1. 引言
随着社会的发展,抑郁症等精神疾病患者的比重呈现快速增长。抑郁症是一种病情复杂、异质性大、患病率高、致残率高的精神疾病 [1] ,故抑郁症的防治尤为重要。现代治疗通常采用抗抑郁药物,但抗抑郁药物起效缓慢、疗效欠佳、副作用大,治疗效果不尽人意,长期以来抗抑郁新药的研发进展相对较缓慢 [2] [3] 。
相较而言,中医治疗郁证安全有效,具有疗效持久,增加西医抗抑郁药物疗效等优点 [4] 。抑郁症属于中医“郁证”的范畴 [5] 。抑郁症病位多在肝脾心,临床上郁证辨证多属肝气郁结。其中,脾胃运化功能正常是气机得以调畅的前提条件,但随着社会生活方式的改变,饮食无节致脾胃功能紊乱,致水湿不化。湿性重浊黏腻,易使气机升降失常,通降不利,留滞于脏腑经络阻遏气机,形成有形之邪,使经络气血不畅。且湿性弥漫,无处不到,湿邪所到之处,该处气机即可被阻,上中下三焦均可受阻,吴鞠通称之为“氤氲”之气。当机体湿邪泛滥,气机不通,情志不得舒畅,引发郁证。本文则以脾为湿土,湿易致郁为切入口,探讨健脾袪湿法对情绪的调节作用,以期为临床从湿论治抑郁提供新的思路。
2. 郁证的临床表现及病机
2.1. 郁证的临床表现
抑郁症主要表现为心情抑郁、胸部满闷、胁肋胀痛,情绪不宁、易怒易哭、食欲差、恶心呕吐、腹胀腹泻、反酸嗳气等包含情志症状、躯体症状的一类动、静态交替,心与身、神与形紧密关联的病证 [6] [7] 。表现有脏躁、梅核气、失眠、癫狂、肢体不适等多部位、多症状、病情长的特征,郁证其起病缓慢隐袭、病程长、反复发作、缠绵难愈、致病广泛、难速愈的特点与湿性重浊黏腻、迁延不愈、痰湿无处不到的特征相一致。
郁证的发病机理主要在于气机失调,《丹溪心法》提到“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉”,表现为心情抑郁、胸部满闷等气机郁滞表现。脾胃运化功能正常是气机得以调畅的前提条件,随着病情进展,则继发性引起湿邪阻滞,耿而引起全身症状表现。《医学正传·郁》提出“气郁而湿滞”,《类证治裁》曰“七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳”。
2.2. 脾虚湿盛是郁证的关键病机之一
脾虚湿盛证是郁证易发的体质基础。现已有研究表面,饮食与地域环境对抑郁症的发生有一定的联系 [8] [9] 。随着生活方式改变,饮食无度,脾胃损伤,脾胃无法升清降浊,水饮不化,聚成湿浊,而且地域外界湿气分布不同,导致人体体质也会潜在的受影响 [10] [11] 。
故湿浊壅盛的患者患郁证的几率是高于常人的。归结其原由,考虑以下两个原因。第一,湿邪重则易损阳气,易袭阳位,湿重困脾,阳气不能升清而表现处阳气困阻的表现。若湿邪阻遏阳气,阴阳失衡,湿气弥漫,阳虚温煦不足,神失所养,阳气虚则心情寡欢,致阴盛阳微。正如《温热论》指出“湿胜阳微”。阳气主升发主动,是人类正常生命活动的动力,可以推动气血运行周流、保持精神充沛。阴阳平和则五志调,心情通畅,《素问·生气通天论》曰:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”,以及“阴平阳秘,精神乃治”。《素问·生气通天论篇》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋”。《灵枢·行针》言“多阳者多喜,多阴者多怒。”依据同气相求理论,体内阳气不足,阴气相对过剩,阴主沉降主静,故湿邪为患则致机体处于阴郁、沉闷的环境内,情志也会受到牵连,表现为抑郁症的表现,核心症状表现为显著持久的心境低落、快感缺失、精神萎靡、认知功能障碍、自我评估能力低下等阳气不足的负性情绪表现 [12] 。第二,湿性粘滞,蕴蒸不化,易阻碍气机,在一定的诱因下,或情志刺激,或受寒,都容易进一步加重气机不畅,症状进一步加重。常表现出起病缓慢隐袭、病程长、反复发作或缠绵难愈、难速愈的明显特征,湿犹停聚,湿邪久积,致情绪郁结的郁证状态。故叶天士提出“湿走气自和”之论 [13] 。
脾虚湿盛与郁证进展的关系密切。《古今医统大全·郁证门》云“郁为七情不舒,遂成郁结”,中医认为郁证病位主要在肝,气机郁滞、肝失疏泄是抑郁症发病的主要病机 [14] 。但肝脾两脏无论是从生理上抑或是病理上都密切相关,常相互影响。正如《医学衷中参西录》云:“欲治肝者,原当升脾降胃,培养中宫,俾中宫气化敦厚,以听肝木之自理。”生理功能上,肝脾相互为用,肝主疏泄、调畅气机,体阴而用阳,主升,排泄胆汁来促进脾胃运化,并协调脾胃升降,与脾运化有密切的相互作用。在病理上,木郁易生痰饮,痰湿内生常因木气太过,克伐脾土,致水渎失职,生湿聚痰。肝失疏泄则气机紊乱,津血输布失常,津液不在其位而成邪,故水湿内生,再继发影响肝气疏泄,日久则形成郁证。故考虑郁证,仅仅想到肝气不疏是不够的,也要“见肝之病,知肝传脾”。同时正如《儒门事亲》曰“愤郁而不得伸,则肝气乘脾,脾气不化,故为留饮”,肝病也需要考虑到脾病以及湿邪。若燥湿健脾及时,则气机枢纽运行正常,气顺则郁志得舒,神清则应激有常,全身脏腑功能和相应神志活动的协调平衡,则情志正常,神机清灵,应对外在事物方能有条不紊。若脾虚湿盛日趋严重,中气虚败,脾土不运,中焦气机不通,土郁思动,水火失交,湿气自生。另外,水谷精微化源不足,营血无源,脏腑失养,五脏之神亦不得灌溉,则导致机体不能合理应对外界刺激,不能及时调节自身情绪,产生情志异常改变。正如《素问·六微旨大论篇》所言:“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危。”
3. 从湿论治抑郁的内涵
从发展源流来看,郁证分为狭义郁证与广义郁证。狭义郁证大多属于单纯郁证以及因郁致病的显性郁证,仅包含情志不舒所致的病证,治疗主要以疏肝养心、安神定志为主。广义郁证还包含除狭义郁证外的病郁同存、因病致郁、隐性郁证等,认为一切气机不畅、外邪、情绪抑郁所致的病证都属于郁证 [15] [16] 。当情志不遂而导致脾胃气机失调、湿邪阻滞则属于广义郁证的范畴,治疗上除了疏肝理气、养心安神之外,还包括了从湿论治,从脾论治之法。故从湿治属于广义郁证。
郁证总体上属于一种长期性的慢性疾病,病情复杂且易复发。首先,需要辨虚实缓急。据中医治疗原则“急则治其标,缓则指其本”,初病以气郁为病变基础,久病由实转虚,导致五脏气机不和,阴阳失衡,气血失调,或泻或补、或补泻相结合,必先消除体内实邪,使气机的畅通;再温补元阳从而使得阴平阳密 [17] 。其次,辨外感内生。湿有表里之分,从病因而分,六淫中之湿邪而致病者,称为外湿;因脏腑功能失调,水湿停聚而致病者,称内湿;以及还有湿邪内生,外湿相合,困扰于脾。最后,湿邪为患的郁证患者总体治法上应祛湿与调气并重,健脾益气。
若出现身体困重,四肢发凉,面色晦暗,心情低落抑郁,生活区域或工作处于寒湿环境等审证要点,则考虑寒湿困脾。治宜健脾除湿,温中散寒,方用藿香正气散加减,还可于背俞穴闪罐,走罐以行气祛湿消郁。
若患者平素喜食肥甘厚腻,并出现口苦口干,大便粘腻不爽或燥结,头面油腻,易紧张,焦虑,易怒为审证要点,则考虑湿热蕴结,治宜清热除湿,方用二陈汤合茵陈五苓散加减加减,还可于背俞穴采用刮痧疗法给予湿热邪气以出路;腹部肥胖者,多见于久坐或其他因素导致湿邪蕴于局部,津液不行,治疗上则可针罐腹部;若湿热困阻在下焦,还可见下肢沉重,小便短赤、频数,淋漓不畅,治宜四妙散加减。
若患者平素以胆怯易惊,烦躁不安,善太息,口苦恶心,失眠多梦为审证要点,则考虑胆郁痰扰夹湿证,治宜清胆泻火,解郁和胃,方用黄连温胆汤加减,病情日久可换为盐黄柏。
如若患者平素有心烦、急躁易怒,舌红少苔、午后潮热盗汗,口干,大便干等表现,而且正处更年期阶段的女性,则多考虑阴虚夹湿,治宜滋阴清热,疏肝祛湿,方用百合地黄汤合四妙散加减;可配合艾灸涌泉,复溜穴以滋补肾阴,引火下行。
4. 病案举例
患者段某某,女,19岁。2022年10月6日因“焦虑抑郁伴入睡困难数月”为主诉就诊。患者自述无明显诱因出现失眠,肩颈及上肢异样感,情绪低落,在外院精神心理专科诊断为“躯体化障碍”,治疗期间于外院住院治疗。患者为寻求进一步治疗,遂至我院门诊就诊。刻下症见:体型偏胖,情绪焦虑;入睡困难,有睡意,但对睡觉有恐惧感;梦多能回忆;全身怕冷,下肢沉重乏力,自感手臂伴空心感,肩颈疼痛;胸闷心慌;情绪易低落;食欲差,口干明显,无胃胀胃痛;大便不成形,小便偏黄。舌苔白腻,脉沉弦。既往史无特殊。
中医诊断:1. 不寐(肝郁脾虚);2. 郁证。
治法:健脾化痰、疏肝理气。
处方用药如下:竹叶柴胡10 g,生晒参5 g,黄芩片10 g,生姜10 g,大枣10 g,龙骨20 g,牡蛎15 g,干姜10 g,白附15 g,炙甘草20 g,酸枣仁20 g,知母10 g,川芎10 g,茯苓15 g,防己10 g,黄芪10 g,川牛膝15 g,麸炒苍术10 g,薏苡仁15 g,炒莱菔子15 g。处方6剂免煎颗粒,每日1剂。于饭后半小时用热水冲服,温服。1日3次。
2022年10月12日二诊。患者自诉所有症状均有减轻,已无怕冷表现,无新增症状,疗效满意。遂把一诊方干姜减少为5 g,白附减少为10 g,余药同前。随访2月,患者偶有手臂空心感,继续服药巩固。
按:本病案患者初诊时,情绪低落、焦虑,符合郁证的情志症状表现;手臂伴空心感,肩颈疼痛,情绪焦虑导致失眠符合郁证的躯体症状的表现,可辨为中医的“郁证”。患者体型肥胖,症见纳差、下肢沉重乏力、舌苔白腻,考虑为肝气不调,克伐脾土,致水渎失职,生湿聚痰,湿气趋下,痰湿变幻多端,下肢沉重,肢体异常感觉,下焦湿邪郁结日久化热。病情日久,湿气弥漫,易损阳气,阳虚温煦不足,致大便不成形,怕冷明显。
四诊合参,患者主要病机为肝郁脾虚湿盛,脾虚则运化失司,治疗以通为主,以补为辅。化裁以小柴胡汤、四逆汤、酸枣仁汤、四妙散加减。予酸枣仁汤清热除烦,养血柔肝;小柴胡汤疏利肝胆之气、解郁除烦,借少阳之枢从太阴中开太阳,宣神明;两方共奏调枢机、调营卫。四逆汤温经散寒,养血通脉,合防己、黄芪益气祛湿,通痹止痛;通过四妙散渗利下焦湿邪;龙骨牡蛎以镇静安神。二诊无怕冷表现,故把温经散寒的四逆汤减量。
5. 结论
有学者认为情志失调可患五脏疾,非独脾,但总不离脾 [18] 。郁证具有起病缓慢隐袭、病程长、反复发作、缠绵难愈、难速愈的明显特征,临床治疗抑郁症等情志疾病常规从疏肝行气论治,但除了肝能调节气机,脾胃也能济心肾之机,调金木之轴,升降全身气机;脾为湿土之脏,喜燥恶湿,同气相求,易受湿邪侵犯。故脾虚湿盛是郁证进展的关键病机。一方面湿性体质是郁证易发的体质基础,另一方面也是引发郁证病证的继发病因,导致病情难愈,反复发作。故不可忽视从脾湿论治郁证,在疏肝行气的基础上酌情予以“祛除湿痰,醒脾导滞”之品,湿化气亦化。
基金项目
四川省科技厅重点研发项目(2021YFS0038)。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。