1. 引言
强直性脊柱炎是一种慢性进行性脊柱炎症疾病,发病年龄通常在13~31岁。我国幅员辽阔,民族众多,AS的总体患病率在0.3%左右 [1] 。患病率根据种族的不同而异,主要侵犯脊柱及骶髂关节 [2] 。主要特征为无诱因腰背部疼痛、脊柱运动受限,大多病人还存在外周关节炎、肌腱附着端炎和葡萄膜炎等关节外表现。AS除了侵犯患者的脊柱及骶髂关节,髋关节也常常受累,大多数患者还有其他关节的炎症表现。因AS主要累及滑膜关节、软骨关节及肌腱端,故纤维和骨性强直在AS患者中很常见,表现为屈曲畸形,且具有明显的骨性强直趋势 [3] 。因AS非特异的临床表现,致使医生误诊为一般腰痛疾病,错过了早期干预的最佳时机,最终导致椎体“竹节样”改变,影响病人的身心健康。
2. 临床表现
早期表现为腰椎前凸减少或消失,晚期可表现为腰前凸反向变为后凸、脊柱各方向活动均受到限制甚至驼背畸形,约90%患者首先出现骶髂关节受累。晚期病变可上行发展至胸椎、颈椎,引起上部脊柱活动明显受限,当病变影响到胸椎、肋软骨间关节、胸锁关节等,常有前胸和侧胸痛、胸廓活动受限、肋椎关节强直、肺纤维化、肺囊性变及胸膜增厚粘连,从而影响肺功能。当累及颈椎时,会引起颈部疼痛、颈肌痉挛、萎缩,严重者颈胸椎后凸畸形,头部活动受限,重者不能抬头平视。不少患者还有关节外表现,常为非对称性。在早期,疼痛和肌肉痉挛常比较明显,可见受累关节肿胀、积液,局部皮肤发热(似类风湿关节炎的体征),晚期可见各种畸形。以下肢大关节较多见,肩关节、上肢大关节次之。肌腱及韧带的骨附着点炎症以项嵴、肋软骨关节、骶髂关节及颈、胸、腰椎棘突等处多见,也可见于胸锁关节、肱骨大结节、外上髁、大转子、外侧髁内收肌结节、胫骨粗隆、腓骨头、跟骨足底筋膜附着点、跟腱、坐骨结节等处 [4] 。部分患者有眼部症状,如急性结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎及葡萄膜炎 [5] 。累及心脏可致主动脉关闭不全、二尖瓣脱垂、传导阻滞、扩张型心肌病和心包炎。累及肾脏可见肾病综合症和肾脏淀粉样变。脊柱病变压迫致相应神经损害及肌肉萎缩。
3. AS的辅助诊断
3.1. 影像学表现
3.1.1. X线(DR)
X线检查是最常用的诊断方法,该操作简便、成本低,临床应用十分广泛。但X线的缺陷是容易发生双侧关节面覆盖或重叠,对软骨下微小囊变、关节脱位难以发现,故不利于疾病的识别。当常规X线诊断明确时,患者往往已错过早期干预的时机。同时,X线平片的诊断也常常受主观因素的影响,敏感性和特异性较低。
3.1.2. CT
高分辨率CT分辨率高、图像不重叠,能更好地表现包括软骨钙化、关节侵蚀、骶髂韧带钙化、软骨下骨改变和关节面下骨吸收所致的骶髂关节骨赘形成、关节间隙改变等骶髂关节滑膜部髂骨侧为主的病变,为AS的早期诊断及分期提供了准确依据,并可随访病情变化。因其能克服X线重叠等缺点,故优于DR检测。
3.1.3. MRI
MRI对于关节面侵蚀和骨质囊变的检出率明显高于X线和CT诊断,差异有统计学意义(P < 0.05) [6] 。MRI能够反映炎性改变,特别是对骨髓水肿及关节软骨的早期破坏,更是敏感,这一点较DR及CT有明显优势。典型表现为小的不规则形缺损、关节软骨边缘毛糙。故MRI诊断准确率更高,有助于临床医师更早地诊断患者病情。
3.2. 实验室检查
3.2.1. HLA-B27
AS与人类白细胞抗原B27密切相关,据统计结果显示,其相对危险度达87.4% [7] ,并且表现为明显的家族聚集性,因而HLA-B27是临床诊断AS的主要依据。常用的检测方法有分子生物学技术即PCR-SsP技术(DNA分型技术)、流式细胞术及经典的血清学分型技术(微量淋巴细胞毒试验技术)。HLA-B27与AS的相关性是迄今为止已知的HLA相关性疾病中最典型、最强的。
3.2.2. C反应蛋白(CRP)
CRP是常用反映机体免疫系统功能变化及炎症组织损伤程度的指标,存在于急性期的反应蛋白,是炎症组织损伤的标志物。CRP的生理应激作用较为明显,可结合补体C1q,参与经典途径过程来激活补体,清除免疫复合物 [8] 。其变化与炎症程度呈正比并早于临床症状出现,故当其升高时表明有活动性炎症存在。在治疗中持续升高,说明治疗无效,因此CRP可作为监测治疗效果的有效指标。
3.2.3. 血沉(ESR)
当机体发生炎症时,血清中炎症因子增多明显,导致ESR加快。ESR对很多疾病敏感,故对强直性脊柱炎的诊断特异性不高,但ESR加快可在一定程度上间接反映炎症或组织损伤的存在,且二者呈现明显的正相关,是检测疾病活动性的参考指标。
4. AS的诊断标准
4.1. 1984年修订的纽约标准
临床标准:① 腰痛、僵硬3个月以上,活动改善,休息不减轻;② 腰椎额状面和矢状面活动受限;③ 胸廓扩展范围低于相应年龄、性别的健康者。④ 双侧骶髂关节炎II~IV级,或单侧骶髂关节炎III、IV级。如患者具备④并分别附加①~③条中的任何1条可确诊为AS [9] 。
4.2. 欧洲脊柱关节病(SpA)初步诊断标准
达到以上诊断标准已为病情的中晚期,故临床上大部分轻症患者并不能完全符合上述诊断标准,这类患者的诊断可以参考欧洲脊柱关节病(SpA)初步诊断标准。对符合以下标准的患者,应密切随访,定期复查,以免误诊漏诊。
4.3. 中轴型SPA的分类标准
起病年龄 < 45岁和腰背痛 ≥ 3个月的患者,加上符合下述中1种标准,即可诊断中轴型SPA:① 影像学提示骶髂关节炎,并有≥1个SpA特征;② 影像学未提示骶髂关节炎时,HLA-B27阳性并有≥2个spA特征。其中影像学提示骶髂关节炎指的是:① MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症,高度提示与SpA相关的骶髂关节炎;② 明确的骶髂关节炎影像学(X线)改变(根据1984年修订的纽约标准)。
SpA特征包括:① 炎性背痛;② 关节炎;③ 起止点炎(跟腱);④ 眼葡萄膜炎;⑤ 指(趾)炎;⑥ 银屑病;⑦ 克罗恩病/溃疡性结肠炎;⑧ 对非甾体抗炎药(NSAIDs)反应良好;⑨ SpA家族史(指一代或二代亲属患有AS);⑩ HLA-B27阳性、CRP升高。
5. 鉴别诊断
5.1. 椎间盘突出
多为急性发病,在椎间盘退行性病变的基础上因外力等导致,是引起腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱,无关节外表现,活动后加重,休息能缓解。脊柱常有侧曲,触诊在脊柱骨突有1~2个触痛扳机点,实验室检查无明显异常。其腰部X线椎间隙狭窄或前窄后宽或前后等宽,可通过CT、MRI或椎管造影检查与AS相区别。
5.2. 弥漫性特发性骨肥厚(DISH)综合征
发病多在60岁以上老年人,通常表现为肩背疼痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱活动受限。X线检查是本病的诊断依据,该病引起椎体后缘硬化及椎体前、后韧带骨化,常累及颈椎和低位胸椎,相邻的骨赘可连接至少四个椎体,腰椎病变广泛而显著。而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀,ESR及HLA-B27阴性。
5.3. 腰骶关节劳损
以腰骶部最为严重的持续性、弥漫性疼痛,但关节活动度不受限。影像学无特殊改变,休息后缓解。
5.4. 退行性骨关节炎
髋部疼痛为主要临床症状,多见于老年人。不发生脊柱强直及肌肉萎缩,一般关节间隙正常,髋臼囊变少见,只有在病变晚期才受累。
5.5. 关节结核
单侧受累,可通过X线检查鉴别。关节结核可出现脊柱关节边缘模糊、椎间隙变窄、滑膜增生和髋周肌肉萎缩,且关节结核有时会有结核脓疡阴影存在。而AS髋关节病变多囊变,破坏较轻。
5.6. 类风湿关节炎
女性多见,呈双侧对称性,通常先发病于手足小关节,骶髂关节一般不受累。类风湿关节炎晚期关节屈曲变形,纤维性或骨性强直。而AS多造成髋膝关节强直,并未造成关节变形。
5.7. 股骨头坏死
主要表现为髋部、臀部或腹股沟区疼痛,髋关节内旋活动受限。晚期股骨头碎裂、变形,较少累及髓臼和关节间隙。
6. AS的治疗
AS尚无根治方法,治疗目标主要为缓解症状和体征,最大程度地恢复患者身体功能,如防止关节损伤、提高脊柱活动度、防止脊柱疾病的并发症,从而提高患者生活质量。患者如能及时诊断及合理治疗,可以达到控制症状并改善预后。
6.1. 一般治疗
6.1.1. 营养支持
保持营养均衡,规范合理的膳食对疾病治疗有一定作用。食用富含蛋白质及维生素饮食,骨质疏松的应加服钙剂和鱼肝油。
6.1.2. 适当锻炼
及时、渐进地进行椎旁肌肉活动,尽可能保持关节处于正常功能状态,避免脊柱畸形。同时可增加肺活量,维持胸廓正常的扩展度。锻炼的重要性不亚于药物治疗 [10] 。
6.1.3. 适当休息
避免风寒湿邪的侵袭,避免长期从事弯腰工作。
6.1.4. 习惯改变
保持良好的睡卧、坐位、站立姿势,应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形体位。不良姿势及生活习惯往往是造成疾病进展的重要因素。定期测量身高是早期发现脊柱弯曲的好措施。
6.1.5. 心理支持
对患者及家属进行疾病知识普及,消除恐惧心理,积极配合治疗。
6.2. 药物治疗
6.2.1. 非甾体抗炎药(NSAID)
NSAID为治疗AS的首选药物,主要用于抗炎、缓解疼痛,从而改善脊柱或外周关节的症状。常用药物包括布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康等。主要不良反应包括恶心呕吐、溃疡和出血等胃肠道不良反应和肾脏损害。
6.2.2. 糖皮质激素
糖皮质激素主要针对急性虹膜睫状体炎等关节外症状,但在AS的长期治疗中价值小 [11] 。长期应用激素,会有严重的不良反应,甚至引起股骨头坏死。常用药物有地塞米松、泼尼松等。
6.2.3. 缓解病情药物
当患者对NSAID耐受性差,不能理想地控制病情,或当患者出现了外周关节炎时,才考虑应用该类药物 [12] 。主要包括柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、帕米磷酸盐、抗TNF-α单克隆抗体、沙利度胺、阿米替林等。不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
6.3. 外科治疗
经保守治疗无效者可配合手术治疗,以挽救和改善关节功能。当患者关节功能丧失或生活质量受到影响时,可行人工关节置换术,其在外科手术中有诸多适应证,包括脊柱后凸、以及一些神经系统的并发症如椎管狭窄、脊髓病和罕见的马尾综合征 [13] ,年龄将不作为考虑因素。膝关节炎的早期,可行滑膜切除术,中期可行关节清理术,晚期可根据病变情况行关节松解术、截骨术、关节融合术和人工关节置换等。髋关节强直或严重非功能位畸形时,一般应采用人工全髋置换术治疗,如非功能位畸形严重者,又不适合人工关节置换者,可采用截骨矫形,改善功能。严重驼背畸形而影响平视者,可行脊柱截骨矫正以改善心肺功能和生活质量。手术类型包括全髋置换术和脊柱截骨矫形术等,人工全髋关节置换术是最佳选择,置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制,部分患者的功能恢复正常或接近正常。
7. 小结
强直性脊柱炎主要累及骶髂关节,逐渐上行蔓延到脊柱关节,造成骨性强直和纤维化,造成弯腰活动障碍,该病起病隐匿,病程长,从出现炎症症状至明确诊断大约需4~10年时间。该病早期较难发现,尤其是对于临床经验少的医生,而晚期患者治疗为时已晚,无根治良方。故如何提高AS的早期诊断,减少致残率已成为国内外的研究热点。在早期病变中,CT、X线和MRI均具有一定的应用价值,其中MRI可对AS进行分级和更容易发现软组织病变。联合HLA-B27、CRP、血沉这3项实验室指标进行检测,更有助于提高AS的检出率,减少漏诊率 [14] 。故通过相关实验室检查,同时结合患者临床体征、病史及X线等其他辅助检查,对疾病的临床诊断、明确病因具有重要的临床意义。临床医生可根据患者的实际情况选择适用的检查方法进行诊断。阻止病情的恶化有赖于持续、正规、系统化的药物治疗。
NOTES
*通讯作者。