1. 引言
干燥综合征(Sjögren’s syndrome, SS)是一种以侵犯外分泌腺体为主，并可累及多器官、多系统的慢性炎症性自身免疫病。临床上常见侵犯唾液腺和泪腺，表现为口、眼干燥。SS是水样液缺乏型干眼的首要病因 [1] ，发病早期，泪腺即被累及 [2] 。原发性干燥综合征(primary Sjögren’s syndrome, pSS)患者以眼干为首发症状的约有47.0% [3] 。而SS的诊断标准中包含了眼部症状和体征检查。因此，眼科医生在SS的诊断中起着重要的作用。本文通过对pSS患者眼部表现及临床检查指标进行分析，以期揭示其临床特点，提高眼科医生对该病的认识。
2. 资料和方法
2.1. 一般资料
2013年12月至2014年7月，由同济医院风湿内科诊为pSS并至眼科会诊的患者。诊断标准参照2012年美国风湿学会提出的诊断与分类标准 [4] ：包括① 血清抗SSA (Ro)阳性和/或抗SSB (La)阳性或(RF阳性和ANA ≥ 1:320)；② 眼部染色分数(Ocular staining score, OSS) ≥ 3 (利用丽丝绿胺和荧光素钠染色)；③唇腺活检表现为局灶性淋巴细胞涎腺炎，且评分 ≥ 1个浸润灶/4mm2。排除其它结缔组织病患者、每天持续视屏终端工作超过2小时者、角膜接触镜佩戴者、眼部手术史者、器官移植者及糖尿病患者。最终收集患者30例，男性3例，女性27例。同时收集门诊就诊的干眼患者，性别和年龄与pSS患者匹配的30例，排除全身疾病史、角膜接触镜佩戴者、眼部手术史者，所有普通干眼患者的干眼诊断均符合我国干眼临床诊疗专家共识的诊断标准 [5] 。所有患者检查前均进行详细的病史询问，然后进行泪膜破裂时间(break-up time, BUT )检查和Schirmer I试验(Schirmer I Test, SIT) (pSS组)并记录结果。所有患者检查前均知情同意，检查过程及结果分析符合本院伦理委员会要求。
2.2. 方法
2.2.1. BUT检查
所有患者检查均使用商品化的荧光素试纸条：打开包装取出试纸条后，用一滴生理盐水将试纸条一端润湿，轻轻甩去多余液体，将试纸条蘸湿部分轻轻接触患者下睑结膜囊，嘱患者眨眼3或4次，自最后1次瞬目后自然平视睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间计算为BUT，每名患者每眼均重复3次取平均值 [5] 。
2.2.2. SIT检查
本研究中泪液分泌试验采用不点表面麻醉剂的SIT检查：将试纸置入被测眼下结膜囊的中外1/3交界处，瞩患者向下看或轻轻闭眼，5 min后取出滤纸，测量湿长 [4] 。
2.2.3. 统计学方法
患者双眼均作为研究对象，利用配对t检验比较双眼BUT及SIT试验结果是否存在差异，Spearman秩相关比较BUT结果与SIT试验结果是否存在相关性，P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 患者性别及年龄分布
30例pSS患者中，女性患者占90%。患者年龄自16岁到62岁，平均年龄(46.8 ± 10.0)岁，其中25例患者(83.3%)年龄在40岁以上。非SS干眼患者，平均年龄(47.0 ± 9.4)岁，两组患者年龄组成没有统计学差异(P = 0.264)。
3.2. 症状分布
pSS组患者中，主诉症状主要有眼干(24/30, 80.0%)、异物感(8/30, 26.7%)、口干(14/30, 46.7%)，且口干患者全部合并眼部干涩。非pSS组患者中，主诉症状主要为眼干(25/30, 83.3%)、视疲劳(17/30, 56.7%)、异物感(7/30, 23.3%)，非pSS组患者无一例合并口干。
3.3. 干燥综合征患者临床检查结果
本研究中，患者双眼均作为研究对象。pSS组患者右眼BUT (1.53 ± 0.63) s，左眼BUT (0.77 ± 0.43) s，双眼BUT结果有统计学差异(P = 0.000)。pSS组患者所有眼BUT < 5 s。非SS干眼患者右眼BUT (2.87 ± 0.94) s，左眼BUT (3.30 ± 0.95) s，双眼BUT结果无统计学差异(P = 0.081)，53眼(88.3%) BUT < 5 s。pSS组患者与非SS组患者相比，双眼BUT结果比较均有统计学差异(P = 0.000)。
pSS患者Schimer I结果 ≤ 5 mm/5min的有49眼(81.7%)。右眼SIT为(2.77 ± 3.44) mm，左眼(4.27 ± 3.80) mm，双眼Schimer I结果差异有统计学意义(P = 0.019)。
3.4. pSS组患者BUT与SIT试验结果的相关性
pSS组患者右眼BUT与SIT无明显相关性(P = 0.848, r = −0.037)，其左眼BUT与SIT结果也无明显相关性(P = 0.063, r = 0.343)。
4. 讨论
SS是一种累及多器官、多系统的慢性炎症性自身免疫病。临床症状复杂，首发症状多样，确诊过程往往历时数年。当患者的临床表现吻合诊断标准而被确诊时，泪腺和唾液腺往往已遭到严重破坏 [6] ，严重影响患者生活质量 [7] 。pSS患者以眼干为首发症状的约有47.0% [3] 。而在2年间2次及以上因干眼就诊的眼科患者中，10.9%的患者最终被诊断为pSS。最终确诊为pSS的患者中，有2/3的患者在出现眼部症状时被漏诊 [8] 。因此，眼科医生在SS的早期诊断中起着重要的作用。根据我国现有的流行病学研究显示，干眼在我国的发病率约在21%~30% [5] 。那么，在如此众多的干眼患者中，如何分辨哪些可能是pSS患者，是眼科医生面临的一个挑战。因此，本文试图从患者症状及最常见的临床体征入手，分析其相关性，以期为眼科医生识别pSS患者提供线索。
在本研究中，我们发现，pSS患者中，女性患者占90%，且多在40岁以上，这与其它的大样本研究一致 [9] 。在眼部症状上，pSS患者与非SS组患者并无明显区别，但近一半pSS患者同时伴有口干。
2017年国际泪膜与眼表协会发表了最新版干眼专家共识(Dry Eye Workshop II, DEWSII) [10] [11] 。干眼的新定义如下：干眼是眼表的一种多因子疾病，特征是泪膜稳态的丧失并伴有眼表症状，其病因包括泪膜不稳定、泪液高渗性、眼表炎症与损伤和神经感觉异常。与以前的定义相比，该共识更强调了泪膜的稳态。而2017年发表的亚洲干眼共识中也强调“泪膜的不稳定是引起干眼最核心的问题”，同时也提出病人有症状，同时BUT ≤ 5S即可诊断干眼 [12] 。按以上共识，本研究所有患者BUT均 ≤ 5S，干眼诊断成立。但pSS组患者与非SS组患者相比，双眼的BUT值均更短。值得注意的是，pSS组患者双眼BUT结果有统计学差异，而非SS组患者双眼BUT无明显统计学差异。也就是说，pSS组患者双眼干眼程度可能存在差异，查阅文献，并未见此类报道。但有研究显示，pSS患者的周围神经病变确实存在不对称的现象 [13] 。那么，是否pSS患者确实也存在双眼干眼程度的不同呢？其存在的原因是什么？需在下一步研究中进一步证实。
在2017年DEWSII中，新的干眼定义没有直接提及泪液量，因为很多研究发现，SIT结果与症状及BUT之间并无一致性 [14] ，在SS患者中，SIT与BUT亦无一致性 [15] [16] 。尽管如此，我们在pSS组患者中，还是进行了SIT检查，结果也证实了，在pSS患者中，BUT与SIT无明显相关性。而且双眼SIT结果也存在明显统计学差异，但BUT稍长的右眼反而SIT结果较小，此现象也进一步揭示了SIT与BUT并无明显相关性。
在2017年DEWS II的干眼新定义中，提到了眼表炎症是干眼的原因。pSS作为一种累及多器官、多系统的慢性炎症性自身免疫病，外分泌腺体(唾液腺、泪腺)中淋巴细胞的浸润是其典型的病理特征。炎症细胞的侵润及炎症因子的分泌会破坏泪腺细胞及分泌导管，并可能对睑板腺造成破坏，从而造成泪液的质和量的异常，引起眼干 [17] 。而继发性SS及结缔组织病患者，也有pSS患者类似的炎症表现。因此，在干眼的病因诊断中，我们需要考虑pSS等慢性炎性自身免疫病。
综上所述，一旦我们接诊到40岁以上的女性干眼患者，双眼BUT < 5s，双眼干眼程度有差异，特别是同时伴有口干的，一定要仔细询问全身病史，必要时请相关科室会诊，以免漏诊pSS等系统性炎症性疾病。
参考文献
NOTES
*通讯作者。