1. 引言
汕头大学医学院全英班护生的临床技能培养采取分阶段培养模式，即分4个阶段，第一阶段实行临床导师负责制，进行为其1周的临床见习期，早期与学生建立良好的师生关系，培养人文素养和医者之心；第二阶段采取早期接触临床，即学生利用暑期进行2周的预见习，预见习主要了解医院的规章制度，临床护理常规操作项目等；第三阶段采取反复接触临床，即学生在暑期进行2周的深度预见习，预见习主要是在熟悉临床护理常规操作的基础上，深入了解临床护理专科操作内容等；第四阶段，进行为期42周的实习，在实习期，成立临床实习导师组，配备一名专职班主任，其中包括在临床实习前2周的实习强化训练，组织制定学生轮转科室计划，安排每周1次由科护士长或拥有丰富临床教学经验的带教老师进行小讲课，实习期内每2个月进行1次实习返校日会议，实习期内每1~2个月组织一次全英教学查房等，旨在全面贯彻学生的临床技能训练，提高学生的临床思维能力和综合素质。尽管我院护理学专业坚持“精品教育”的指导思想，本着“加强基础、突出素质、注重能力、引导创新”的原则，建立以护理专业岗位胜任力为导向的综合素质培养目标，但是在实现这一目标的过程中，笔者通过全程参与2013~2015级全英班护生实习返校日座谈会，总结出全英班护生在实习过程中存在的一系列问题，并针对这些问题，初步拟定相应的对策，希望能够在今后护生的实习中提高警惕，互相学习，促进全英班护生实习过程的顺利展开。
2.护理全英班本科生临床实习过程中存在的问题
2.1. 临床带教能力不足
有研究表明，临床带教过程中存在着教学管理体制欠完善、护理教育培养目标不够明确、教师师资薄弱、临床护理教学模式及方法更新不够、临床教学评价方式欠完善等问题 [1] 。通过观察我院护生的临床实习过程，发现学生进入部分科室后，科室总带教将学生分配给其他具体带教老师，以保证一对一的带教，但是在具体分配到每位护生的带教老师中，部分在护生的学习和指导上能力有所不足，针对临床实习部分的指导较少，带教老师只能凭经验带教，忽视护生发现问题、解决问题、分析问题等评判性思维能力的培养 [2] ；有些带教老师不主动进行带教，而是将护生当成临床劳动力在使用，造成护生的专业认同感降低；有些带教老师会要求学生做一些与实习无关的工作，例如联系出科病人，与企业合作，宣传推广企业负责的临床科室产品，如伤口造口袋的推广；还有部分临床新入职护士或轮转护士不具备带教老师资格，却要求护生承担部分护士工作，而影响护生本身的实习任务；部分带教老师会安排护生做没有学习过的实习工作，一旦完成欠缺，会采取责骂的方式进行教导，给护生心灵上造成一定的损害。
2.2. 科室排班问题
我国医院护理排班主要是由护士长根据护理工作量及护理人员工作能力搭配排班，而护生是跟着带教老师的排班进行实习任务。在排班上，存在部分护生只跟着同一位带教老师上夜班，而没有白班，而且科室对护生的排班上会选择性的调班，导致护生没有正常休息时间。例如我院安排每周四进行带教老师组织的临床小讲课，而部分科室存在每周三安排大夜班，周四上午交班后，下午接着进行临床小讲课的学习，导致护生没有正常休息时间；我院实习手册上注明护生每周休息1.5天，而科室会安排学生上完大夜班后当天休息一天，不仅不满足学生1.5天的休息安排，而且导致学生休息不足，从而影响工作的效率及质量，也会影响护生的身心健康 [3] 。护生在部分科室会安排一些无实质性学习的班，例如安排护生进入产科门诊陪检班，每周的实习内容仅仅是测血压和体重，且没有带教老师指导，或在急诊科一周的分诊班，护生觉得收获较少；在产科实习中安排了6周时间，但并没有轮转产房、产前、产后区，而是让护生只待在一个病区6周时间，学生反映学习的东西不完整，希望能够既轮转产房，也轮转产房外。
2.3. 临床医疗班、护理管理班存在的问题
在实习中，安排1周的临床医疗班和3天的护理管理班，护生反映护理与医疗沟通有所欠缺，安排护生上临床医疗班时，医疗组并不知道会有护生跟着学习，因此基本上与护生全程无交流，此外跟着临床医疗班往往是每天早上8:00~9:00进行医生查房，之后护生就没有任何安排，失去当天的学习目标；安排的3天护理管理班，由于每次放在呼吸内科，科室就如何对护生进行护理管理部分的实习认知不足，不清楚如何带教学生这部分的内容。
2.4. 全英教学查房中存在的问题
近年来，以护理实习生为主导的护理查房教学逐渐应用于护理教学中。我院要求护生进入每个科室都需要进行教学查房，导致有部分科室如感染科只实习1周，手术室和急诊科实习2周，在护生进入科室后，还没有开始学习，便需要准备教学查房的资料、文献查阅、制作PPT等，由于是全英教学查房，护生压力相对较大。也存在部分科室与实习生沟通不佳，临时通知护生进行全英教学查房，导致学生准备不足。在评价全英教学查房效果上，主要以护生英文汇报的效果、教学查房的次数为指标，对于床旁示教和讨论深度部分的评价较少。缺乏对全英教学查房的整体评价体系。
2.5. 临床小讲课中存在的问题
小讲课能够提高护生的学习主动性，激发护生的求知欲，同时可以锻炼护生的语言表达能力和沟通能力，达到理论联系实际的目的 [4] 。我院在小讲课的选题上，针对不同批次的护生进入同一临床科室实习时，往往由带教老师直接提供小讲课题目，重复率非常高，缺乏整体的观念和创新，导致护生个人觉得不够个体化教学，加之我校采取的是全英小讲课的形式，因此在选取带教老师时，对英语能力有一定的要求，这个从某种程度上限制了选题的范围，加大了学生完成小讲课的难度。
2.6. 与卫校学生合作问题
部分科室要求我院全英班护生与卫校学生共同根据教学查房主题完成任务，在教学查房中需要加入文献检索、科学前沿等内容，而卫校学生在科研与英文能力培养上与本科生的要求都不同，导致实际完成工作的还是全英班护生，增加了护生的负担和完成中的时间成本。因此护生提议能否分开进行临床教学查房或实习生小讲课活动。
3. 对策
3.1. 带教老师的管理
临床实习是护生由学生角色向护士角色转换的过渡阶段，是学校教育深化和延续。目前，护生实习培训方式主要以临床带教为主。随着临床护理管理模式的改革及护理教育的发展，对临床护理带教提出了新的要求，带教老师需要围绕护理全英班本科生培养目标，落实护理实习大纲安排，从而满足护生的实习需求，提高临床教学质量。我院拟与附属医院护理部、科教科进一步沟通，组建临床护理带教老师培训小组 [5] ，小组成员包括护理部教学主任1名、科护士长5名以及科教科科长1名。规范护理全英班本科生临床带教老师的遴选工作，从带教老师的资质、综合素质、理论知识、专业技术、带教水平、沟通能力、基本外语沟通能力等方面进行严格考核于认真筛选，规范临床教师教学管理，提高临床带教师资队伍素质，构建临床带教老师管理与培训体系。
3.2. 建立良好的师生关系
针对部分带教老师的态度问题，积极提升带教老师的心理能力，在带教的过程中融入心理护理技能，及时准确地发现护生的心理问题，并能够及时发现和正确处理护生的心理问题。作为带教老师不能够以批评的方式带教学生，应该充分理解护生的立场，采取倾听技巧，建立良好的师生关系。采用自行设计的《护理带教老师满意度调查表》 [5] ，定期对护生发放，从而了解目前带教老师的满意度。定期举行带教老师与护生的座谈会，了解护生对于带教老师带教过程中的看法以及需求，做好护生的心理建设。
3.3. 合理安排科室排班
国外研究表明，护生更倾向于一个更具个性化、个体化更强的实习环境，护理排班对护士身心有一定的影响，会造成巨大的心理压力 [6] [7] [8] 。科学合理的排班，不仅能够提供一个良好的实习环境，也能够减轻护生的心理压力，提高其实习满意度。科室排班上应充分考虑实习大纲的要求，根据实习生实习的教学工作安排，有弹性的进行排班。优化护理排班，提高护士长的管理水平，避免出现排班过程中的种种问题。护理管理者应重视护生的排班问题，除保证护生的合理休息时间外，还应该尽量满足护生的需求，针对每周四小讲课与大夜班时间冲突问题，应予以调整；针对一些排班一周收获不大问题，可调整为1~2天班；针对产科排班问题，应安排产前产后都需要轮转；在安排临床医疗班的时候，应提前与医疗组沟通，保证医疗组熟悉带教护生的任务；在护理管理班上，选择具备护理管理教学与实践经验的管理人员，充分了解《护理管理学》的教学大纲要求，给予学生因地制宜的带教指导，例如护生提出儿科护士长管理与带教能力更符合护理管理带教老师的要求。
3.4. 完善全英教学查房流程
在传统护理查房教学模式中，主要由带教老师或教学秘书作为主导，护理实习生相对被动，往往会导致护理实习教学效果欠佳 [9] 。针对目前教学查房中存在的问题，应结合实际实习计划要求，如实习1~2周的科室可暂时不安排全英教学查房，而4周及以上的实习科室安排一次全英教学查房，这样不仅可以保障全英教学查房的效果，也能够提高护生的实习积极性。此外，应明确全英教学查房的目的、规范形式、构建评价指标，如教学查房的题目应尽量以临床遇到的护理问题为主，辅以来自医院的护理科研课题展开；规范教学形式，我院临床全英教学查房由我院外籍教师牵头组织，形成护理部-科室护士长-科室总带教-科室带教-实习生的完整体系。循证护理是将理论与实践相结合，从而得出理论，再通过实践的方法探索出更优质的护理举措。因此在教学查房中，应积极融入循证护理特色，充分查阅国内外研究现状、进展等角度进行充分的讨论。在评价体系中，应着重完善教学查房评价标准，制定适合全英班护生教学查房的评价标准，从学生收集资料的完整度、英文PPT的汇报深度、讨论和反馈效果、护理诊断和措施制定、最新进展的文献报告、床旁护患沟通技巧、床旁查体动作规范化等方面综合考察护生的教学查房效果，同时也采取三级评价标准，即查房者自我评价、科室护士长或带教老师评价、护理部总带教评价。
3.5. 护生分层培养计划
本科护士生是未来护理管理的骨干，是护理事业向高水平发展的希望。对于不同学历护生应采取个体化的带教模式，如对大专护生带教老师的要求为本科学历为主，侧重经验相对丰富的，对老师指导则希望与临床实践相结合，但侧重技能操作，对理论知识需求较少，而对本科生带教泽要求学历集中在本科及本科以上学历，多选择有一定的工作年限，一对一的教学模式，能够既丰富理论知识，也注重理论知识与临床实践的结合，出科考试更加侧重专科知识讲课，而不仅仅是机械地完成实习任务 [10] 。我院采取全英教学模式，对本科生的培养要求更加注重英文能力，同时也更加注重科研能力的培养，我院对全英班护生的护理科研采取的是理论讲授与课题实施相结合的模式，即邀请美国加州大学旧金山分校两位护理科研专家为学生以理论的形式护理科研，之后护生需在临床实习期内完成开题报告、中期考核、论文答辩等流程，才能够最终完成护理科研课程。因此能够对本科护生采取有针对性的带教安排，在安排小讲课合作问题上，应对本科生、专科生的培养应个体化，分层化。
基金项目
汕头大学医学院2018年教学改革项目(指标号925-38230120)。