体出生到26岁不间断地对其进行调查研究，结果发现边缘型人格障碍的症状与早期童年经历包括混乱型依恋、虐待、母亲敌意、家庭破裂等之间有着较强的关联性。Lyonsruth等人(2013)选择了56个低收入家庭并对其亲子关系进行纵向研究，通过陌生情境范式和摄像记录来评估孩子们的表现，研究者们发现陌生情境中母亲的离开或是在一起时缺乏互动和积极关注可有效预测青少年期的边缘型人格障碍和自伤及自杀行为 ，由此可知早期与母亲(照料者)安全依恋关系的建立可预防青少年期边缘型人格特征的出现。
国内的一些研究则对边缘型人格特征的个体与父母的依恋关系做了一个更细致的划分，将父母依恋分为：父/母缺失、父/母拒绝、父/母角色倒置、父/母消极纠缠、对父/母愤怒、对父/母理想化及对父母影响的消极评价几个方面，这是青少年基于童年依恋经历的事实而做出的评价。彭咏梅等人(2011)在研究中指出，B群人格障碍中的边缘型与父亲依恋和母亲依恋显著相关，亲子依恋不仅对边缘型人格障碍倾向起直接预测作用，还在童年期虐待和B群人格障碍倾向之间起部分中介作用。杨红君等(2008)的研究也曾指出这一点，他们发现边缘型人格障碍与父/母依恋各项因子均显著相关，除了对父/母理想化和对父母消极评价。刘文俐等人(2011)的研究中发现边缘型人格障碍阳性组和阴性组在父母依恋的各个因子(父亲角色倒置除外)上均存在显著差异，阳性组所表现出的边缘型症状也与以上这些因子显著相关，进一步确认了亲子依恋和边缘型人格障碍密切相关。
综合以上理论和实证研究，笔者认为早期与父母之间的依恋关系可影响到个体的人格发展，安全依恋是边缘型人格障碍的保护因素，而回避型和焦虑型依恋则是该人格障碍的风险因素，尤其是与母亲之间的安全依恋相对于和父亲的依恋关系而言在个体的发展中占据了更为重要的位置。在早期依恋的发展过程中母亲对孩子的积极关注有利于促进亲子之间的良好互动，并且可以培养个体的探索性行为，能让个体对自我、他人、外界有一个更全面的认识。安全依恋的建立为个体今后的人际关系发展提供了一个很好的模型，并且能够让个体在面临压力环境时可以采取合适的应对策略，亲子之间的相互信任同时也可以使个体避免遭受到其他危险因素的侵害。因此，在生命的早期照料者应给予婴儿充足的安全感，为个体今后的良好发展提供基础。
4. 早期亲子关系与边缘型人格障碍的关系研究的趋势
4.1. 以往研究的不足
笔者在对近年来边缘型人格障碍的有关文献进行整理归纳时发现早期亲子关系被作为风险因素之一的研究较为充足，但也发现以往的研究中存在着一些不足。
第一，取样方面存在的问题。临床样本量偏小，且多以女性为主，关于这一点有研究者认为女性也是BPD的风险因素之一(Huang et al., 2014)。研究对象均为边缘型人格障碍个体，对其父母进行调查的研究很少，针对其父亲的研究几乎是空白。
第二，研究方法的局限性。已有的研究基本以问卷调查和访谈法为主，方法简单，信效度容易受到多种因素的影响。且对教养方式的研究基本上采用回顾性的方法，让青少年或成年被试去回忆童年期的教养方式，这种方式很容易造成信息偏差的问题。另外，追踪研究和跨文化的比较研究也较为缺乏。
第三，边缘型人格障碍的产生和发展并不是由单一的某一因素直接造成的，风险因素之间往往相互影响相互作用，也有研究发现早期风险因素和边缘型人格障碍之间存在有中介变量(凌辉，钱铭怡，阳子光，2013)，但大量的研究基本都是从一个方面对边缘型人格障碍的病理学因素进行探讨，这是以后的研究需要去改进的。
4.2. 研究趋势
首先，扩大取样群体的范围，以检验现有结果是否具有普遍性。改变以往以临床、大学生、女性群体为主要研究对象的趋势，扩充关于社区人群和男性群体的研究。
其次，研究方法的多样化。有研究者指出将三种依恋量表中的因子同时纳入回归分析之中，其对于人格障碍总变异的解释度要高于三者中的任何一个(杨红君等，2008)，鉴于此，笔者建议可根据研究的需要同时采纳多种测量工具。追踪研究有助于确定亲子关系的作用机制以及鉴别在发展过程中其他影响因素；跨文化的比较研究则可以检验西方背景下的研究结论是否也适用于东方。今后的研究如能从这些方面去改进，那将更具价值和意义。
最后，探究其他因素的影响。遗传和环境因素的交互作用影响了边缘型人格障碍的形成(王兰兰等，2012)，而认知因素也发挥着中介作用(凌辉，钱铭怡，阳子光，2013)。边缘型人格障碍是多种因素的共同产物，当我们在探寻其危险因素的同时也可研究在其中起缓解作用的保护因素。Werner和Smith (1992)曾在研究中指出心理弹性可以显著地缓解危险因素带来的消极影响，那么心理弹性是否也可以缓解早期不良的亲子关系给个体带来的影响呢？未来研究可对此进行检验并将多种因素(如心理社会因素、遗传因素、环境因素及神经生化因素等)进行整合。
基金项目
本研究得到湖南省自然科学基金项目“边缘型人格障碍早期筛查及病因学研究”(项目编号：14JJ4029)资助。
*通讯作者。