1. 引言
痛经是指经期或行经前后,出现周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚则剧痛昏厥者。根据有无盆腔器质性疾病将其分为原发性痛经(又称功能性痛经)和继发性痛经。痛经严重干扰育龄期女性身心健康,且发病率呈逐年上升趋势,其中原发性痛经占痛经的90%以上。西医治疗原发性痛经以止痛为主。中医善于辨证论治痛经,在临床实践中取得了较好的疗效。李云君教授是湖北省中医院主任医师,系中医药管理局第3批全国名老中医姜惠中教授学术继承人,其擅长中西医结合治疗妇科疾病,对痛经疾病治疗有独特见解,临床效果显著。笔者有幸跟师学习,获益颇丰,现将李云君教授治疗痛经经验简述并分享。
2. 病因病机
原发性痛经的病因及发病机制并不明确,现代研究认为原发性痛经的发生与子宫因素、前列腺素、缩宫素、雌孕激素、体质因素等有关 [1]。
中医对痛经研究由来已久,最早论述见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》:“带下,经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之”。张仲景认为此病乃瘀血阻滞所致;后世医家在长期的医疗实践中将痛经的病因病机概括为“不通则痛”和“不荣则痛”,总结其病位在胞宫、冲任,变化在气血,表现为痛证 [2]。
2.1. 不通则痛
2.1.1. 气滞血瘀
“女子以肝为先天,有余于气不足于血”,因女性容易情绪激动或多郁,导致肝失疏泻,血行失畅,瘀阻胞宫,因而“不通则痛”。
2.1.2. 寒凝血瘀
经期产后,感受寒邪,或过食生冷,寒客冲任,与血相搏,以致冲任气血失常,经前、经期气血下注冲任,子宫气血更加壅滞,“不通则痛”。
2.1.3. 湿热瘀阻
素体湿热内蕴,或经期、产后摄生不慎感受湿热之邪,与血相搏,流注冲任,蕴结胞宫,气血失畅,每因经血下注,子宫、冲任气血壅滞更甚,“不通则痛”,致使经行腹痛。
2.2. 不荣则痛
2.2.1. 气血虚弱
《妇人大全良方》指出:“妇人以血为基本”。经、孕、产、乳均以血为用,女性常处于气血相对不足的状态,行经后气血愈虚,不能温煦濡养冲任、胞宫,兼之气虚无力流通血气,因而发为痛经。
2.2.2. 肾气亏损
《傅青主女科》言:“妇人有少腹疼于行经之后,人以为气血之虚也,谁知是肾气之涸乎”。肾藏精,主生殖。先天肾气不足,或多产房劳损伤,精血不足,经后血海空虚,冲任、子宫失于濡养,“不荣则痛”发为痛经。
3. 治疗
3.1. 中医辨证施治
李云君教授强调,临床首先应当根据痛经发生的时间、部位、性质以及疼痛的程度辨寒热虚实。一般而言,痛发生于经前或行经之初,多属实;月经将净或经后始作痛者,多属虚。辨痛之部位以察病位在肝在肾在肾、在气在血,如痛在一侧或双侧少腹多属气滞,病在肝;小腹是子宫所居之处,其痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关;若痛及腰脊多属病在肾。察看疼痛的性质、程度是痛经辩证的重要内容,隐痛、坠痛、喜揉喜按属虚;掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按属实。灼痛得热反剧属热,绞痛、冷痛得热减轻属寒。痛甚于胀,持续作痛属血瘀;胀甚于痛,时痛时止属气滞。临证须结合月经期、量、色、质,伴随症状,舌脉及素体体质和病史综合分析。
3.1.1. 内治法
李云君教授强调,不论是由于失养或是受阻所致的“不通”,治疗原则均以“通”为主,故活血活血化瘀当为治疗痛经大法。周丽华等 [3] 以活血化瘀为基本治法治疗31例痛经患者,临床有效率为95.55%,并证实“不通则痛”的发病机理与微循环障碍有密切关系。李云君教授喜用用桃红四物汤为基本方治疗原发性痛经,基本方:当归20 g,白芍15 g,熟地15 g,川芎10 g,桃仁20 g,红花15 g,延胡索15 g,甘草6 g。辨证加减:气滞血瘀型加香附,枳壳,柴胡;寒凝血瘀型加小茴香,干姜,吴茱萸,乌药;湿热瘀阻型原方中熟地易生地、白芍易赤芍,加栀子,黄芩;气血虚弱型加党参,黄芪,桂枝,生姜,鸡血藤;肾气亏损者,根据肝肾虚损偏重以重补肾精、温肾阳或补肾疏肝。
随着生活节奏的加快,中成药携带、服用方便且有效,受到患者的青睐。李云君教授善于运用散结镇痛胶囊、定坤丹、龙鹿胶囊、桂枝茯苓胶囊治疗痛经,这些中成药的主要成分主要有当归、红花、肉桂、莪术、丹参、五灵脂、木香、三七等,多具有活血化瘀、疏肝理气、温经散寒等作用。庞莉 [4] 通过90例随机对照试验发现,散结镇痛胶囊治疗原发性痛经的临床疗效显著优于对照组消炎痛,可更好地改善经期血浆PGF2α水平。定坤丹对原发性痛经有滋补气血、调经舒郁、通阳行水之功。王燕 [5] 用定坤丹治疗原发性痛经300例,总有效率达90.0%。马堃等 [6] 通过对75例寒凝血瘀型痛经患者进行随机对照实验发现,定坤丹治疗寒凝血瘀型痛经临床疗效显著,安全可靠,其可能是通过降低血清GPF2α,ET,PAF水平,减少子宫动脉血流PI、RI,增加子宫血流灌注,纠正局部组织缺血,从而达到缓解疼痛的目的。龙鹿胶囊临床治疗阳虚精亏型痛经,疗效明显。李萍等 [7] 用桂枝茯苓胶囊治疗原发性痛经90例,总有效率88% (79/90)。
3.1.2. 外治法
➢ 针灸
李云君教授擅长运用针灸治疗原发性痛经,穴位选择以中脘、三阴交、关元、气海、地机、足三里、血海、中极、太冲为主,根据兼证配以相应腧穴,对于有寒证的患者配伍灸法,往往可以收到立竿见影的效果。针灸在原发性痛经治疗上,向来具有优势。例如廖柏丹等 [8] 观察120例随机对照实验,对照组采用温针灸关元和三阴交治疗,观察组予艾灸神阙穴配合温针灸关元和三阴交治疗,共4个月经周期,发现对照组具有更好的临床疗效。郝仓仓等 [9] 发现用隔姜灸神阙穴联合针刺三阴交、足三里、合谷、内关穴治疗原发性痛经的疗效(有效率93.33%)显著优于布洛芬缓释胶囊治疗组(有效率83.33%)。李云君教授推荐使用隔姜灸,因为病人接受度高,疗效明显。考虑病人的经济顾虑,李云君教授一般会指导病人使用艾灸仪器,方便其在家自行理疗。
➢ 中药封包治疗
湖北省中医药自制中药敷包消症散,临床用于痛经、盆腔炎等,效果较好,也是李云君教授在痛经治疗中推荐使用的治法,其使用方便,经济实惠,受到广大患者的喜爱。消症散为医院自制药,具有消瘀止痛的功效。使用时将其隔水蒸热,然后敷小腹,初用时用毛巾包裹隔热,防止烫伤皮肤,待温度降至37℃以下时,可去除毛巾。一般在经前一周开始使用,经期若月经量少也可使用,月经量多则停用。
➢ 其他
临床亦有许多许多其他中医特色疗法,例如李素荷等 [10] 采用耳针治疗原发性痛经54例,有效率达100%;张晓燕 [11] 采用中药保留灌肠治疗原发性痛经患者68例,总有效率94.1% (需注意,人体肠道耐受吸收药效的最佳温度为37℃~40℃,因此灌肠时应严格控制灌肠药温度,温度不可过高或过低);杨燕 [12] 用足浴疗法治疗50例痛经患者,治疗有效率达96%。中医治疗方法多样,因而对病人治疗手段丰富,往往能增加疾病的好转率。
李云君教授特别重视患者健康教育及心理疏导,认为只有心情舒畅,才能气血调和,故而事半功倍。曾有许多人都研究过心理治疗的医学作用,有时心理疗法胜于药物治疗。例如。周幼龙等 [13] 曾对266例原发性痛经大学生采用心理治疗与常规治疗组对照,结果显示心理治疗组疗效明显优于常规治疗组。因此,心理疏导和健康教育不可忽视。
3.2. 现代技术
3.2.1. 西药
现代药物治疗原发性痛经主要是非甾体抗炎药物和口服避孕药。非甾体药物布洛芬可通过抑制环氧化酶(COX)而减少PG的生物合成,但这类药对COX-1和COX-2的选择性差,易引起胃肠道和中枢神经系统不良反应。口服避孕药镇痛机制是抑制排卵,改变分泌期,但是该类药物在治疗痛经的过程中服用时间长,且服药后出现类早孕反应、月经量减少甚至停经、体重增加等不良反应。另外,维生素E、维生素B6、去氧孕烯炔雌醇亦可有效控制痛经,联合用药效果更好。选择这些药物时,当根据患者情况,权衡利弊,予以选择。
3.2.2. 手术
对于顽固性痛经患者,可采取腹腔镜下神经切断术,阻断来自盆腔的痛觉信号传导通路,是原发性痛经患者的一种新选择。
4. 治疗特色
4.1. 分期疗法
李云君教授治疗痛经注重非经期的调治,一般在非月经时期予口服中药调理月经,而经期暂停治疗。若辩证患者为血瘀证型,则予消症散外敷,用法见上。月经来临则停服中药或调整中药;治疗痛经以一个月为一个疗程,规范治疗至少三个月经周期,并适时巩固。
4.2. 内外调治
李云君教授注重中医内调外治相结合,合理运用中医适宜技术,同时注重药物治疗与精神调治相结合,正所谓“阴平阳秘,精神乃治”。
4.3. 中西医结合
对于少数顽固性痛经而药物治疗效果不好的患者,可行西药止痛治疗,或者采取腹腔镜下神经切断术,以缓解痛经症状。
5. 病案举隅
刘某,女,28岁,2019年11月21就诊。主诉:经期小腹胀痛3年。初潮15岁,月经尚规则,周期28~35天,经期5天,月经量偏少,色深红,有血块,经期小腹胀痛,时或刺痛,经前乳房胀痛,平时情绪易激动。末次月经2019年11月15日。现患者感胸闷不舒,纳少,食后易腹胀,寐梦多,大便干,日一行,小便可。舌质暗,苔薄,脉弦。中医诊断:痛经病,证型:气滞血瘀证。西医诊断:原发性痛经。治法:理气行滞,化瘀止痛。方药组成:制香附10 g,枳壳10 g,柴胡6 g,熟地黄20 g,当归10 g,川芎6 g,延胡索10 g,赤芍15 g,桃仁6 g,红花6 g,陈皮10 g,五灵脂10 g,砂仁6 g,甘草6 g,7付,日1剂,分两次服用。针灸治疗,选穴:太冲、合谷、三阴交、血海、气海、足三里、内关、子宫,隔日一次,经期停用,连续治疗3个月经周期。因患者寐差,加用耳穴压豆:神门、内分泌、心、大肠、子宫、卵巢。嘱患者保持心情舒畅,清淡饮食,适当运动。2019年11月28日二诊,服药后觉大便通畅,纳增。守上方加益母草15 g,皂角刺10 g,枸杞子15 g,14付,用法同前。2019年12月12日三诊,服药后感觉面部气色好转,睡眠改善,舌质红润。守上方去香附,加山茱萸15 g,3付,服至月经来潮停药,待月经干净后复诊。2019年12月24日四诊,患者诉2019年12月15日月经来潮,经期腹痛减轻,血块减少,睡眠好转。后连续此方加减服用3个月经周期,间断行针刺治疗,后巩固服药2个月,患者痛经明显好转。
6. 结语
原发性痛经是妇科常见病、多发病,严重影响女性的工作和生活,中医治疗具有明显优势。治疗本病当以活血化瘀为主,李云君教授善于针药并用,内外调治,并能结合现代医学手段,治疗原发性痛经,临床效果显著,值得推广。
参考文献
NOTES
*通讯作者。