1. 引言
继发甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism, SHPT)是慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease, CKD)患者常见的严重并发症之一 [1]。SHPT不仅是CKD患者的并发症，而且也是CKD患者心脑血管事件和死亡的独立危险因素，严重影响CKD患者的生存率和生存质量及预后 [2]。SHPT在维持性血液透析尿毒症患者中发病率可高达50%以上，呈现发病率高，控制达标率低的趋势，严重影响着透析病人的生活和生存质量 [3]。目前，SHPT的治疗方法主要包括药物、腺体切除手术和超声引导下热消融微创术。对于药物难治性SHPT，外科切除是指南推荐的主要方式 [4]，但有部分患者因为严重心肺功能不全等原因，不能耐受或不愿进行全身麻醉下外科手术治疗。射频消融技术是治疗难治性SHPT的另一治疗手段，具有微创、痛苦小、可反复施行、疗效确切等优点。现将我院30例尿毒症SHPT患者行甲状旁腺射频消融结果及疗效分析报道如下。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选取2018年9月至2020年01月南充市中心医院收治的30例尿毒症伴难治性SHPT患者为观察对象。纳入标准 [5] [6] 1) 年龄18~75岁，规律性每周三次血液透析；2) 严重SHPT，iPTH持续 > 800 pg/ml；3) 具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径 > 1 cm并且有丰富的血流 [7]。排除标准：1) 原发性甲状旁腺功能亢进；2) 99mTc-MIBI双时相显像发现颈部以外存在异位甲状旁腺者；3) 精神障碍无法配合操作患者；4) 术前候镜检查有异常且影响发声的患者；5) 无法完成随访的患者。所有患者均知情同意，签署消融治疗同意书，研究方案获医院医学伦理委员会批准。
2.2. 术前准备及方法
2.2.1. 术前准备
所有病人术前需完善血常规、生化、iPTH、凝血、心电图、胸部X片、超声心动图、甲状旁腺彩超、99mTc-MIBI双时相显像及候镜检查。术前1天行无肝素血液透析1次。
2.2.2. 仪器设备与方法
1) 射频消融系统：使用绵阳立德公司生产的射频消融系统，射频治疗仪主机型号 RF-120S，射频输出功率最大为200 W，频率为480 KHz，温度监控：5℃~95℃，阻抗监控：10~800 omhs，冷却泵：VP01。所选射频针的型号：立德公司生产一次性单极射频消融电极针，电极针18-07s07F。
2) 彩色超声诊断仪：采用荷兰Philips公司生产的7C彩超诊断仪，配备高频线阵探头，频率12 Hz。
3) 超声造影剂：使用意大利Bracco公司研制的造影剂，注射用六氟化硫微泡(SonoVue)，剂量4.8 mg/5 ml，使用前向瓶内推5 ml生理盐水，充分摇匀后，于RFA术前及术后经静脉迅速推注1.2 ml混悬液，后再快速推注5 ml生理盐水。
4) 射频消融方法：在消融前行超声检查及造影明确甲状旁腺位置、大小，数目，并设计安全消融路径。患者取仰卧位，将软枕置于其颈后以充分暴露手术部位，常规皮肤消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉穿刺处皮肤。将0.9%氯化钠注射液在超声引导下注射至甲状旁腺周围，建立隔离带，与周围组织间距5 mm使腺体与周围组织分离以保护颈动脉及喉返神经，防止消融过程热损伤。在超声引导下将消融针置入甲状旁腺内开始消融，使用立德射频消融仪，频率设定为200~500 kHz，功率设定为30~35 W，消融从旁腺下方开始逐渐往靠近探头方向行移动消融，使气体覆盖腺体，消融后立即行超声造影，腺体无增强意味着消融完全。消融一侧后，嘱患者说话，观察有无声音改变，无声音改变继续对侧消融。如果出现发音嘶哑或呼吸困难则立即停止消融手术。术中记录每枚甲状旁腺消融的时间及功率。
2.2.3. 术后处理
1) 所有患者术后使用心电监护仪监测生命体征，术后给予冰敷手术部位6 h，观察有无抽搐、四肢麻木等低钙表现；有无声音嘶哑，评估有无喉返神经损伤。2) 术后定期检测血清钙、血清磷、血iPTH 情况，根据患者症状及血钙情况调整补钙剂量 [8] [9]。
3. 观察指标和疗效判定
1) 收集所有患者的术后第1 d、3 d、1 w、1 m、3 m、6 m、10 m (最后随访时间平均为10 m)的血清钙、磷、血清甲状旁腺激素(iPTH)等生化指标，根据改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO) [2] 指南建议CKD5期及透析患者iPTH应维持在正常高限的2~9倍(130~600 pg/ml)，血钙2.10~2.37 mmol/L，血磷1.13~1.78 mmol/L (CKD 5期及透析患者)，0.87~1.48 mmol/L (CKD 3~4期)，钙磷乘积 < 55 mg2/dl2 [9] [10]。
2) 术前、术后临床主观症状骨关节痛、皮肤瘙痒等进行观察。
3) 手术的成功率以术后iPTH下降率大于术前的50%，手术复发以术后6个月iPTH上升超过300 pg/ml复发，KDOQI指南把甲状旁腺激素(iPTH) < 100 pg/ml作为低转运性骨病的诊断标准之一 [2] [10] [11]。
4) 手术时间及术后并发症。
手术并发症主要统计术后对喉返神经的损害如声音嘶哑、失音、吞咽困难等，以及伤口感染情况和术后出现严重低钙血症导致的四肢抽搐情况。
5) 对比术前、术后使用补钙、降磷药物及治疗甲状旁腺功能亢进药物的情况。
统计术前使用补钙药物(碳酸钙D3、葡萄糖酸钙注射液)、降磷药物(醋酸钙、碳酸澜、司维拉姆)及治疗甲状旁腺功能亢进药物(骨化三醇、阿尔法骨化醇、骨化三醇注射液、西钠卡塞)等。
统计方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。计量资料以X ± s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用x2检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。
4. 结果
4.1. 基线情况
30例患者均为血液透析病人，其中男性14例，女性16例，年龄32~74岁，平均年龄45.10 ± 12.01 岁；透析龄3~7年，平均透析龄3.9 ± 1.6年；随访时间：5~16月，平均随访时间10.8 ± 3.6月。通过高频超声和99mTc-MIBI双时相显像核对甲状旁腺数目及大小，甲状旁腺大小平均为15.8 ± 2.6 mm；甲状旁腺数目中三个甲状旁腺有4例，五个甲状旁腺有2例，24例患者为四个甲状旁腺。主要临床表现为骨痛和皮肤瘙痒，分别为10例和7例，其中5例既有骨痛又有皮肤瘙痒，其他患者无明显表现，具体见表1。
4.2. 血生化指标比较
所有患者血清iPTH、P 在术后均明显下降，术后与术前相比，P < 0.001，有统计学差异；术后1 d与术后1 w相比，P < 0.05，差异有统计学意义，术后1 w、1 m、3 m、6 m、10 m相比，P > 0.05，无统计学意义，所以术后1 w血iPTH、P趋于稳定，术后随访无明显反弹现象，考虑消融成功。术后血钙有明显下降趋势，经药物治疗后好转，具体见表2。
Table 2. Changes of iPTH, Ca and P after operation
表2. 术后iPTH、Ca、P变化情况
注：★与术前比较p < 0.001；△与术后1天比较p < 0.05；□与术后1周比较p > 0.05。
4.3. 临床症状改善情况
30例患者中有10存在不同程度骨痛，7例存在皮肤瘙痒，5例患者同时存在骨痛和皮肤瘙痒。手术后上述患者骨痛和皮肤瘙痒明显好转。3.4手术成功率及手术后并发症
手术成功率为100%，6个月均无复发。术后并发症常见为声音嘶哑和低钙抽搐，声音嘶哑在6 m内均可逐渐恢复，术后给予补钙后抽搐得到缓解。术后出现低转运骨病6人，在随访过程中未出现明显严重临床表现，具体见表3。
Table 3. Postoperative complications
表3. 术后并发症情况
4.4. 术前、术后用药比较
术后iPTH、P明显下降，处于达标范围内，故所有病人停用降磷及抗甲状旁腺功能亢进药物，因存在低钙血症，需要口服补钙治疗，具体见表4。
Table 4. Drug use before and after operation
表4. 术前、术后使用药物情况
5. 讨论
继发性甲状腺旁腺功能亢进(SHPT)主要发生在慢性肾脏病晚期，由于肾小球滤过率降低，导致钙、磷代谢异常，不断刺激甲状旁腺，引起甲状旁腺增生，导致甲状旁腺激素升高，从而出现骨骼畸形，骨关节痛，皮肤瘙痒，异位钙化，心血管钙化等并发症，早期SHPT可以通过药物得到控制，然而一旦出现甲状旁腺结节样增生，药物治疗效果差，严重影响患者的生存质量。SHPT出现甲状旁腺增生后，多数为同时或先后出现4枚甲状腺旁腺增生 [7]，本研究发现，大多数病人为4枚甲状旁腺增生，但仍存在3枚、5枚甲状旁腺增生情况，故在术前需要通过彩超及99mTc-MIBI双时相显像进行明确增生甲状旁腺数目，避免手术遗漏，影响消融效果。
SHPT发病早期是以药物治疗为主的内科治疗，随着疾病的进展，多数患者药物控制不理想，甲状旁腺结节样增生导致PTH不断升高，继而发展成难治性的 SHPT。目前中华医学会制定的CKD-MBD诊治指南、美国改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南、日本透析学会诊治指南，均推荐甲状旁腺切除术(PTX)作为SHPT药物治疗无效的首选方法 [2] [5]。研究表明PTX可明显提高患者生存质量，但由于术中甲状旁腺定位问题，术后复发，以及二次手术等均给患者带来严重的身心和经济负担。
近年来，随着微创这一概念逐渐深入到外科与内科治疗的各领域，热消融(包括微波、射频、激光消融)技术作为微创的前沿已成功运用到多个领域的治疗，并得到了广泛的一致认可 [12]。目前尚无公认的介入治疗SHPT适应证，因此目前认为，其治疗指征可与手术治疗相同，甚至对于早期SHPT但存在甲状旁腺结节者，也可以考虑介入治疗 [13]，因此我们的试验以外科手术指征作为参考。
本研究发现消融后iPTH值及钙、磷值均明显下降，术后当日iPTH即有明显下降，临床症状明显好转，术后1周内iPTH水平直线下滑，1周后趋于稳定，因此术后效果的评价应在射频消融术后1周。本研究发现，术后症状均明显缓解，其中以骨关节痛、皮肤瘙痒缓解较明显。本研究结果提示，射频消融术后患者钙、磷、甲状旁腺激素等实验室指标明显好转，且具有良好的改善临床症状的效果，因此射频消融术具有明确的治疗效果。
消融后均会出现低钙血症，但未出现较严重低钙血症抽搐患者，并且经过补钙后血钙能够得到恢复。消融后部分患者出现声音嘶哑等喉返神经损伤表现，但可自行修复，且未出现明显对周围脏器热损伤等并发症。KDOQI指南把甲状旁腺激素( iPTH) < 100 pg/ml作为低转运性骨病的诊断标准之一 [2]，本研究发现消融后患者血清iPTH明显下降，部分患者iPTH值波动于100 pg/ml，但平均值在指南要求范围之内，射频消融术后低转运骨病发生率低。由此，充分体现了甲状旁腺射频消融术具有并发症少的优点。术后患者所服用的补钙、降磷、治疗甲状旁腺功能亢进等药物明显减少或停用，极大地减轻了病人的痛苦及经济负担。
因此，射频消融术治疗SHPT在疗效、症状缓解方面有明显作用，且具有并发症少、术后恢复快、微创、痛苦小、操作简便、可反复施行等特点，值得广泛推广。
然而，由于样本量小，随访时间短，射频消融术治疗SPTH的远期效果如心脑血管终点事件、死亡等还需要进一步临床观察。