复发/难治性弥漫大B细胞淋巴瘤CAR-T细胞治疗进展

Advances in CAR-T Cell Therapy for Relapsed/Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma

摘要: 弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)是最常见的非霍奇金淋巴瘤(NHL)亚型，其具有高度异质性和侵袭性，DLBCL患者在临床特征、形态学、免疫组化、分子遗传学等方面存在显著异质性。尽管许多患者应用R-CHOP (利妥昔单抗 + 环磷酰胺 + 阿霉素 + 长春新碱 + 泼尼松)方案一线治疗后达到完全缓解(CR)，但仍有部分患者之后发展为复发和难治性的DLBCL，而一旦发展为复发难治性的DLBCL，常规的放疗和化疗则收效甚微。近年来，免疫治疗逐渐成为研究热点，嵌合抗原受体T (CAR-T)细胞治疗被认为是复发或难治性肿瘤的有效解决方案，特别是血液系统恶性肿瘤。嵌合抗原受体CAR-T细胞疗法已经彻底改变了恶性血液病的治疗。大约一半的难治性大B细胞淋巴瘤患者通过CD19靶向CAR-T治疗获得持久缓解；然而，只有一小部分情况下可以确定失效机制。本文现就复发/难治性弥漫大B细胞淋巴瘤CAR-T细胞治疗进展进行综述。

Abstract: Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) is the most common subtype of non-Hodgkin’s lymphoma (NHL), which is highly heterogeneous and aggressive. DLBCL patients have significant heterogeneity in clinical features, morphology, immunohistochemistry and molecular genetics. Although many patients achieve complete remission (CR) after first-line treatment with R-CHOP (rituximab + cy-clophosphamide + adriamycin + vincristine + prednisone) regimen, some patients later develop re-lapsed and refractory DLBCL, and conventional radiotherapy and chemotherapy have little effect once they develop relapsed refractory DLBCL. In recent years, immunotherapy has become a hot research topic, and chimeric antigen receptor T (CAR-T) cell therapy is considered an effective solu-tion for relapsed or refractory tumors, especially hematologic malignancies. Chimeric antigen re-ceptor CAR-T cell therapy has revolutionized the treatment of malignant hematologic diseases. Ap-proximately half of patients with refractory large B-cell lymphoma achieve durable remission with CD19-targeted CAR-T therapy; however, mechanisms of failure can be identified in only a small percentage of cases. This article now reviews the progress of CAR-T cell therapy for re-lapsed/refractory diffuse large B-cell lymphoma.

1. 引言

弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)是最常见的非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)，具有较高侵袭性，在非霍奇金淋巴瘤患者中约占到30%~40% [1] [2] 。目前，以利妥昔单抗 + 环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松(R-CHOP)方案为基础的免疫化疗是DLBCL的一线治疗方案，约有50%~70%的患者可以获得完全和持续缓解 [3] 。然而，仍有30%~40%的患者在接受以利妥昔单抗为基础的化疗后出现复发或难治 [4] 。由于DLBCL的巨大异质性，部分患者最终将无法通过R-CHOP方案治愈，并且在如何准确预测治疗结果和提供个性化的挽救疗法方面存在巨大挑战。对DLBCL分子发病机理的深入了解揭示了一些可与小分子相互作用的途径，这些小分子药物有潜力与标准的免疫化学疗法相结合用于DLBCL的一线治疗。同时，已经出现了新的单克隆抗体，它们或针对先前未在DLBCL中靶向的抗原(CD19)，或作为ADC将有效药物递送至淋巴瘤细胞，或由于其双特异性装置而招募针对DLBCL克隆的细胞毒性T细胞。激活自身免疫系统对抗DLBCL的新方法不断被提出和测试，CAR-T疗法的出现也为DLBCL治疗开辟了新途径 [5] 。

CAR-T细胞疗法包括用CAR结构对T细胞进行基因修饰，引导T细胞到达特定目标，然后增强T细胞反应、T细胞增殖和免疫反应。典型的CAR结构包括细胞外抗原识别域、铰链区、跨膜域、细胞内T细胞刺激域和共刺激域。到目前为止，三种CAR-T细胞治疗产品已经被FDA批准，分别是axi-cel、tisa-cel和liso-cel，所有这些都是靶向CD19的自体产物 [6] ，我们将在下面更详细地讨论。这些药物在R/RDLBCL中的疗效为以前基本上无法治愈的疾病的治疗带来了革命性的变化 [7] 。

轴细胞的制造是一个复杂和多步骤的过程。最初，患者通常要进行3~4小时的门诊白细胞抽取，在此过程中收集外周血单个核细胞，并将其冷却到1℃~10℃，然后运送到中央制造设施。然后利用CD3单克隆抗体富集白细胞分离产物活化t细胞。激活的T细胞与含有抗CD19CAR基因的逆转录病毒载体进行转导，产生具有CD19特异性的CAR-T细胞。然后将T细胞进行培养和扩增，直到获得每公斤2 × 10⁶个CAR-T细胞的轴向靶剂量。在冷冻保存并将最终产品运回相应的处理中心之前，制造商将进行一系列质量控制测试。根据关键的多中心ZUMA-129研究，99%以上的样品制造成功，其中1个轴芯样品由于设备故障而丢失。此外，ZUMA-1从样品采集到轴向装运的平均周转时间为17天 [8] 。

2. CAR-T细胞治疗目前上市的药物

1) Axicabtagene ciloleucel (axi-cel or Yescarta)：CD19表面蛋白仍然是CAR-t细胞治疗的一个诱人靶点，因为它是大多数b细胞恶性肿瘤的常见抗原，包括LBCL、CLL和b细胞急性淋巴母细胞白血病(ALL)。axi-cel是一种CD19特异性的CAR-t细胞产品，包含第二代CAR结构(CD3ξ激活域和CD28共刺激域)，通过CD19的scFv结合和共刺激激活，以MHC独立的方式根除肿瘤细胞。通过靶向CD19，axi-cel避免了大多数正常细胞中的细胞毒性作用。axi-cel于2017年10月获得美国食品和药物管理局(FDA)批准用于治疗R/R大B细胞淋巴瘤 [9] 。在关键的ZUMA-1试验的1期和2期的119名患者中，108名接受了axi-cel治疗。在2期可评估的101例患者中，中位随访时间为27.1个月，ORR为83%，CR为59%。包括转化滤泡性淋巴瘤和原发性纵隔B细胞淋巴瘤(PMBCL)在内的亚组的有效率相似。中位缓解时间为11.1个月，中位PFS为5.9个月，未达到中位OS。48%的患者发生3级或更高级别的不良事件，分别有11%和35%的患者发生3级或更高级别的CRS或神经毒性。在伴有myc和bcl2或bcl6易位的双表达和高级别B细胞淋巴瘤患者中，ORR为91%，CR率为70% [10] [11] 。治疗期间最常见的3级或更高的不良事件是中性粒细胞减少症(占78%)、贫血(占43%)和血小板减少症(占38%)。在至少两次系统治疗后复发或难治性大b细胞淋巴瘤的成人患者中使用axi-cel作为一种有效的治疗选择。不良事件包括骨髓抑制、细胞因子释放综合征和神经事件。axi-cel为难治性疾病患者提供了实质性的临床获益 [12] 。

2) Tisagenlecleucel (tisa-cel)：为靶向CD19的包含4-1BB共刺激结构域的第2代CAR-T细胞产品，依据JULIET研究结果 [13] ，2018年5月美国FAD批准tisa-cei用于治疗R/RDLBCL、转化性滤泡性淋巴瘤(TFL)和高级别B细胞淋巴瘤。柳叶刀2021年发布了JULIET研究的II期长期随访结果，115例未进行移植复发的R/R大B细胞淋巴瘤患者，接受单剂tisa-cel，中位随访40.3个月，ORR为53%，CRR为39%，细胞因子释放综合征(CRS)发生率为57%，无治疗相关死亡 [14] 。Tisagenlecleucel发生严重CRS的风险较高，但严重神经毒性的风险较低 [15] 。

3) lisocabtagene maraleucel (liso-cel)：同样是包含4-1BB共刺激结构域的第2代CAR-T细胞产品，liso-cel与tisa-cei不同之处是由纯化的CD8⁺和CD4⁺ T细胞以1:1组成，根据TRANSCEND研究结果 [16] ，2021年2月美国FAD批准liso-cel用于治疗R/RDLBCL。在R/RDLBCL患者中，与挽救化疗比较 [17] ，匹配分析均显示liso-cel组较挽救化疗组具有优势，ORR分别为71%对26%，CRR分别为49%对7%，OS为20.5个月对6个月。liso-cel患者发生≥3级延长性中性粒细胞减少症的概率较低，不再显著降低以下症状：≥3级延长性贫血、≥3级延长性血小板减少症和全级别低丙种球蛋白血症 [18] 。

4) relmacabt.agene autoleucel (relma-cel)：是中国生产的CD19靶向第二代CAR-T细胞产品，具有4-1BB共刺激结构域 [19] 。relma-cel由自体CD4⁺和CD8⁺ T细胞组成，这些t细胞被转导为表达CD19特异性嵌合抗原受体(CAR)和截断表皮生长因子受体(EGFRt) [20] 。一项中国IND进行的首个前瞻性、单臂、多中心的cd19特异性CAR-T研究，以支持nmpa接受的LBCL患者BLA提交。在这项研究中，relma-cel在一个r/rLBCL患者队列中显示了近76% ORR和近52%的CRR [21] 。使用relma-cel观察到的持久缓解率和安全性为中国成年r/rLBCL患者提供了一种新的选择。

3. CAR-T治疗的主要不良反应

CAR-T细胞的治疗导致的3个最重要的并发症包括细胞因子释放综合征(cytokine release syndrome, CRS)、免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)和B细胞再生障碍性发育不良。

细胞因子释放综合征(cytokine release syndrome, CRS)：是CAR-T细胞治疗和其他靶向细胞治疗中常见的一类现象 [22] 。CRS是一种严重程度不同的全身性炎症反应，从轻度发热和体质症状到危及生命的血流动力学不稳定和末端器官损伤 [23] 。CRS的主要症状是发热、低血压和缺氧。其他常见症状包括关节痛、头痛、肌痛和心动过速 [24] 。ZUMA-1报道称，45%的患者在轴线输注后接受托珠单抗治疗CRS。预防性治疗和tocilizumab的早期干预可能有助于减少严重CRS的发生率，而不影响疗效 [25] 。3级和4级CRS通常需要ICU住院，并采取积极的支持性护理措施，可能包括高剂量加压药、皮质类固醇、血液透析和补充氧合或呼吸机支持 [26] 。

免疫效应细胞相关神经毒性综合征(immune effector cell-associated neurotoxicity, syndrome, ICANS)：ICANS是与细胞基因治疗相关的另一种常见的并发症。症状包括精神错乱、谵妄、脑病、头痛、嗜睡和可能的癫痫发作。由于ICANS的非特异性表现，必须考虑神经功能障碍的其他潜在原因。导致ICANS的潜在病理生理机制需要进一步阐明。神经功能障碍可能与中枢神经系统(CNS)炎症细胞因子的激活有关 [27] 。

B细胞再生障碍：B细胞再生障碍是抗CD19CAR-T细胞治疗的一种预期的靶向但非肿瘤并发症，因为CD19出现在健康B细胞上。在ZUMA-1中，52%的研究参与者先前患有抗CD20免疫治疗继发的B细胞再生障碍性贫血和低丙种球蛋白血症 [28] 。

4. 小结与展望

CAR-T细胞疗法是血液系统恶性肿瘤治疗的一大进步。虽然CRS和神经毒性仍然是广泛使用该疗法的障碍，但提高对这些过程的病理生理学的理解将有助于制定免疫抑制和支持治疗的最佳策略。CAR-T细胞的应用可以在特定造血癌症的情况下避免异基因干细胞抢救的需要。CD19在B细胞恶性肿瘤中普遍表达。除了CAR-T细胞，CD19还可以被单克隆抗体、抗体–药物偶联物和双特异性抗体有效靶向，从而为没有其他可用治疗方案的DLBCL患者带来有临床意义的结果。随着改进的细胞制造技术、新的细胞工程方法、精确基因组编辑技术和联合治疗策略的出现，我们相信CAR-T细胞将很快成为一种现成的、具有成本效益的、潜在的治疗人类癌症的方法。CAR-T细胞治疗的成本应该通过技术进步和CAR-T细胞治疗的发展而降低，以被大多数患者和付款人接受。