1. 引言
临床实践是护理教育的关键，它提供护生应用理论、实践护理和建立沟通技能的机会，促进护生获得认知、情感和心理技能，并决定了职业认同的发展 [1] [2]。护生对临床学习环境的评价反映了临床实践的质量 [3]。研究发现，良好的临床学习环境还可能会减少护生的倦怠和流失率 [4] [5]。但我国的护士与发达国家相比仍明显短缺 [6]，为稳定护士队伍，改善护生的临床学习环境有着重要意义。目前国内研究关于临床学习环境与护生职业选择的相关性研究较少，且多缺乏理论支持。因此，本研究基于社会认知生涯理论，探讨护生在临床实践期间的临床学习环境现状、影响因素及对职业选择的影响，为提升临床实践的质量，坚定护生对护理的职业选择提供依据，现报道如下。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
采用便利抽样法，选取2019年毕业且在三甲医院实习的护理实习生409名为研究对象。纳入标准：统招全日制护理本科生并且在岗实习大于三个月；所在医院为三甲医院；知情并同意参与本研究。排除标准：问卷中未写明实习医院；患有身体或心理疾病，可能对本次研究结果产生影响者。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。
2.2. 调查方法
2.2.1. 调查工具
1) 一般资料问卷。收集性别、民族、是否独生子女，家庭所在地、家庭月收入、是否喜欢护理、是否第一志愿报考护理专业、是否考研、选择护理专业的原因、是否有过转专业的打算、毕业后是否从事护理专业、毕业后从事的工作单位、是否对自己的前途充满希望、个性、与同学相处、心理压力的影响等基本资料。
2) 中文版临床学习环境评估量表。该量表由杨濡 [7] 将Saarikoski [8] 编制的英文版进行翻译和修改。量表为5个维度，分别是科室的教学氛围、科室护士长的角色、科室的护理工作、督导关系、科室总带教的角色，各维度分别有10、4、4、9、11个条目，共38个条目。量表评分中，从“完全不同意”到“完全同意”，分别计1~5分，分数越高，护生对临床学习环境评价越好。量表的总Cronbach’s α系数为0.932，内容效度为0.960，重测信度和分半信度分别为0.922和0.883 [7]。
2.2.2. 资料收集方法
通过问卷星编制电子问卷，在发放问卷以前，研究者要说明目的及填写要求，调查对象知情同意后通过电子问卷参与调查。本研究共发放445份问卷，回收有效问卷为409份，有效率91.9%。
2.3. 统计学处理
采用SPSS21.0软件，符合正态分布的计量资料比较用t检验或单因素方差分析，多因素采用多元线性逐步回归分析，检验水准α = 0.05。
3. 结果
1) 本科实习护生一般资料情况。409名护生中，男44人，女365人，详见表1。
Table 1. The general information of nurse students and the univariate analysis of clinical learning environment (n = 409)
表1. 护生一般资料及临床学习环境单因素分析(n = 409)
注：-：空白项。
2) 本科实习护生临床学习环境的得分情况，见表2。
Table 2. The scores of clinical learning environment scale of undergraduate nursing students
表2. 本科实习护生临床学习环境量表得分情况
3) 本科实习护生临床学习环境评价的单因素分析。结果显示，是否喜欢护理、是否有转专业的打算、毕业后是否从事护理、是否对前途充满希望、毕业后从事的工作单位、选择护理的原因、不同个性、与同学相处、心理压力的影响的临床学习环境的得分差异有统计学意义(P < 0.05)，见表1。
4) 本科实习护生临床学习环境评价的多因素分析。将临床学习环境总得分作为因变量，以单因素分析有统计学意义的因素作为自变量进行多元线性逐步回归分析，赋值方式如下，喜欢护理(是=1，否=0)、毕业后从事护理(是=1，否=0)、有转专业的打算(是=1，否=0)、对前途充满希望(是=1，否=0)、毕业后希望的工作单位(学校、护理教育=0，医院、临床护理=1，养老院、社区护理=3，其他护理领域=4)、选择护理专业的原因(工作好找=0，收入高=1，觉得自己适合=2，家长希望=3，其他=4)、个性(开朗=0，沉默=1，内向=2，孤傲=3，其他=4)、同学相处(很好=0，还可以=1，不太好=2，很不好=3)、心理压力的影响(可以转化为动力=0，带来一定负面影响=1，带来严重负面情绪=2，完全没有影响=3)，结果显示，喜欢护理，对前途充满希望，与同学相处是临床学习环境满意度的影响因素，见表3。
Table 3. Multiple linear regression analysis of influencing factors of the clinical learning environment
表3. 临床学习环境影响因素的多元线性回归分析
注：R2 = 0.17，F = 28.92，P < 0.01；-：空白项。
4. 讨论
4.1. 本科实习护生临床学习环境现状
研究结果显示，本科实习护生临床学习环境总分(136.12 ± 32.99)，处于中等偏上水平，比以往研究稍低 [7]。原因可能是由于以往研究调查对象的学历为中专、大专和本科，而本研究的研究对象为本科护生。研究表明，我国高学历护士的职业成功和工作环境远不能令人满意 [9]。学历越高，对自身要求、学习环境的期望越高。
中文版临床学习环境评估量表五个维度的得分中，科室的护理工作维度最高。在以往的研究中，杨濡认为督导关系得分最高 [7]，王冬华则认为带教的角色这一维度最高 [10]，可能是本研究对象所在实习单位多为三甲教学医院，科室的管理及实习管理制度比较规范，护理工作得到护生的认可。其次，信息技术在护理行业中的发展中提供了很多便利，使护理工作的技术性充分体现，从而得到护生的认同。
中文版临床学习环境评估量表五个维度的得分中，得分最低的是科室的教学氛围，其中“在护士开会期间(如交班)，我能轻松自在的参与讨论”这一条目处于最低，其原因可能是护生缺乏归属感，没有参与和被接受的体验。研究表明，教学氛围对实践效果产生正向的显著影响 [11]，当护生在临床实习环境中真正感觉到自己是一个真正的护士并且融入到护理团队中的时候，护生有归属感，学习的积极性大大提高 [12]。这就要求护理管理者要注重带教老师的准入和培养，提高带教水平，创造和谐的科室氛围；带教老师逐渐形成让护生参与讨论的意识，在护理查房、护理交班、病例讨论等工作中鼓励护生表达自己的想法，安排护生进行翻转课堂学习、与科室护士共同商讨病情、制定护理计划等参与度高的项目，不仅可以增加护生的归属感，也会加深护生对临床疾病的认知，提高实习质量。
4.2. 影响临床学习环境评价的因素
本研究显示，职业兴趣、职业期望和同学关系是护生对临床学习环境评价的影响因素，对护理专业的前途越充满希望，对护理专业越喜欢，同学之间相处的越好，临床学习环境的得分越高。
根据社会认知生涯理论，学习经验是自我效能与结果预期的信息来源，自我效能与结果预期共同决定了职业兴趣，职业兴趣与自我效能、结果预期共同促进形成职业目标，进而有了职业选择行为 [13]。本研究显示，职业兴趣越高、职业期望越高，护生的临床学习环境得分越高。因此，职业期望可能作为职业兴趣的决定因素之一与职业兴趣共同影响临床实践，进而形成职业目标，获得职业选择。这提示实习单位在选择实习生的时候要优先选择有专业志愿的学生；带教老师作为护生的直接指导者应通过言传身教给予学生正面的影响，尊重、关爱并多鼓励护生，增强护生的自我效能感；学校应开展职业规划讲座，针对性地考虑到学生的背景因素及可能遇到的阻碍，让护生每个人都有自己的职业规划，从而对护理专业的职业前景充满信心，提高护生的职业期望，进而增加护生的职业兴趣，提高对临床学习环境的评价，促进护生的职业选择。
社会认知生涯理论认为，背景因素影响学习经验形成的过程，进而影响职业选择的行为，同学之间的人际关系是背景因素中的重要方面 [13]。本研究显示，同学关系越好，临床学习环境的得分越高。因此，同学关系影响护生临床实践的过程，最终影响护生的职业选择。在临床实习期间能够与同伴合作可以鼓励批判性思考和独立思考，在合作、解决问题能力和反思方面的得分更高 [14]，而同学之间经常出现矛盾冲突，会使其处于抑郁、应激的状态 [15]。这提示护理教育者不仅要教授护生临床技能，还要关注护生的人际交往方面，如实习分组时允许学生自由选择，组织一些增加团队意识的活动，从而促进积极的合作，形成良好的同学关系。
综上所述，本科护生的临床学习环境应进一步改善，职业兴趣、职业期望和同学关系是临床学习环境评价的影响因素。护理管理者与教育者应及时做出相应的干预措施，提高临床实践质量，从而坚定护生的职业选择，稳定护士队伍。本研究具有一定的局限性，由于地域限制，仅选取山东省的三甲医院实习护生，代表性不足，未来要增大样本量，扩大研究范围。