摘要: 背景：在这项研究中，我们回顾性研究了双侧去骨瓣减压术(Bilateral decompressive craniectomy, BDC)在治疗重度创伤性脑损伤(Traumatic brain injury, TBI)后弥漫性脑肿胀患者的结果。方法：我们收集了2006年9月至2019年5月期间3151名入院接受治疗的重度TBI患者的数据，共确定了33名患者，并评估了他们创伤后6个月的GOS评分。结果：15名患者(45.45%)预后尚可(GOS，4~5)，其中包括9名患者(27.27%)中度功能缺陷，6名患者(18.18%)恢复良好。有14名患者(42.42%)预后不良(GOS，2~3)，包括3名植物状态(9.09%)和11名重度功能缺陷(33.33%)。4名患者死亡(12.12%)，其中2人死于难以控制的颅内压增高，1人死于多器官衰竭，1人死于严重感染。重度TBI患者BDC术后最常见的并发症是硬膜下积液(7例，21.21%)，一般发生在术后10~16天。3名患者(9.09%)出现迟发性颅内血肿。2名(6.06%)患者出现脑积水(一名发生在术后1.5个月，另一名在术后2个月)并接受了V-P分流手术。3例患者发生外伤后癫痫(9.09%)。我们的病例中没有颅内感染和脑脊液漏。结论：使用BDC是一种快速有效的方法，可以降低恶性弥漫性脑肿胀引起的难治性颅内压(Intracranial Pressure, ICP)增高，改善预后。手术时机是影响预后的重要因素，因此应尽早进行手术。
Abstract:
Background: In this study, we retrospectively analyzed the outcome of bilateral decompressive cra-niectomy in the management of patients with malignant diffuse brain swelling after severe trau-matic brain injury from a single neurotrauma center. Methods: We collected data from 33 patients during the time period from September, 2006 to May, 2019. A total of 3151 patients who were ad-mitted into our departments and treated for TBI were identified. Six months after trauma, the GOS scores were evaluated. Results: Favorable outcomes (GOS, 4~5) occurred in 15 patients (45.45%), including 9 patients (27.27%) with moderate deficits and 6 patients (18.18%) with good recovery. However, unfavorable outcomes (GOS, 2~3) were observed in 14 patients (42.42%), including 3 pa-tients (9.09%) with a vegetative state and 11 patients (33.33%) with severe deficits. Four patients died (12.12%), of which 2 died from uncontrolled ICP, 1 died from multiple organ failure, and 1 died severe infection. The most common complications of severe TBI after BDC were subdural effusion (7 patients, 21.21%) which occurred during 10~16 days after surgery and these patients received lumbar cerebrospinal fluid drainage. Three patients (9.09%) developed a delayed intracranial he-matoma. Two (6.06%) patients developed hydrocephalus (one happened 1.5 months post-operation; the other one was diagnosed 2 months post-operation) and received a V-P shunt. Post-traumatic ep-ilepsy occurred in three patients (9.09%). There was no intracranial infection and CSF fistula in our cases. Conclusions: It is a fast and effective method to reduce ICP and improve the prognosis caused by refractory diffuse brain swelling by using BDC. Timing of surgery is a significant factor affecting the prognosis, so it should be performed as early as possible.
1. 背景
创伤性脑损伤(Traumatic brain injury, TBI)是一个十分常见而又重要的公共卫生问题，有着不容忽视的发病率和死亡率 [1]。在中国，80%以上的重度脑外伤与交通事故有关。难治性颅内压增高和恶性弥漫性脑肿胀是指通过积极药物治疗也难以缓解的进行性、弥漫性脑水肿，出现这种并发症的患者往往预后不佳。100多年来，去骨瓣减压术(Decompressive craniectomy, DC)一直被认为是治疗难治性颅内高压和恶性弥漫性脑肿胀的一种外科手术，DC的目的是通过去除部分的颅骨为肿胀的脑组织提供额外的空间。目前主要的手术方式包括单侧去骨瓣减压术(Unilateral decompressive craniectomy, UDC)和双侧去骨瓣减压术(Bilateral decompressive craniectomy, BDC) [2]。然而，关于手术方式是否真的影响预后现在仍存在争议 [3]。本研究的目的是回顾性研究双额叶去骨瓣减压术(BDC)在单个神经外科中心治疗严重脑外伤后恶性弥漫性脑肿胀患者的效果。
2. 材料和方法
2.1. 患者数据
我们回顾性收集了2006年9月至2019年5月期间有脑外伤史的患者的数据，纳入标准为：1) 格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale, GCS)的评分为3~8分；2) 年龄在30至50岁之间；3) CT扫描显示双侧弥漫性脑肿胀(或即将发生难治性颅内压增高)；4) 创伤后2小时内到达医院。
排除标准为：1) 既往有任何致残性神经疾病；2) 有去骨瓣手术史；3) 有脊髓损伤；4) 头部穿透伤；5) 酒精中毒；6) 创伤后12小时内死亡；7) 无ICP监测。这项研究获得了首都医科大学伦理委员会的批准。BDC的适应症包括：1) 瞳孔大小 > 4 mm，伴有瞳孔对光反射迟钝或消失；2) 保守治疗无效；3) 血压和呼吸难以控制。
2.2. 内科和外科治疗
根据AANS重度脑外伤管理指南(美国神经外科医生协会，1996年)，重度脑外伤患者的治疗目标是：1) 控制ICP；2) 维持脑循环，包括使用甘露醇(在随后的8小时内平均接受量为250 mL 20%甘露醇)。手术应用的是一种标准化的手术方法，以Liu等人 [4] 的技术为基础。对于BDC，手术从冠状缝开始，到两侧翼点再到颧弓。然后打开硬脑膜(切口像“X”，看起来像鱼口)，结扎矢状窦并向前切开。硬脑膜开口的大小接近骨窗。双侧颅骨切除术覆盖面积近10 cm × 25 cm。取下骨瓣(图1)。存活患者在BDC后3~6个月进行颅骨修补术(图1)。
Figure 1. 3D Reconstruction after Bilateral decompressive craniectomy (A, B) and Cranioplasty (C, D)
图1. 双额去骨瓣减压术后三维重建(A, B)以及颅骨修补术后三维重建(C, D)
2.3. 预后评估
随访患者在TBI后6个月的预后情况。格拉斯哥预后量表(Glasgow Outcome Scale, GOS)用于评估神经功能：1分 = 死亡；2分 = 植物状态；3分 = 重度功能缺陷；4分 = 中度功能缺陷；5分 = 轻度功能缺陷或无残疾 [5]。GOS评分为4分或5分的患者预后尚可。
2.4. 统计分析
研究中仅使用描述性数据，术前和术后ICP以平均值±标准差(Standard deviation, SD)表示，并使用SPSS 19.0软件(SPSS Inc.，伊利诺伊州芝加哥)进行t检验以验证数据。P < 0.05则具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 入选患者
在2006年9月至2019年5月期间，共有3151名患者因脑外伤入院接受治疗。我们收集了33名符合入选标准的患者的数据。
3.2. 患者特征
患者的临床特征如表1所示。交通事故占TBI的大多数原因(54.5%)。平均年龄为36.2 ± 12.4岁，平均GCS为5.7 ± 1.6。入院后平均ICP值为35.5 ± 5.9 mmHg。进行DC手术后，平均ICP值显著下降，为19.1 ± 4.3 mmHg。
Table 1. Clinical data of 33 patients
表1. 33名患者的临床数据
3.3. 临床预后
评估患者创伤后6个月时的GOS评分(表2)。15名患者(45.45%)预后尚可(GOS，4~5分)，其中包括9名患者(27.27%)中度功能缺陷(GOS，4分)，6名患者(18.18%)恢复良好(GOS，5分)。有14名患者(42.42%)预后不良(GOS，2~3分)，包括3名(9.09%)患者处于植物状态(GOS，2分)，11名(33.33%)患者重度功能缺陷(GOS，3分)。4名(12.12%)患者死亡(GOS，1分)，其中2人死于难以控制的颅内压增高，1人死于多器官衰竭，1人死于严重感染。
Table 2. Prognosis of 33 patients
表2. 33名患者的预后
3.4. BDC相关并发症
患者BDC术后的并发症如表3所示，患者BDC术后最常见的并发症是硬膜下积液(7例，21.21%)，一般发生在术后10~16天。3名患者(9.09%)出现迟发性颅内血肿。2名(6.06%)患者出现脑积水(一名发生在术后1.5个月，另一名在术后2个月)并接受了V-P分流手术。3例患者发生外伤后癫痫(9.09%)。我们的病例中没有颅内感染和脑脊液漏。
4. 讨论
本研究的目的是回顾性分析BDC对严重TBI患者预后的影响。BDC作为治疗难治性弥漫性颅内高压患者的常规外科手术方法 [2]，在不同的报道中BDC对患者预后的影响差别很大，接受BDC的患者预后良好者为7%至70%，死亡率为13.5%至90%。我们的数据显示，BDC可以快速降低ICP，并且结果显示45.45%的患者预后良好(GOS 4~5分)，42.42%的患者处于植物状态或重度功能缺陷(GOS 2~3分)，12.12%的患者死亡。
脑外伤后顽固性脑肿胀是一个临床难题，目前尚无统一的标准定义。不少学者称之为难治性脑水肿，即TBI后未手术切除颅内出血或脑挫伤，但持续性脑肿胀，临床表现为颅内压持续性升高，影像学显示双侧侧脑室明显受压缩小，并且第三和第四脑室和环池侧狭窄或闭塞，这些患者的ICP往往无法通过常规药物治疗来降低。降低ICP的常规治疗包括镇静、改变头部位置、过度换气、脱水、利尿等。当常规降压治疗无效时，常用的治疗手段还有去骨瓣减压术、亚低温疗法和苯巴比妥药物治疗等治疗方法 [6] [7] [8] [9]。
Koncher等人在1901年首次报道了去骨瓣减压术用于降低脑损伤后的ICP。Kjellberg和Parieto在1971年报道了双侧额部去骨瓣减压术的细节。双侧额部去骨瓣减压术有很多好处，比如可以快速降低ICP [10]。BDC提供了额外的空间，允许大脑半球向前和向上扩张，而不是横向移动脑组织并压迫中脑，从而避免了大脑镰下疝的发生。此外，术中更容易探索大脑半球挫伤和脑内血肿 [8] [11]。然而，BDC的手术时机、手术入路、手术结果，尤其是是否保留骨桥等方面仍存在争议。我们回顾了文献，并在表4中进行了总结。我们的研究表明，没有骨桥的BDC可以充分降低ICP，且不会增加并发症的风险。我们建议切除双额骨，骨桥则不予以保留，这可以充分降低ICP。虽然保留在中线的骨桥更容易做颅骨成形术，但通常不能完全减压。根据我们的经验，如果保留骨桥，在脑水肿的高峰期容易出现嵌顿现象。
Table 3. Complications of 33 patients
表3. 33名患者的并发症
Table 4. Literature review of bilateral decompressive craniectomy
表4. 双侧去骨瓣减压术的文献综述
Kjellberg和Prieto [11] 报告了1962年至1973年间，73例患者接受了BDC手术，所有患者均结扎了上矢状窦并切除了大脑镰。尽管当时没有ICP监测设备，但术后ICP得到缓解，18%的患者存活，非穿透性创伤组的存活率更高，高达22%。李欢 [12] 等人在2013年报道了14例接受BDC的患者与11例保守治疗的患者的一项对照研究，结果表明双额大骨瓣减压组的颅内压从入院时的(35.8 ± 6.8) mmHg降低为(17.6 ± 5.7) mm Hg (P < 0.05)，保守治疗组入院时的颅内压为(33.2 ± 5.6) mm Hg，经保守治疗后颅内压降低为(30.2 ± 4.9) mm Hg (P > 0.05)，两组相比差异有统计学意义(P < 0.05)，双额大瓣减压组预后较好有6例(GOS 4~5分)，预后较差有8例(GOS 1~3分)；保守治疗组预后较好有2例(GOS 4~5分)，预后较差有9例(GOS 1~3分)。这提示BDC与保守治疗相比可以改善TBI患者的预后。然而，Cooper [7] 等人在2011年的一项随机对照试验，将155名患有重度TBI合并难治性颅内压增高的患者随机分为2组，一组接受BDC手术治疗，另一组予以药物保守治疗，伤后6个月的GOS评分却表明手术组51名(70%)患者出现预后不良，保守治疗组42名(51%)患者出现预后不良，提示对重度TBI合并难治性颅内压增高的患者早期应用BDC可以降低颅内压和ICU住院时间，但是往往会带来更加不利的远期预后。
我们的研究结果要乐观得多。术后ICP迅速下降，较好的预后率达42.8%。手术时机可能是一个重要原因，入院后平均手术时间为10.1 ± 5.3 h。Josan [13] 报道称，BDC在入院后7小时左右进行手术之前，预后良好。预后与手术时机有关 [14]，因此我们应尽早进行去骨瓣减压术。ICP约为20 mmHg是可接受的上限，ICP不应高于此最大值。如果ICP在一小时内持续20分钟高于20 mmHg，且常规治疗无效，我们应选择进行去骨瓣减压术 [15]。如果ICP超过40 mmHg，即使时间很短，也会造成不可逆的脑损伤。关于手术时间点，没有统一的标准。一项随机对照研究表明，在TBI后24小时内操作DC是更好的选择 [14]。
BDC的常见并发症是硬膜下积液、脑积水、脑膨出、脑脊液泄漏、颅内感染、“皮瓣凹陷综合征”等 [3] [6] [16]。硬膜下积液是最常见的并发症，平均时间为术后12.5天 [17]。在我们的研究中，两名患者分别发生在术后10天和16天。其机制可能与TBI后的蛛网膜撕裂有关，脑脊液因蛛网膜撕裂无法正常回流，也可能与硬脑膜缝合不精准有关。一般来说，保守治疗对硬膜下积液是有用的，如果吸收缓慢，必要时需使用腰大池持续引流甚至外科手术治疗。脑积水是第二常见的并发症，它与血液渗入蛛网膜下腔引起的脑脊液循环障碍有关。尽早进行颅骨修补术可能会减少去骨瓣减压术后脑积水的发生。本研究中一名患者出现脑积水，患者在V-P分流后最终康复。本研究中未出现脑膨出、脑脊液渗漏和颅内感染。脑疝通常与硬脑膜未缝合、切口不精确、颅骨切除尺寸过小等因素有关。脑脊液漏和颅内感染往往是硬脑膜开口未缝合或皮下缝合不紧密所致。也有报道证明术后过于剧烈的活动会导致脑脊液漏的发生 [18]，我们建议使用自体骨膜/筋膜或人工硬膜并严格卧床减少该并发症的发生。“皮瓣凹陷综合征”也是较常见的并发症，通常表现为：减压窗头皮凹陷，可有头痛、眩晕、记忆力下降、认知障碍、癫痫等临床表现，严重者可表现为“反常疝”，早期颅骨修复手术可能对预防该并发症有一定帮助 [3]。
使用BDC是一种快速有效的方法，可以降低弥漫性脑肿胀引起的难治性颅内压增高并改善预后。手术时机是影响预后的重要因素，因此应尽早进行手术。我们研究的局限性是病例数量相对较少，作为参考，有必要进行具有大样本量的前瞻性临床研究。
NOTES
*通讯作者。