摘要:
目的：探讨经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)联合胃冠状静脉栓塞(GCVE)治疗肝硬化门脉高压并发上消化道出血的临床疗效。方法：筛选2015年1月至2018年1月我院收治的肝硬化门脉高压并发上消化道出血患者142例，作为研究对象。根据患者治疗方案将其分为观察组与对照组，其中观察组80例患者接受TIPS治疗及GCVE，对照组62例患者接受常规药物治疗、局部压迫以及内镜下止血治疗，比较两组患者临床疗效及预后结局。结果：观察组患者治疗后消化道出血率明显低于对照组，P < 0.05，具有统计学意义；并且两组患者ALB、PALB水平比较无显著差异，P > 0.05；观察组患者治疗后肝性脑病发生率明显低于对照组，P < 0.05，差异具有统计学意义。结论：TIPS联合GCVE治疗肝硬化门脉高压并发上消化道出血疗效确切，可有效改善患者门脉高压及扩张症状，并且支架狭窄发生率较低，手术安全性较高，具有临床应用及推广价值。
Abstract:
Objective: To investigate the clinical efficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) combined with gastric coronary venous embolization (GCVE) in the treatment of cirrhotic portal hypertension complicated with upper gastrointestinal bleeding. Methods: A total of 142 patients with cirrhotic portal hypertension complicated with upper gastrointestinal bleeding admitted to our hospital from January 2015 to January 2018 were selected as subjects. According to the patient’s treatment plan, they were divided into observation group and control group. Among them, 80 patients in the observation group received TIPS and GCVE, and 62 patients in the control group received conventional drug therapy, local compression and endoscopic hemostasis. Efficacy and prognosis outcomes were compared. Results: The gastrointestinal bleeding rate of the observation group was significantly lower than that of the control group, P < 0.05, which was statistically significant. There was no significant difference in ALB and PALB levels between the two groups (P > 0.05). The incidence of encephalopathy was significantly lower than that of the control group, P < 0.05, and the difference was statistically significant. Conclusion: TIPS combined with GCVE in the treatment of cirrhotic portal hypertension complicated with upper gastrointestinal bleeding is effective, can effectively improve the portal hypertension and dilatation symptoms, and the inci-dence of stent stenosis is low, the safety of surgery is high, and it has clinical application and pro-motion value.
1. 引言
近年来随着人们生活水平不断提高，以及社会老龄化进程的不断加剧，肝硬化发病率逐年递增，严重威胁患者生命安全,影响患者生存质量，并且由于肝硬化门脉高压症可导致上消化道出血等并发症的发生，直接导致患者生活质量低下，对患者身心健康均有着不良影响 [1]。传统的肝硬化门脉高压并发上消化道出血治疗方案为药物止血、局部压迫以及内镜下止血等，但其治疗效果并不理想，并发肝性脑病风险较高 [2]。TIPS能有效的降低门静脉压力，但术后仍有并发出血风险 [3]。我院就对2015年1月到2018年1月的肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血患者，患者及家属许可下，获得医学伦理许可下进行本研究。本组研究通过对比TIPS联合GCVE与常规治疗在肝硬化门脉高压并发上消化道出血中的治疗效果，探讨联合治疗的临床价值，研究结果报道如下：
2. 资料与方法
2.1. 临床资料
筛选2015年1月至2018年1月我院收治的肝硬化门脉高压并发上消化道出血患者142例，作为研究对象，经内镜、影像学、血生化以及临床症状确诊为肝硬化门脉高压并发上消化道出血，明确食管、胃底静脉重度曲张，已排除其他病因导致出血、精神疾病、心脑血管疾病患者。依据患者治疗方案将其分为观察组与对照组，其中观察组40例患者中男：28例，女：12例，年龄39~78岁，平均(56.3 ± 4.7)岁，肝炎后肝硬化34例，酒精性肝硬化5例，隐源性肝硬化1例，Child分级A：6例，B：27例，C：7例，合并肝癌1例；对照组31例患者中，男：25例，女：6例，年龄39~80岁，平均(57.1 ± 5.9)岁，肝炎后肝硬化26例，酒精性肝硬化4例，隐源性肝硬化1例，Child分级A：4例，B：23例，C：4例，合并肝癌1例；两组患者在年龄、性别等一般资料比较无显著差异，具有可比性。
2.2. 研究方法
2.2.1. TIPS手术
两组患者收治入院后均及时行对症治疗，其中对照组患者行常规治疗，包括药物治疗、局部压迫治疗、内镜下止血等，观察组患者行经颈静脉肝内门体分流术，患者均在DSA下完成手术，选择右侧颈内静脉置入RUPS-100穿刺系统并推入肝静脉，经肝实质穿刺进入门静脉，并置入0.038inch亲水膜导丝，推入脾静脉或肠系膜上静脉，同时应用5F 导管检测门静脉主干血压，导入RUPS-100四部件沿导丝推入肝门静脉并将超硬导丝推至肠系膜上静脉，采用6~8 mm球囊导管进行扩充穿刺道，明确穿刺点后置入8~10 mm覆膜支架并进行测压，尽量调整到较术前压力降低12 mmHg，根据门静脉造影，是否增加裸支架置入。
2.2.2. GCVE手术
门静脉穿刺成功后，通过造影显示胃冠状静脉后，超选择至胃冠状静脉，用弹簧圈栓塞胃冠状静脉，造影再次了解门静脉及曲张静脉情况，是否再次栓塞，直至曲张血管消失，并再次测定门静脉压力。
2.3. 观察指标
记录并比较两组患者消化道再出血发生率以及术后并发症发生情况，同时两组的ALB、PALB值比较，对比肝功能变化。
2.4. 统计学处理
采用IBM SPSS 19统计软件进行统计学分析。计量资料采用t检验，应用(
± s)表示，计数资料采用χ2检验，P < 0.05，表示结果具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 两组患者消化道出血再发率以及术后并发症发生情况
比较两组患者消化道出血发生率以及术后并发症情况可知，观察组患者消化道出血在发率、肝性脑病发生率明显低于对照组，P < 0.05，具有统计学意义。结果见表1：
3.2. 两组患者肝功能指标比较
比较观察组与对照组各时相的ALB、PALB水平，其结果显示两组患者的ALB、PALB值比较无显著差异，P > 0.05，不具有统计学意义。结果见表2：
Table 1. Comparisons of recurrence rate and complications of gastrointestinal hemorrhage between two groups
表1. 两组患者消化道出血再发率及并发症发生结果比较
Table 2. Comparison of liver function indexes between two groups
表2. 两组患者肝功能指标比较
4. 讨论
本研究结果显示，观察组患者消化道的再出血、肝性脑病的发生率均明显低于对照组，且观察组患者治疗前后ALB、PALB的值与对照组比较均无显著差异，不具有统计学意义。通过本组实验回顾性分析可知，食管胃底静脉曲张出血是肝硬化门脉高压失代偿期患者最为主要的并发症，同时也是致患者死亡、预后结局差的最主要原因，传统单纯止血、压迫等手段治疗效果并不理想。经颈静脉肝内门体分流覆膜支架植入是临床上治疗门静脉高压的新兴技术 [4] ，通过应用介入治疗手段在患者肝内建立连接门静脉与肝静脉的限制性分流道，能有效缓解患者门静脉压力 [5] ，并可降低消化道出血症状。
术后支架的狭窄、闭塞是TIPS术后常见的并发症，有文献报道其发生率高达25%~80% [6] ，支架内血栓形成是TIPS分流道发生狭窄的主要原因，分流道的闭塞与支架移位、支架未完全覆盖肝实质段分流道等有关 [7] ，出现闭塞后，门静脉压力快速增高，导致难以控制的急性上消化道出血，危急生命。TIPS同时行胃冠状静脉栓塞，手术较为安全，止血效更加显著，能预防术后支架狭窄，闭塞导致再出血。
肝性脑病是TIPS术后的主要并发症 [8] ，而本组研究结果显示患者治疗前后的肝功能无明显变化，并且肝性脑病发生率较低，表明经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门脉高压的安全性与有效性。
综上所述，经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞术治疗肝硬化门脉高压并发上消化道出血确切有效，能改善患者门脉高压的症状，手术安全性较高，具有临床应用及推广的价值。
参考文献
NOTES
*通讯作者。