摘要: 目的：本研究通过对年龄相关性白内障患者术前及术后不同时间点的黄斑部OCT检查，来观察黄斑部不同部位视网膜厚度及黄斑容积等超微结构的变化，为白内障术前风险评估与术后临床治疗提供一定的参考。方法：选取在我院进行白内障手术的患者34例(68眼)，分别检查患者术前、术后1 d、1 w、1 m、3 m的黄斑中心区直径1 mm范围的厚度、黄斑中心区直径1 mm范围的容积、黄斑中心区直径3 mm的平均厚度、黄斑中心区直径3 mm的容积、黄斑中心区直径6 mm的平均厚度、黄斑中心区直径6 mm的容积及黄斑中心区直径的总体积，对上述不同时间点黄斑部超微结构的变化进行评估。结果：和术前比较，术后1 d的黄斑中心区直径1 mm范围的厚度、黄斑中心区直径1 mm范围的容积、黄斑中心区直径3 mm的平均厚度、黄斑中心区直径3 mm的容积、黄斑中心区直径6 mm的平均厚度、黄斑中心区直径6 mm的容积及黄斑中心区直径的总体积均增加p < 0.05；和术后1d比较，术后1 w的上述指标均增加p < 0.05；和术后1 w比较，术后1 m的上述指标均显著增加达到峰值p < 0.0001；和术后1 m比较，术后3 m的上述指标均显著降低p < 0.05。和术前比较，术后3 m的上述指标均无显著变化p > 0.05。结论：本研究通过对白内障手术患者术前及术后不同时间点黄斑部超微结构的分析，发现术后1 d、1 w、1 m时的黄斑中心区直径1 mm范围的厚度、黄斑中心区直径1 mm范围的容积、黄斑中心区直径3 mm的平均厚度、黄斑中心区直径3 mm的容积、黄斑中心区直径6 mm的平均厚度、黄斑中心区直径6 mm的容积及黄斑中心区直径的总体积均显著增加，在术后1 m的上述指标增加均达到峰值，而后逐渐下降在术后3 m时基本恢复到术前水平，故进行白内障超声乳化术时应及时观察术前术后患者的眼底变化，将超声乳化术对患者的副损伤降到最低程度。
Abstract:
Objective: In this study, the changes of retinal thickness and macular volume in different parts of macular area were observed through OCT examination of macular area of age-related cataract patients at different time points before and after surgery, providing certain reference for preoperative risk assessment and postoperative clinical treatment of cataract. Methods: Thirty-four patients (68 eyes) who underwent cataract surgery in our hospital were selected to check 1 mm thickness central subfield (1 mm TCS), 1 mm volume central subfield (1 mm VCS), 3 mm thickness avg cube (3 mm TAC), 3mm volume Cube (3 mm VC), 6mm thickness avg (6 mm TAC), 6 mm volume Cube (6 mm VC) and Overall volume Cube (OVC) of the diameter of the macula central area before operation and 1 d, 1 w, 1 m, 3 m after operation. The ultrastructural changes of macular areas at different time points were evaluated. Result: Compared with preoperative, postoperative 1 d of 1 mm TCS, 1 mm VCS, 3 mm TAC, 3 mm VC, 6 mm TAC, 6 mm VC, OVC all increased by p < 0.05; Compared with postoperative 1 d, the above indicators at postoperative 1 w all increased p < 0.05; compared with postoperative 1 w, the above indicators at postoperative 1 m increased significantly to the peak p < 0.0001; compared with postoperative 1 m, the above indicators at postoperative 3 m all significantly decreased p < 0.05. Compared with preoperative, there was no significant change in the above indexes at postoperative 3 m p > 0.05. Conclusions: This research analyzed the cataract surgery in patients with preoperative and postoperative macular ultrastructure at different time points analysis, found that after 1 d, 1 w, 1 m of 1 mm TCS, 1 mm VCS, 3 mm TAC, 3 mm VC, 6 mm TAC, 6 mm VC, OVC were significantly increased. The increase of the above indicators reached a peak at postoperative 1 m, then gradually decreased, and basically returned to the preoperative level at postoperative 3 m. So the cataract phaco should timely observe postoperative and preoperative patients with fundus changes, minimize the side effects of phacoemulsification on patients.
1. 引言
随着白内障手术技术的进步，手术可明显提高患者的最佳矫正视力(Best Corrected Visual Acuity, BCVA)，同时手术的副损伤越来越小，但并发症仍不能完全避免，因此越来越多的眼科医生开始重视白内障手术对黄斑部超微结构(Macular Ultrastructure, MUS)的影响，以避免手术细小副损伤，使患者获得最佳视觉效果质量 [1] [2]。
本研究通过对年龄相关性白内障患者术前及术后不同时间点的黄斑部OCT检查，来观察黄斑部不同部位视网膜厚度及黄斑容积等超微结构的变化，现报道如下。
2. 临床资料
2.1. 一般资料
选取2019年1月~2019年12月在北京市和平里医院眼科就诊的符合以下纳入及排除标准的白内障患者34例(68眼)。其中，男19例(36眼)，女15(30眼)例；年龄为50岁~80岁，平均为75.28 ± 6.42岁。平均眼轴为23.47 ± 0.83 mm。
2.2. 研究对象纳入标准
1) 裂隙灯检查确诊为白内障的患者；
2) 晶状体混浊，最佳矫正视力 ≤ 4.7的患者；
3) 根据Emery晶状体核硬度分级，所入选患者均为晶状体核为II~III级；
4) 患者视轴屈光介质混浊，但OCT扫描黄斑部可获得较为清晰的图像；
5) 术前3天内应用OCT对患者黄斑部扫描，无黄斑部病变的患者。
2.3. 研究对象排除标准
1) 有角膜病变或眼内炎症的患者；
2) 曾患有眼外伤、眼手术史的患者；
3) 白内障超声乳化手术时间长于20分钟的患者；
4) 术中发生后囊膜破裂的患者；
5) 有糖尿病、高血压、肾脏疾病及血液系统疾病的患者。
3. 检查方法
3.1. 研究对象术前检查
1) 标准视力表行裸眼视力检查，电脑自动验光仪验光行最佳矫正视力检查；
2) 裂隙灯显微镜检查眼前节情况；
3) Zeiss光学生物测量仪IOLmastor5.5测量眼轴长度；
4) 裂隙灯显微镜联合前置镜或间接眼底镜检查眼底情况；
5) OCT测量黄斑部视网膜厚度及容积。
3.2. 研究对象术后检查
术后检查在术后1 d、1 w、1 m、3 m时进行，包括：
1) 标准视力表行裸眼视力检查，电脑自动验光仪验光行最佳矫正视力检查；
2) 裂隙灯显微镜检查眼前节情况。其中包括对角膜有无水肿、有无角膜内皮失代偿、前房有无闪辉、瞳孔有无粘连、人工晶体位置是否正常、后囊膜是否完整、后囊膜有无混浊等进行检查；
3) 裂隙灯显微镜联合前置镜或间接眼底镜检查眼底情况。其中包括对是否发生眼底出血、视网膜脱离、黄斑囊样水肿等严重眼底并发症的检查；
4) 使用OCT对黄斑部超微结构进行测量，包括黄斑中心区直径1 mm范围的厚度(thickness central subfield, 1 mm TCS)、黄斑中心区直径1 mm范围的容积(volume central subfield, 1 mm VCS)、黄斑中心区直径3 mm的平均厚度(thickness avg cube, 3 mm TAC)、黄斑中心区直径3 mm的容积(volume Cube, 3 mm VC)、黄斑中心区直径6 mm的平均厚度(thickness avg cube, 6 mm TAC)、黄斑中心区直径6 mm的容积(volume Cube, 6 mm VC)以及黄斑中心区直径的总体积(Overall volume Cube, OVC)。上述测量均由同一名技师完成。
4. 主要设备仪器
1) 光学相干断层扫描仪：德国海德堡Spectralis OCT + Multicolor OCT。
2) 白内障手术超声乳化仪：Alcon Centurion超声乳化系统。显微系统：Zeiss OPMI Lumera T显微镜。
3) 眼轴测量：Zeiss光学生物测量仪IOLmastor5.5。
4) 裂隙灯显微镜：苏州六六视觉科技股份有限公司生产YZ5Z型裂隙灯显微镜。
5) 眼底镜：苏州六六视觉科技股份有限公司生产YZ6F型检眼镜。
6) 电脑自动验光仪：日本TOPCON公司生产，型号8800。
5. 手术方法
手术由同一名技术熟练的医生完成，所有病例均行常规白内障超声乳化吸除联合人工晶体(Rayner 920H, UK; Alcon IQ, USA)植入术。所有病例手术顺利，无一例手术意外。
同时记录手术时累计释放能量(cumulative dissipated energy, CDE)及超声乳化时间(ultrasound time, UST)。
6. 统计方法
采用SPSS24.0软件进行统计分析，一般资料采用描述性分析。计量资料符合正态分布者以(x ± s)表示，术前术后比较采用采用配对t检验，两组之间治疗前后比较分别采用独立样本t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
7. 结果
7.1. 病例脱落情况
术后1个月所有病例眼前节炎性反应均已消失。OCT扫描眼底均未发现黄斑水肿。术后3 m随访期间，1例因自身原因退出，1例失访。本研究最终纳入32例(64眼)，男性18例，女性14例。
7.2. CDE及UST
超声乳化能量设定60%，CDE平均为为5.26 ± 2.42，UST平均为56.60 ± 18.77 s。
7.3. 术前和术后BCVA比较
和术前比较，术后1 d的BCVA显著提高p < 0.05；和术后1 d比较，术后1 w的BCVA无显著变化p >0.05；和术后1 w比较，术后1 m的BCVA无显著变化p > 0.05；和术后1 m比较，和术后3 m的的BCVA无显著变化p > 0.05 (表1)。
Table 1. BCVA comparison between preoperative and postoperative1 d, 1 w, 1 m and 3 m (x ± s)
表1. 术前和术后1 d、1 w、1 m、3 m BCVA比较(x ± s)
注：ab：术前和术后1 d比较；bc：术后1 d和术后1 w比较；cd：术后1 w和术后1 m比较；de：术后1 m和术后3 m比较。
7.4. 术前和术后黄斑部参数比较
和术前比较，术后1 d的黄斑部1 mm TCS、1 mm VCS、3 mm TAC、3 mm VC、6 mm TAC、6 mm VC及OVC的参数均增加p < 0.05；和术后1 d比较，术后1 w的黄斑部1 mm TCS、1 mm VCS、3 mm TAC、3 mm VC、6 mm TAC、6 mm VC及OVC的参数均增加p < 0.05；和术后1w比较，术后1 m的黄斑部1mmTCS、1 mm VCS、3 mm TAC、3 mm VC、6 mm TAC、6 mm VC及OVC的参数均增加达到峰值p < 0.0001；和术后1 m比较，术后3 m的黄斑部1 mm TCS、1 mm VCS、3 mm TAC、3 mm VC、6 mm TAC、6 mm VC及OVC的参数均显著降低p < 0.05 (表2)。
Table 2. Macular area ultrastructure comparison between preoperative and postoperative1 d, 1 w, 1 m and 3 m (x ± s)
表2. 术前和术后1 d、1 w、1 m、3 m黄斑部超微结构参数比较(x ± s)
注：ab：术前和术后1 d比较；bc：术后1 d和术后1 w比较；cd：术后1 w和术后1 m比较；de：术后1 m和术后3 m比较。
7.5. 术前和术后3m黄斑部参数比较
和术前比较，术后3 m的黄斑部1 mm TCS、1 mm VCS、3 mm TAC、3 mm VC、6 mm TAC、6 mm VC及OVC的参数均无显著变化p > 0.05 (表3)。
Table 3. Macular area ultrastructure comparison between preoperative and postoperative 1 m and 3 m (x ± s)
表3. 术前和术后3 m黄斑部超微结构参数比较(x ± s)
8. 讨论
随着白内障手术技术的提升，其术后并发症显著下降，但MUS的厚度及容积均有轻微增加，虽此变化达不到有临床意义黄斑水肿(clinical significant macular edema, CSME)的诊断标准，这种黄斑厚度增加被称为亚临床黄斑水肿(subclinical macular edema, SCME) [3] [4] [5] [6]。白内障手术后黄斑部视网膜厚度改变可能的机制为手术机械性损伤激惹前列腺素等炎症因子引起的炎症反应及免疫复合物引起的免疫反应，又因血–房水屏障的破坏，炎症因子通过晶体后囊膜进入玻璃体视网膜界面，同时白内障手术后睫状体的泵机制超负荷被抑制，不能清除过多的炎症因子，其中尤以具有扩张血管、增加视网膜微血管通透性的前列腺素为甚，破坏血–房水–视网膜屏障，以及前移玻璃体对黄斑部的牵拉，多因素综合作用均可导致MUS改变，甚至发生SCME或CSME [3] [4] [5] [7] [8] [9]。
眼科医生一直关注超声乳化手术对MUS是否存在影响。Gharbiya等 [10] 研究显示白内障术后1 m时3 mm TAC和6 mm TAC增加达最高值，1 mm TCS在2 m时达峰值；术后2 m时6 mm TAC与术前相比，其厚度仍然明显增加，但1mmTCS已无明显变化。Giansanti等 [11] 研究也显示白内障术后1 mm TCS在2 m时达峰值。而Pašová等 [11] 研究显示MUS的厚度及容积在术后显著增加，峰值出现在术后1 m时，在术后6 m时逐渐消退。本研究显示：同术前比较，白内障术后1 d、1 w、1 m时的黄斑部1 mm TCS、1 mm VCS、3 mm TAC、3 mm VC、6 mm TAC、6 mm VC及OVC的参数均显著增加(p < 0.05)，术后1 m时上述参数达到峰值(p < 0.001)，术后3 m时上述参数基本恢复到术前水平(p > 0.05)。本研究结果与Gharbiya、Giansanti等 [10] [11] 研究结果有一定差异，与Pašová等 [6] 研究结果基本一致。白内障术后SCME对BCVA无影响 [12] [13]。本研究与上述结果一致。说明手术及术后炎症因子及免疫复合物引起的反应对MUS的影响仅仅处于SCME状态而未进展成CSME，所以本研究纳入的病例术后未发现对BCVA影响。
影响MUS的因素有很多，主要有以下几个方面。首先，年龄对MUS的影响存在着一定的争议，多数研究观点认为年龄对白内障术后黄斑部影响不大，而Pareja-Esteban等研究结果显示年龄在74岁以下者术后中心凹区视网膜厚度(Central Foveal Thickness, CFT)增加明显，其原因可能是不同年龄的患者促进炎症发生的能力不同 [9] [13]。本研究纳入的病例年龄平均为75.28 ± 6.42岁，均超过74岁，随着年龄的增加其炎症因子及免疫复合物引起的反应均会降低。其次，高度近视对MUS的影响，有学者认为高度近视及长眼轴是影响术后1 mm TCS的重要因素，但部分研究显示其与白内障术后MUS的改变没有必然联系 [11] [14] [15]。本研究纳入的病例均为远视眼，眼轴平均为23.47 ± 0.83 mm，均在生理性正常范围，统计学显示未出现上述对1 mm TCS的差异性结果。最后，超声乳化能量与时间对MUS的影响，有学者认为超乳能量与时间不会对白内障术后黄斑部视网膜厚度造成影响 [10]，而累积能量复合参数可能对MUS产生影响 [13]。本研究所选取的病例白内障核硬度均为II~III级级核，超声乳化手术采用Alcon Centurion超声乳化系统，设备先进，超乳能量设定60%，CDE平均为5.26 ± 2.42，UST平均为56.60 ± 18.77 s，术者手术技巧娴熟，术中前房深度维持良好，所使用的CDE值及UST值均较小，对术后MUS的影响轻，故术后3 m时MUS即可恢复到术前水平。因此，在白内障超声乳化手术过程中，尽可能缩短UST、降低CDE；手术时动作要轻柔，尽量减少超乳头及能量对角膜内皮的骚扰及损伤，粘弹剂及后囊上的皮质尽量抽吸干净，术后规律使用妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液控制和预防术后炎症及免疫反应；定期复查及早发现白内障术后并发症并及时处理，可减少CSME的发生率。另外，粘弹剂对MUS的影响，目前粘弹剂主要使用Viscoat及Visthesia两种，有研究通过对两者术后不同时间点的CFT的检测，显示粘弹剂对白内障术后MUS有影响，而且后者对MUS的影响更加明显 [16]。本研究仅使用Viscoat粘弹剂，未使用Visthesia粘弹剂，故未做对照研究。
英国一项81984眼排除术后并发症、糖尿病及黄斑水肿危险因素研究发现白内障术后CSME的基线发生率为1.17% [8]。国内尚缺乏大样本多中心的研究。本研究纳入的病例32例64眼，样本量较少，观察期内未发现CSME。后续将继续扩大样本量进行多中心研究，同时延长随访时间，对白内障超声乳化术对MUS的影响进行深入研究。
综上所述，本研究通过对行超声乳化术的白内障患者MUS的研究，发现术后1 d、1 w、1 m时的黄斑部1 mm TCS、1 mm VCS、3 mm TAC、3 mm VC、6 mm TAC、6 mm VC及OVC的参数均显著增加，术后1 m时上述参数达到峰值，随后逐渐下降至术后3 m时上述参数基本恢复到术前水平，故行白内障超声乳化术时应及时观察术前术后患者的眼底变化，娴熟规范的手术技巧及术后的精细化管理均可将超声乳化术对MUS的影响降到最低，避免发生SCME或CSME，同时为术前风险评估与术后临床治疗提供一定的参考。
基金项目
2019年度东城区优秀人才(卫生)培养资助项目(2019WJGW-10-10)；2018年度北京中医药科技发展资金项目(JJ2018-20)；2018年度首都特色应用研究项目(Z181100001718085)。