1. 前言
人格障碍(personality disorders, PDs)是指人格特征明显偏离正常，使患者形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。人格障碍通常始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终身(中华医学会精神科分会，2001)。在CCMD-3中B类人格障碍包括表演型、冲动型、反社会型人格障碍。表演型人格障碍(Histrionic Personality Disorder, HST)又称癔症型人格障碍，以过分的感情用事或夸张言行吸引他人的注意为特点，核心症状是寻求关注。冲动型人格障碍(Impulsive Personality Disorder, IMP)又称攻击型人格障碍(aggressive personality disorder)，对应ICD-10中情绪不稳定型人格障碍，DSM-IV中边缘型人格障碍。冲动型人格障碍临床表现以情感爆发、伴明显行为冲动为特征。反社会型人格障碍(Antisocial Personality Disorder, ATS)是对社会影响最为严重的类型。以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点。
自尊不仅仅存在高低之分，自尊内部存在异质性已成为共识，关于自尊异质性在人格障碍的病理机制中所起作用，国外学者Bentall，Corcoran，Howard，Blackwood和Kinderman (2001)，Thewissen，Bentall，Lecomte，Van Os和Myin-Germeys (2008)，Raes和Gucht (2009)已做了初步探讨，而国内关于自尊结构与人格障碍的关系研究仅限于外显自尊和内隐自尊方面，如宋东峰(2009)尝试探索了边缘型人格障碍大学生外显内隐自尊特点及其与边缘型人格障碍的关系，叶刚，姚方敏，付文青和孔明(2011)讨论了回避型人格障碍大学生外显内隐自尊的特点。金莹，卢宁(2013)在对大学生群体自尊各种形式进行综合考察基础上，探讨了C类人格障碍大学生自尊异质性特点。自尊异质性概念的提出为深入探索人格障碍的产生和发展提供了新视角：第一，脆弱高自尊者通常有着不稳定的自我概念建构和不安全的依恋关系，以此为基础形成人格障碍不适应策略和应对方式；第二，自尊的波动引起负性情绪，而负性情绪是引发和维持人格障碍症状(偏执和自恋)的核心因素；第三，脆弱高自尊的水平会影响到人格障碍的严重性。
B类人格障碍患者概念紊乱、自我意象不稳定，其行为具有显著的冲动性、情绪性和戏剧化特点，为其自身和周围的人带来巨大痛苦，自我系统中具有自我意象不稳定的特点，而自尊作为自我系统的核心成分，探讨其在B类人格障碍的发生和发展所起作用具有重要意义。本研究以B类人格障碍倾向大学生为研究被试，从自尊异质性角度，综合考察不同自尊形式在B类人格障碍倾向大学生群体的特点，探索自尊整体结构在B类人格障碍病理心理机制形成中所起作用，以期丰富和发展B类人格障碍病理心理机制的理论研究以及为B类人格障碍早期预防和临床干预提供具有重要价值的实证依据。
2. 研究对象与实验设计
2.1. 研究对象
方便取样对某大学3284名本科生实施问卷测量，回收有效问卷3033份。人格障碍阳性检出1445人(47.6%)，男1423人，女1591人，年龄17~25岁(20.29 ± 1.09)。其中单一无共型表演型-124例，冲动型-15例，反社会型未有检出，B类组内共型23例。同时，从人格障碍阴性组中根据各型人格障碍得分均为50%低分组的标准最后得到对照组192人。最后同意参与并完成实验被试：表演型38人，冲动型13人，组成实验组(B类人格障碍倾向组) 51人，对照组54人。按内隐联想测验数据剔除标准，最后得到有效数据实验组49人(表演型36人，冲动型13人)，男17人，女31人，纳入B类人格障碍倾向实验组；对照组51人，男35人，女16人，纳入与B类人格障碍倾向实验组对应的对照组。
2.2. 研究工具
1) 人格障碍筛查问卷(PDQC-2)由卢宁，刘协和，李智明，张波和谢聪(2001)以CCMD-2-R为诊断标准编制，共含8个类型人格障碍，103个条目，4级计分。该问卷信效度良好，灵敏度较高。
2) Rosenberg自尊量表(RSES)测量总体自尊水平(汪向东，1999)。10个条目，4级计分(“1-很不符合”到“4-非常符合”)，得分越高，表明自尊水平越高。
3) Marlowe-Crowne社会期望量表(MCSD)结合RSES，测量防御自尊(汪向东，1999)：高自尊水平连同高社会期望得分表示防御高自尊，高自尊水平连同低社会期望得分表示真诚高自尊。33个条目，“是” 或“否”1、0计分，高分表示较强的认可需求。
4) 条件自尊量表(The Self-Esteem Contingent Scale, CSES) Paradise和Kernis编制(Paradise & Kernis, 1999; Kernis, 2003)，测试竞争标准、事件结果、他人评价对自尊的影响。15个条目，5级计分，分数越高代表自尊依赖性越高。
5) 不稳定自尊量表(Instability of Self-Esteem Scale, ISES) Chabrol，Rousseau和Callahan (2006)编制，4个条目。4级计分。
6) 内隐联想测验(Implicit Association Test, IAT)程序
采用内隐联想测验测量内隐自尊(Greenwald & Farnham, 2000)。采用Eprime2.0编制IAT标准程序，所有实验均在惠普CQ42笔记本电脑上完成，操作系统为Windows 7，屏幕分辨率为1366 × 768，被试通过键盘按键(“F”, “J”)对呈现词语迅速进行归类判断，以反应时为指标，见表1。
Table 1. The task program of IAT measure self-esteem
表1. IAT测量自尊的任务程序
2.3. 统计方法
采用SPSS13.0进行差异t检验、多元方差分析、Logistic回归分析。
3. 研究结果
3.1. B类人格障碍倾向组和正常对照组自尊比较
B类人格障碍倾向组的防御性自尊量表得分低于正常对照组的防御性自尊量表得分，且其差异具有统计学意义(p < 0.001)；B类人格障碍倾向组的不稳定自尊量表得分和条件自尊量表得分高于正常对照组的不稳定自尊得分和条件自尊量表得分，且其差异具有统计学意义(p < 0.001)。如表2所示。
Table 2. Compare the differences in self-esteem within Cluster-B personality disorders with normal students
表2. B类人格障碍倾向组和正常组各自尊的差异比较
注：*表示在0.05水平上显著，**表示在0.01水平上显著，***表示在0.001水平上显著。下同。
3.2. 表演型人格障碍倾向组和正常对照组自尊比较
随机抽取正常对照组123个被试(NOK = 123)与表演型人格障碍倾向组被试人数(NHST = 124)相匹配，以比较各自尊量表得分的差异。表演型人格障碍倾向组的不稳定自尊量表和条件自尊量表得分高于正常对照组，且其差异具有统计学意义(p < 0.001)；表演型人格障碍倾向组的防御性自尊量表得分低于正常对照组，且其差异具有统计学意义(p < 0.01)。如表3所示。
Table 3. Compare the differences in self-esteem within HST with normal students
表3. 表演型人格障碍倾向组和对照组各自尊得分差异分析
3.3. 冲动型人格障碍倾向组和正常对照组自尊比较
随机抽取对照组33个被试(NOK = 33)，与冲动型人格障碍倾向组(NIMP = 25)被试人数相匹配。冲动型人格障碍倾向组的外显自尊量表得分低于正常对照组的外显自尊量表得分，且其差异具有统计学意义(p < 0.001)；冲动型人格障碍倾向组的不稳定自尊得分低于正常对照组的不稳定自尊量表得分，且其差异具有统计学意义(p < 0.05)；冲动型人格障碍倾向组的条件自尊量表得分高于正常对照组的条件自尊量表得分，无统计学意义上差异；冲动型人格障碍倾向组的防御性自尊量表得分低于正常对照组的防御性自尊量表得分，且其差异具有统计学意义(p < 0.001)。如表4所示。
Table 4. Compare the differences in self-esteem within IMP with normal students
表4. 冲动型人格障碍倾向组和对照组各自尊得分差异检验
3.4. B类人格障碍倾向组内各型自尊的差异分析
对B类人格障碍倾向组组内表演型、冲动型人格障碍倾向组和正常对照组各自尊量表得分的差异进行分析。随机抽取正常对照组33个被试和表演型人格障碍倾向组32个被试，与冲动型人格障碍倾向组被试人数相匹配，以进行各自尊量表得分的差异分析。方差齐性Box检验发现，F = 0.983，p = 0.479 > 0.05，结果显示方差齐性，进一步进行事后多重比较检验，分析结果显示3组在不稳定自尊(p < 0.05)、条件自尊各自尊量(p < 0.01)、外显自尊和防御性自尊(p < 0.001)量表得分上均具有差异，且其差异具有统计学意义。
表5显示，表演型人格障碍倾向组的外显自尊量表得分高于冲动型人格障碍倾向组的外显自尊量表得分，且其差异具有统计学意义(p < 0.001)；表演型人格障碍倾向组的条件自尊量表得分高于冲动型人格障碍倾向组的条件自尊量表得分，且其差异具有统计学意义(p < 0.01)；表演型人格障碍倾向组和正常对照组相比在不稳定性自尊和防御性自尊量表得分上的差异均不具有统计学意义。
Table 5. Multivariate analysis of variance in self-esteem within HST, IMP with normal students
表5. 表演型人格障碍倾向组、冲动型人格障碍倾向组和对照组各自尊得分多变量方差分析
3.5. 影响B类人格障碍倾向检出率的各自尊变量的Logistic回归分析
以人格障碍的检出为因变量(0 = 阴性，1 = 阳性)，以各自尊变量为自变量，采用强迫法及向前逐步法引入变量，结果发现：
1) B类人格障碍：不稳定自尊、条件自尊和和防御性自尊进入回归方程。继而采用向前逐步法引入变量，不稳定自尊、防御性自尊和条件自尊逐步进入回归方程，不稳定自尊和条件自尊具有正向预测作用，防御性自尊具有负向预测作用。建立回归方程为：
模型解释量Nagelkerke R2 = 0.169，模型适配度检验(Hosmer and Lemeshow test) p = 0.849，表明模型的拟合度较好(p > 0.05)。
2) 表演型：稳定自尊和条件自尊进入回归方程。采用向前逐步法重新引入变量，不稳定自尊和条件自尊进入回归方程，二者均具有正向预测作用，建立回归方程：
模型解释量R2 = 0.178，Hosmer & Lemeshow拟合优度检验p = 0.681，表明模型的估计较好地拟合数据(p > 0.05)。
3) 冲动型：外显自尊、防御性自尊预测效果显著。随后采用向前逐步法引入变量，最终外显自尊和防御性自尊进入回归方程，外显自尊和防御性自尊具有负向预测作用，建立回归方程：
模型解释量R2 = 0.687，拟合优度检验p = 0.728，显示模型的估计较好地拟合数据(p > 0.05)。
4. 讨论
4.1. B类人格障碍倾向组与正常对照组之间的自尊结构差异分析
本研究结果显示，B类人格障碍倾向组的防御性自尊量表得分显著低于正常对照组；B类人格障碍倾向组的不稳定自尊和条件自尊量表得分显著高于正常对照组。综合分析，B类人格障碍倾向大学生呈现高不稳定性、高条件性和低防御性的自尊结构特点，自我概念贫瘠，自我价值感时常随时间和情境而短暂波动，自我价值感需要外在的持续支持和验证，低社会期望等自我特征，可能是B类人格障碍者戏剧性、情绪性和冲动性外化行为特点的内在原因。
4.2. 表演型人格障碍倾向组与正常对照组之间的自尊结构差异分析
本研究结果表明，表演型人格障碍倾向组的外显自尊量表得分与正常对照组的外显自尊量表得分没有显著性差异，表演型人格障碍倾向组的条件自尊和不稳定自尊量表得分显著高于正常对照组；其防御性自尊量表得分显著低于正常对照组的防御性自尊得分。
不稳定自尊个体其自我感觉更容易被日常的消极或积极事件影响，其易于感受到更多的批评和心理控制。在人际交往中，更关注不愉快人际情境中威胁自我的方面，因而个体对日常事件有更强烈的反应，即使在观察者看来这些事件与他们的自我价值感毫无关联，他们仍易受外部事件的影响，因而，其在与外界互动中倾向于刻意寻求赞同和表扬。高条件自尊个体其自我评价和感受更多地受自大的自我意向所主导，而现实中的自我在未达成理想自我所设定的目标时，便努力采取自我防护的方式来保护自己免受失败和羞耻的影响，这可能是导致表演型人格障碍者外在夸张行为的原因之一。而外在夸张行为使得表演型人格障碍者受到外界关注，进而使其体验到膨胀性的自尊带来的快感，此可能进一步强化其外显行为，但这种虚假性的、膨胀的自尊带来的快感只是暂时的，易受伤害的。
4.3. 冲动型人格障碍倾向组与正常对照组的自尊结构差异分析
冲动型人格障碍倾向组外显自尊和防御性自尊量表得分显著低于正常对照组。在不稳定自尊量表得分上，冲动型人格障碍倾向组量表得分显著高于正常对照组量表得分；在条件自尊量表得分上，冲动型人格障碍倾向组高于正常对照组，差异均显著。综上，低外显自尊和低防御性自尊是冲动型人格障碍倾向组的显著特点。本研究结果表明冲动型(边缘型)人格障碍倾向组外显自尊受到明显损坏，此与Kernis (1993)和Zeigle-Hill & Abraham (2006)等研究结果相一致。在面对自我受到威胁的信息时，冲动型人格障碍者倾向于不按照社会期望方式去应对，社会依从性较低，而不稳定性自尊加剧了个体对威胁自我信息的敏感性，致使冲动型人格障碍倾向个体更易于产生爆发性或攻击行为。
根据自我评价动机理论，人们都希望自己有最大程度的肯定的自我观念，因此在任何时候都有可能提高自身的自我评价，而良好的自我评价和外部评价之间的偏差是导致暴力的最主要的原因。在人际交往中，不稳定高自尊增加了个体对外界威胁其自我价值的敏感度，在平衡外界威胁性信息时，个体难以以符合社会规范或规则的方式去应对，而是采取非社会适应性方式，如强烈的攻击性的方式来提升受威胁的自尊。脆弱自尊的特点使个体体验到更多的冲突和挫折，而这些负性经历使之更为不接纳自我，，使其自尊维持在较低的水平。冲动型人格障碍倾向大学生的自尊结构特点提示，在临床实际干预工作中提升其自尊水平是关键，同时教授其合理正确的应对冲突和挫折的方式，进而调适其自我认识，形成稳定的自我形象和自尊水平。
值得注意的是，以往研究中，低自尊者存在欺负、攻击和冲动行为的现象，本研究中冲动型人格障碍倾向大学生低自尊、低防御和高不稳定性的自尊结构特点或许对解释低自尊者存在的攻击性行为表现提供了新的角度。
4.4. B类各型人格障碍倾向组组内各自尊结构差异分析
表演型人格障碍倾向组的各自尊变量得分均高于冲动型人格障碍倾向组的各自尊变量得分，其中外显自尊和条件自尊得分显著高于冲动型人格障碍倾向组，而在不稳定自尊和防御性自尊的得分上无显著差异。本研究结果表明不稳定自尊和低防御性自尊是表演型和冲动型人格障碍倾向大学生的共同特点。二者在外显自尊和条件自尊水平上所存在的显著性差异，可能是二者在外化行为上表现各异的内在原因。二者均拥有高不稳定自尊特点，在面对威胁自我的信息时，受社会评价和期望的影响较大且自尊水平较高的表演型人格障碍者则尽可能追求他人的认可和肯定，以一些防御性方式来维护其自尊，如表现为自我夸大的言行等；而受社会评价和期望的影响较小者且自尊较低的冲动型人格障碍者则表现出社会所不接受的行为，如表现出的攻击行为甚至暴力行为等。另外，可能由于在面对挫折和自我威胁信息时采用的防御方式不同，进而造成的结果会影响外显自尊差异水平。表演型人格障碍个体通过言语防御等方式应对挫折和自我威胁信息，并倾向于博取广泛关注，使其产生虚假的膨胀性自尊，产生良好自我感觉，进而提升外显自尊水平。而冲动型人格障碍者往往选择更直接的、更剧烈的反应方式来应对挫折和自我威胁信息，使之易于陷入人际关系困境，继而影响其自我评价，降低外显自尊水平。
根据Watson的观点：从人际关系(反社会型)到内部冲突(边缘型)可能是一个连续谱，而剩下的人格障碍类型处于这两种极端之间，人际关系和心理社会变量组合的差异有助于区分人格障碍(槐玲玲，2007)。在冲动型、表演型和反社会型人格障碍之间，表演型也许处在连续谱上过渡类型，假若进一步针对表演型人格障碍者的防御性进行对峙时，表演型人格障碍者极有可能抛弃原有的防御方式，而采取与冲动型人格障碍者面对威胁时一样的攻击性等行为。
4.5. 各自尊变量对B类人格障碍倾向检出的预测作用
本研究发现不稳定自尊、条件自尊和防御性自尊对B类人格障碍倾向的检出具有不同的预测作用，不稳定自尊和条件自尊对B类人格障碍的检出具有正向预测作用，防御性自尊具有负向预测作用。个体的自尊越不稳定、对自我的评价越是依靠外在结果的获得或者基于事件的成败，面对威胁自我信息越是不能按照社会规则应对，就越易表现B类人格障碍症状。不稳定自尊者对自我的评价常随着此时此地的体验而出现即刻的波动和变化，具有该类型自尊的个体对日常生活事件有着强烈的反应，且更加关注不愉快的人际情境中威胁自尊的方面，更易受外部事件的影响。Kernis，Lakey和Heppner (2008)的研究表明，不稳定自尊个体更多地表现出自我扩张和自夸的行为，其在人际交往中的反应往往通过自我扩张的行为来维护自尊的波动带来的失败感和耻辱感。
具有高不稳定性、高条件自尊和低防御性的个体，在面临压力、威胁和挫折时，更易以上述非适应性的策略来应对，从而形成B类人格障碍戏剧性、冲动性和不稳定性的特点。
4.6. 各自尊对表演型人格障碍倾向检出的预测作用
研究结果显示，条件自尊和不稳定自尊对表演型人格障碍倾向的检出具有正向预测作用，个体的自我评价越是因外在标准或外在评价的影响且经常性的受评价影响而波动，越易表现表演型人格障碍症状。高条件自尊个体的自我价值感来源于其行为表现是否满足于外界某一标准或要求，并且投入大量精力去不断寻求验证。对外在赞许过度需要的人倾向于采取迎合和讨好的方式与人互动。高条件自尊者刻意寻求他人的关注和赞扬，甚至为了引起注意，通常易于表现出夸张的言行，且对自身的评价存在浮夸和夸大的倾向，这可能是预测表演型人格障碍者的因素之一。另外，膨胀的自尊还易受他人的影响，一旦这种自我感觉良好，自我中心受到威胁和破坏，则展现出强烈的不满、懊恼甚至出现攻击和敌意行为，这种自我评价易受他人反应和评价的影响，具有强烈的不稳定性自尊的个体也易发展形成表演型人格障碍。因此，针对表演型人格障碍倾向大学生的自尊结构特点，提示临床干预可以从其高条件自尊入手，掌握其在何种条件下更易表现出社会期望允许的行为，及时给予强化，同时促使其形成对自我的客观评价，帮助其建立稳定的自尊。
4.7. 各自尊变量对冲动型人格障碍倾向检出的预测作用
研究表明，外显自尊和和防御性自尊对冲动型人格障碍者具有负向预测作用，外显自尊越低且越不受社会期望约束的影响的个体，越易表现冲动型人格障碍症状越容易形成冲动型人格障碍倾向。David J. Schneider和David Turkat (1975)的研究表明自尊与攻击性呈显著的负相关；国内学者谷传华、张文新(2003)调查分析了我国儿童的自尊和欺负/被欺负的情况，得到一致的研究结果：自尊与欺负行为显著负相关。冲动型人格障碍者以情绪不稳定及缺乏冲动控制为特征，伴有暴力或威胁性行为的爆发。攻击性起因于肯定的自我概念遭到别人的指责或威胁(Hamburger, Lilienfeld, & Hogben, 1996)，低自尊或缺乏自尊的个体可能以攻击或暴力的形式作为提升自尊的一种手段。同时，冲动型人格障碍者缺乏冲动控制能力，这可能与其低防御性自尊有关，低防御性自尊个体具有较低的社会依从性，在面对威胁性情境时不能依从社会期望和规范来进行应对，其控制能力不足可能与其本身缺乏清晰的社会规范概念有关。冲动型人格障碍者对自我的总体评价处于低水平，同时社会化程度不足，在与人交往中，对威胁自我概念的信息更加敏感。冲动型人格障碍者的行为受阻或者受到批评，或自我概念受到威胁时，易产生不计后果的爆发性和冲动性行为，而在事后，其往往为此懊悔或自责，进一步降低自我评价水平，从而形成恶性循环。此提示在对冲动型人格障碍者的临床干预中，可以从引导其建立清晰的社会规范入手，帮助其发展应对自我价值感受威胁情景的良好应对策略。
5. 结论
1) 表演型人格障碍倾向大学生的自尊结构与正常大学生相比呈现高不稳定性、高条件性和低防御性自尊特点，而冲动型人格障碍倾向大学生的自尊结构呈现高不稳定性、低防御性和低外显自尊特点。
2) B类人格障碍倾向组组内相比较，不稳定性和低防御性自尊是其共同特点，表演型人格障碍倾向大学生较冲动型人格障碍倾向大学生的外显自尊和条件自尊更高。
3) B类人格障碍倾向大学生外显自尊受损，内隐自尊无明显改变。其外显自尊与内隐自尊的分离程度与正常大学生之间未呈现显著差异。
4) 总体而言，高不稳定性自尊和高条件性自尊是表演型人格障碍的突出自尊结构特点，低外显和低防御性自尊是冲动型人格障碍的自尊结构特点；自尊的高条件性、高不稳定性和低防御性是B类所有人格障碍倾向的危险因素。
6. 研究不足与展望
本研究展开对B类人格障碍倾向大学生自尊异质性的探讨，虽尽量做到全面系统，但在一些方面仍存在不足之处，受样本群体限制，本研究未能将B类人格障碍中反社会型人格障碍型别纳入研究范围，未来研究中有必要对其他群体进行筛查，将反社会型人格障碍纳入研究范围，从而完善B类人格障碍与自尊异质性的系统研究。
基金项目
国家社会科学基金项目(13BSH060)。