1. 引言
复发性自然流产(recurrent spontaneous abortion, RSA)是指与同一性伴侣连续遭受2次或2次以上在妊娠20周前的胎儿(体重<500 g)丢失者,是育龄妇女的常见病 [1]。连续发生2次自然流产后,再次妊娠的流产率可高达50%以上 [2]。RSA的病因复杂,已知的有遗传因素、内分泌因素、解剖因素、感染因素、血栓前状态及免疫因素,此外,仍有相当一部分患者为原因不明RSA (un-explained recurrent spontaneous abortion, URSA)。近来由于社会、环境、生活方式的改变,现代女性各方面压力增加,婚育年龄推迟、人流药流史增多等诸多因素,导致本病的发病率日益增高,治疗棘手,已成为目前研究的难点与热点。本病相当于中医的“滑胎”、“数堕胎”,有“屡孕屡墮、应期而下”的特点。中医药保胎历史悠久,在临床治疗中具有独特的优越性。导师付金荣教授从湿瘀入手,临证采用补肾活血,清热化湿法治疗该病,取得较好的疗效,对于临床具有参考价值。
2. 肾虚为本,湿瘀交阻是基本病机
肾主生殖,为先天之本,正如《素问·上古天真论》所言“女子七岁肾气盛,齿更发长,二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”。又如《素问·奇病论》篇云:“胞络者系于肾”,《难经》谓“命门者……女子以系胞”,故胞脉与肾相系。《诸病源候论》指出“妊娠而恒腰痛者”为“喜堕胎”之候,“盖腰为肾府,女子以系胎也”,提示肾虚和滑胎有关。《医学衷中参西录》亦曰:“男女生育皆赖肾气作强,肾旺自能荫胎。”因此肾为胎孕之本,肾虚则不能滋养、固摄胞胎,以致屡孕屡墮。
导师在临床诊治中发现,许多妇科疾病尤其是疑难杂症,从湿瘀论治往往能取得一定疗效 [3]。复发性流产患者先天肾气虚损,且有多次宫腔操作史,必有湿、热、瘀内停。湿瘀均可由肾气虚导致,正所谓“气为血之帅”、“气行则血行”、“气行则水亦行”。肾气虚则无法推动血液,血行无力则瘀血内停,瘀血日久反过来影响气机,导致水湿代谢失常。肾主水,肾阳虚则水湿不化,着而不行,水湿阻滞下焦冲任,脉道受阻,则血行不畅,瘀血内停。“湿邪为患,下先受之。”肾虚则胞脉空虚,加之清宫术损伤元气,湿热之邪易趁虚而入。手术创伤产生的“离经之血”易形成瘀血阻滞胞络,湿邪黏滞最易与血相搏结,导致湿瘀交阻,湿瘀日久郁而化热,湿热瘀损伤冲任,胎元不固而致胎漏、胎动不安和滑胎。可见,肾虚为本,湿瘀相兼并存,互为因果,交阻冲任胞宫是本病基本病机,治疗除抓住肾虚之本质外,尚同时注重湿瘀同治,根据湿、瘀孰轻孰重,或湿瘀郁而化热,临床用药有所侧重。
3. 补肾活血,清热化湿为治疗原则
活血化湿法治疗滑胎之症早在古书中就有记载,《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治篇》曰:“妇人宿有癥病,经断未及三月而漏下不止……所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。”王清任亦提出少腹逐瘀汤可以治疗血瘀曾有小产者。导师以补肾活血,清热化湿为治疗大法,孕前用桂枝茯苓丸为主方化裁治疗。方中桂枝、芍药通利血脉,丹皮、桃仁活血化瘀,茯苓渗湿利水,治血兼治水,乃湿瘀同治之方。临床中随证常加黄芪、仙茅、仙灵脾、鹿角、生熟地补益肾气;莪术、水蛭、石见穿、皂角刺、地鳖虫以增其活血之功,使瘀去新生;瘀久化热,佐以地丁草、夏枯草或败酱草,酌情选择一二以清解热毒。诸药合用,共奏补肾祛瘀,清热化湿之功。坚持如此治疗3个月以上,使肾气盛,精血足,则能构精成胎,精卵壮实,不致轻易滑胎;使冲任胞宫无瘀血湿浊停留之弊,邪祛方能孕胎,正如张景岳所言“或虚或实……皆为胎气之病,去其所病,便是安胎之法”。
考虑患者多次流产病史,孕后若待出现胎堕征兆时再用药物恐无及也,一旦妊娠需及时保胎,以补肾健脾之药合当归芍药散化裁,预培其损兼治湿瘀。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治篇》曰:“妇人怀娠,腹中绞痛,当归芍药散主之。”此乃保胎中湿瘀同治代表方,临床上常用此方治疗妊娠腹痛或预防滑胎。方中当归、川芎活血祛瘀,白术、茯苓健脾利湿,泽泻渗利湿浊,若症见腹痛导师则重用芍药和营养血缓急止痛,白芍常用量至24克。在此基础上常加党参、桑寄生、杜仲、川续断健脾补肾以助安胎,党参益气健脾,有利于气血的化生;桑寄生、杜仲强筋骨,能养血,使胎气强壮;川断补肝肾,固冲任,且药性平和。如此补肾养精以固胎之本,健脾益气以养胎之源,兼祛湿瘀以除胎之碍,则胎元得安。用药至超过以往妊娠流产时最大月份,且患者无胎动不安之征方停药观察,直至顺利分娩。
现代药理实验证明补肾中药不仅直接对卵巢起作用,还能调节下丘脑–垂体–性腺轴功能,调节内分泌,促进子宫发育,改善盆腔内环境,改善内膜功能,促进子宫体血液循环及供血供氧,促进黄体功能,有助于胚胎的种植与发育 [4]。有研究表明补肾类中药还可提高小鼠应激能力及免疫功能 [5]。许多妊娠结局不良的妇女具有血栓形成倾向,孕妇在血栓前状态时,血流呈持续异常的高凝状态,引起子宫局部组织和胎盘形成微血栓或梗死灶,影响子宫胎盘循环,导致流产 [6]。活血化瘀药物可以改善妊娠期出现的血液高凝状态,增加子宫和胎盘的血液循环,进而促进子宫蜕膜发育,保持子宫内环境稳定 [7]。活血清热化湿药物则可能改变宫腔微环境,从而有利于受精卵着床 [8]。以桑寄生、川续断、白芍、当归为组方的药物能降低TNF-α,纠正TH1/TH2失衡,增强母胎保护性免疫功能 [9]。桑寄生含有黄酮类物质,具有类雌激素样活性;白芍具有明显镇痛解痉作用;川续断能降低妊娠大鼠及小鼠子宫平滑肌的收缩幅度、张力及频率 [10]。
4. 病案举例
陆某,女,31岁,职员。2017年3月21日于初诊,就诊单位:上海中医药大学附属龙华医院。
主诉:反复胎停流产3次
病史:月经15岁初潮,经期4~5天,周期30天,0-0-3-0/3次均因胎停清宫 ,LMP:3月6日。末次流产2016年1月,后未避孕1年余未孕。曾于外院查染色体示:单链DNA6.686,双链DNA13.97,NK15.87%,诊断为:RSA3、DCTD。2016年6月于上海市第一妇婴保健院行HSG示:宫腔局部粘连,双侧输卵管通而欠畅。2017年1月行宫腔镜检查示:宫腔侧壁粘连,已剪除;子宫畸形(浅鞍状子宫)。2017年2月25日男方精液常规报告:a 17.3%,b 17.6%,t 30秒。时届中期,胃纳可,二便调,夜寐可,余无所苦,查患者舌质红,苔略黄腻,脉细。
西医诊断:复发性流产
中医诊断:滑胎肾虚兼有湿热瘀
治则:补肾活血,清热化湿
处方:云茯苓12 g生地12 g熟地12 g 当归9 g
桂枝6 g 赤芍12 g桃仁9 g 莪术9 g
牡丹皮9 g 椿根皮12 g败酱草30 g 黄芪24 g
枳壳9 g *7剂
嘱:每日测基础体温。
二诊(2017.3.28):时逾中期,患者诉便秘,舌质红苔薄,脉细、
处方:1、云茯苓12 g生地12 g熟地12 g 当归9 g
桂枝6 g 赤芍12 g桃仁9 g 莪术9 g
牡丹皮9 g 椿根皮12 g 败酱草30 g 黄芪24 g
枳壳9 g 肉苁蓉12 g 皂角刺15 g *8剂
2、川芎6 g 当归9 g 生熟地各9 g赤白芍各12 g
制香附12 g益母草12 g 泽兰泻各9 g川牛膝9 g
皂角刺15 g椿根皮12 g 路路通9 g *7剂(经期服)
如此治疗后2017.6.30患者查血βHCG 673.6 mIU/ml。
三诊(2016.6.30):LMP 2017.5.30,舌质红苔薄,脉细滑。
处方:云茯苓12 g 白芍12 g 杜仲12 g 川断12 g
生甘草3 g 党参12 g 黄芪12 g 炒黄芩6 g
紫苏梗9 g 女贞子9 g陈皮9 g *7剂
至2017.7.18,停经48天查B超:子宫内见孕囊24 *21 *27 mm,胚芽长7 mm,见心血管搏动;停经55天查B超:子宫内见孕囊35 * 27 *31 mm,胚芽长11 mm,见心血管搏动;停经62天查B超:宫内孕囊63 *21 *64 mm,顶臀径25 mm,见心血管搏动。患者自2019.6.30起每7天至门诊,综前法予中药保胎治疗,直至2017.9.7 (停经99天)于产科建卡。
病案分析:本案患者屡孕屡堕,反复流产3次,考虑为先天肾虚不足,肾虚则封藏失职,胎失所系,胎元不固。子宫内膜异位症、不孕症等疑难杂症从湿瘀论治往往能取得疗效,本案患者3次宫腔操作史,加之数堕胎者势必导致肾气更虚,虚则无有不滞,必有虚热瘀内结。治疗以补肾活血、清热化湿为主,桂枝茯苓丸为主方,湿瘀同治,重用黄芪益气,枳壳理气,生熟地补肾,败酱草、椿根皮清热,莪术增强活血之力。如此治疗3月后受孕成功,孕后考虑患者既往流产病史,及时保胎,在患者未出现流产症状时即以当归芍药散加减预培其损,如此保胎至停经99天于产科建卡后方停药。
5. 结语
导师对于复发性流产、滑胎的调治,在重视补肾的同时,尚注重湿瘀同治,尤其是诊断及治疗均棘手的疑难病例,从湿瘀入手往往收效良好。主张孕前针对病因调治,为之后的妊娠及保胎打下良好基础,孕后及时保胎,未病先防。临床常孕前采用桂枝茯苓丸,孕后采用当归芍药散变通。
基金项目
国家自然科学基金项目(81674009)。
NOTES
*通讯作者。