1. 引言
良性前列腺增生(BPH)是导致中老年男性排尿障碍最常见的一种良性疾病。BPH在组织学上主要表现为前列腺间质和腺上皮成分的增生(Prostatic Stromal and Epithelial Hyperplasia)；在解剖学上表现为前列腺体积的增大(Benign Prostatic Enlargement, BPE)；尿动力学上表现为膀胱出口梗阻(Bladder Outlet Obstruction, BOO)和以下尿路症状(Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS)为主的临床症状 [1] 。BPH在50岁及以上的男性中发病率至少为50%，且伴随年龄的增长而增长，在61~70岁的男性中达到70% [2] 。现本文对BPH的中西医治疗进展展开综述。
2. BPH的诊断标准
Table 1. Medical history questionnaire
表1. 病史询问内容表
注：IPSS评分是量化BPH下尿路症状的方法，是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。评分分级为：轻度症状：IPSS总分0~7分；中度症状：IPSS总分8~19分；重度症状：IPSS总分20~35分。
参照2014年版《中国泌尿外科诊治指南》 [1] 、2018年版《良性前列腺增生中西医结合诊疗指南》 [3] 制订诊断标准：应详细询问病史进行初始评估，并结合实验室、影像学等检查明确诊断。
① 病史询问(medical history)：如表1所示。
注：QOL评分(0~6分)是了解患者对下尿路症状的主观感受，受LUTS困扰的程度以及能否忍受，又称为困扰评分。
Figure 1. International prostate symptom score (IPSS)
图1. 国际前列腺症状评分(IPSS)
② 体格检查(Physical Examination)：1) 外生殖器检查：排除外尿道外口狭窄或其他可能影响排尿的疾病(如包茎、前尿道瘢痕狭窄、阴茎肿瘤等)。2) 直肠指检(Digital-Rectal Examination, DRE)：DRE需在膀胱排空后进行，了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。3) 局部神经系统：肛周和会阴外周神经系统的检查，有助于排除神经源性膀胱功能障碍。
③ 实验室检查：1) 尿常规：对LUTS患者可以判定是否有尿路感染、血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。2) 血清前列腺特异性抗原(Prostate-Specific Antigen, PSA)：主要用于鉴别前列腺癌，血清PSA增高可作为前列腺癌穿刺活检指征。通常临床上是以PSA ≥ 4 ng/ml为分界点。3) 血清肌酐(Creatinine, Cr)、尿素氮(Urea Nitrogen, UN)：BPH引起的膀胱出口梗阻可以对肾功能造成损害，进而升高Cr及UN。(4) 尿流率检查：可以初步判断下尿路是否存在梗阻，在尿量150~200 mL时进行检查，其结果较为准确。
④ 超声检查：B超检查可以了解前列腺大小(前列腺体积 = 0.52 × 前后直径 × 左右直径 × 上下直径)、形态、有无异常回声、突入膀胱的程度和残余尿量(Postvoid Residual Volume, PRV)。同时可以测知膀胱的容量，膀胱壁的变化和是否存在膀胱结石、憩室、肿瘤和中叶增生。
BPH患者可选择检查项目则包括排尿日记、静脉尿路造影、尿道造影、尿动力学、尿道膀胱镜等 [4] 。
归纳确诊标准：1) 临床症状以LUTS为主，LUTS储尿期症状包括尿频、尿急、尿失禁和夜尿次数的增多；排尿期症状包括排尿困难、间断排尿等；排尿后症状包括排尿不尽感、尿后滴沥等；2) 直肠指诊：腺体呈现增大、光滑、富有弹性的特征，中央沟变浅甚至消失；3) B超检查，发现前列腺腺体存在异常增生；4) 尿流率测定：BPH可以导致尿流率减慢，患者需在排尿前喝足量的水，以保证膀胱充盈，在尿量 > 150 ml时，测定尿流的时间和速度，尿流的最大流率(Qmax) < 15 ml/s；5) 残余尿量：残余尿量的测定通常在患者排尿后，使用超声波或导尿管来测量，了解膀胱内是否有残余尿。BPH的诊断需要同时具备上述1)、2)、3)项或兼具4)、5)项，才能确诊BPH。如图3所示。
3. BPH的病因、病理机制
至今，已经有无数关于BPH的分子机制的研究，但仍未被完全阐明。细胞数量的增加可能是由于细胞过度增殖(包括上皮细胞和间质细胞)以及程序性细胞死亡(凋亡)过程的受限所导致的。BPH的病因学中涉及到了多种因素，包括但不限于雄激素、雌激素、间质及上皮细胞间的相互作用、生长因子、神经递质、炎性反应途径以及细胞因子的潜在作用等 [5] ，这些因素单独或联合作用都可能对BPH的发生和发展起到一定作用。BPH的发生发展是多种因素共同作用的结果，目前医学界公认的2个必要因素是有功能的睾丸和年龄 [6] ，二者缺一不可。BPH引起的病理生理变化主要包括膀胱出口梗阻(BOO)和逼尿肌功能异常，这也是LUTS/BPH的病理生理基础 [7] 。目前治疗BPH的药物主要通过以下机制发挥作用：即解除膀胱流出道梗阻和改善下尿路症状。膀胱流出道梗阻是BPH患者出现下尿路症状的启动因素 [4] ，排尿梗阻症状进一步发展，继而导致膀胱逼尿肌的结构变化和功能异常，最终加重了下尿路症状。5α-还原酶抑制剂通过抑制5α-还原酶的活性，减少睾酮向二氢睾酮转化，使二氢睾酮生成减少，降低前列腺细胞增殖，减小前列腺体积。解除膀胱流出道的机械性梗阻，改善了造成BOO的静力性因素。α1-受体阻滞剂则是通过阻断前列腺平滑肌上的α1-受体，减少平滑肌收缩，降低平滑肌张力，扩张了膀胱颈部和尿道 [8] ，优化膀胱流出道的通畅性，缓解尿频、尿急、尿失禁、尿痛、尿滴沥、尿流弱、夜尿频数等LUTS症状，改善了造成BOO的动力性因素。这是治疗BPH的两类经典药物的病理和生理基础。
4. BPH的西医治疗进展
4.1. 观察等待
对于有轻度下尿路症状(IPSS评分 ≤ 7分)和有中度以上症状(IPSS评分 ≥ 8分)但生活质量尚未受到明显影响的患者，可以选择观察等待治疗 [9] 。
4.2. 药物治疗
① α受体阻滞剂：BPH主要细胞成分之一是平滑肌细胞，约占增生前列腺体积40%，给予α-受体激动剂去甲肾上腺素后，前列腺会出现收缩反应。反之，如果阻断在前列腺以及膀胱颈平滑肌表面均有分布的α-肾上腺素能受体，可以使得平滑肌松弛，从而缓解膀胱出口道的梗阻，改善下尿路症状。根据尿路选择性可将α-受体阻滞剂分为非选择性α-受体阻滞剂(酚芐明)、选择性α1受体阻滞剂(多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪)和高选择性α1受体阻滞剂(坦素罗辛、赛洛多辛α1A > α1D > α1B [10] ，萘哌地尔α1D > α1A > α1B)。根据Djavan和Marberger的Meta分析结果，α1受体阻滞剂与安慰剂相比，可以显著改善患者的症状，使得症状评分平均改善30%至40%，最大尿流率提高16%至25% [11] 。坦索罗辛、西洛多辛和赛洛多辛等是目前临床上常用的一线药物。在选择使用时，有一些特定情况下，坦索罗辛可能更为适用，1) 严格限制摄水的患者。2) 吞咽困难的患者。3) 老年患者：坦索罗辛在服药过程中不会引起明显的血压变化。另外，坦索罗辛不会增加勃起功能障碍的发生率 [12] ，因此对于关注性生活质量的患者而言，也是一个较好的选择。西洛多辛则在改善膀胱出口梗阻和迅速缓解尿路梗阻症状方面的效果优于坦索罗辛。但西洛多辛可能会引起逆行射精和勃起功能异常等不良反应，因此在年轻患者和需要维持正常性生活的患者中使用时需要谨慎考虑 [13] 。
② 5α-还原酶抑制剂：睾酮通过5α-还原酶的作用转变成为双氢睾酮(DHT)，前列腺增生的发生是雄激素依赖过程，5α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮转变，以降低前列腺组织内双氢睾酮的含量，进而达到抑制前列腺增生甚至使其缩小，从而改善下尿路症状的目的 [14] 。长期服用5α-还原酶抑制剂可能导致性欲减退、阳痿和射精功能障碍等不良反应，且其起效时间较为缓慢，需要连续稳定给药6个月方能达到最大疗效 [15] 。使用5α-还原酶抑制剂可有效降低血清PSA水平，服用半年以上则可使PSA水平下降50% [11] 。因此5α-还原酶抑制剂建议应用于前列腺体积大(大于30 ml)和/或血清PSA水平较高BPH患者 [11] 。目前只有非那雄胺和度他雄胺是能够获得确切雄激素抑制作用且耐受性良好的雄激素抑制类药物，非那雄胺对正常性生活及性欲影响较度他雄胺小。
③ M受体拮抗剂：M受体拮抗剂是通过阻断膀胱毒蕈碱受体(即M受体)来发挥作用，可以抑制逼尿肌的过度收缩，降低膀胱的敏感性，增加膀胱容量，改善BPH患者的储尿期症状。M受体拮抗剂可分为两种，选择性和非选择性，其中选择性药物则包括索利那新(Solifenacin)等；非选择性药物包括托特罗定(Tolterodine)、奥昔布宁(Oxybutynin)等。索利那新和托特罗定是当前国内最为广泛使用的M受体拮抗剂 [11] 。在治疗BPH患者时，如果其主要症状是储尿期症状，可以考虑单独使用或与其他药物联合使用M受体拮抗剂。在治疗期间需要进行密切的随访，记录残余尿量的变动。M受体拮抗剂常见的不良反应有食欲不振或减退、厌食、呕吐恶心、腹泻或便秘、头晕或低血压(特别是在起立或改变体位时)、心律失常和视物模糊等等，这些症状通常出现在药物使用后的前两周和老年患者身上。通常情况下，如果膀胱残余尿量超过150毫升，就应当慎重使用M受体拮抗剂；而对于逼尿肌收缩无力或者曾经发生过急性尿潴留的患者则不适宜使用M受体拮抗剂。
④ 5型-磷酸二酯酶抑制剂(Phospho Diesterase Type 5 Inhibitors , PDE5i)：最近的研究认为，5型-磷酸二酯酶抑制剂(PDE5i)在降低BPH患者的IPSS评分方面也有明确的效果。在阴茎海绵体内、膀胱、前列腺及其他组织中，5型-磷酸二酯酶广泛表达 [2] 。PDE5的作用是降解环磷酸鸟苷(cyclic Guanosine MonoPhosphate, cGMP)，PDE5i药物则通过抑制PDE5的活性，增加细胞内cGMP的含量，利于膀胱逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌的舒张，以减轻下尿路症状，同时也具有调节阴茎勃起的作用。他达拉非(Tadalafil)是现阶段临床上治疗伴或不伴勃起功能障碍的LUTS/BPH患者最广泛使用的PDE5i类药物。相关的研究显示，BPH患者在服用他达拉非后一周左右，其IPSS评分可以降低22%至37%。PDE5i在年轻患者上的作用更为突出，特别是对于兼具低体重指数以及严重的下尿路症状的患者。PDE5i可以引起头痛、消化不良、腹泻恶心、面部潮红、鼻塞和鼻窦充血、视力模糊和背痛等副作用。
⑤ 植物制剂：植物制剂是从植物中提取的活性成分，来治疗疾病或改善健康。植物制剂源于植物的不同部位，如根、茎、叶、花、果实、种子等，经过提取、浓缩和纯化等工艺制备而成。植物中含有的活性成分(如固醇等)和花粉提取物等，能够明显改善BPH患者的下尿路症状。所以在药物治疗BPH方面，植物制剂也得到了广泛使用。植物制剂的作用机制涉及多种方面，还有待进一步研究和阐明。目前普遍认可的是：植物制剂通过抗炎作用、5α-还原酶抑制剂作用及改变生长因子作用这三种机制发挥其作用，可以抗水肿和松弛尿道平滑肌。植物制剂具有疗效可观，易于购买和不良反应比较少等优点，例如，锯叶棕果实提取物在治疗BPH方面表现出明显的疗效，同时具有明显的抗炎作用。还有很多植物制剂应用于治疗BPH，包括番茄红素，非洲臀果木提取物和荨麻提取物等 [2] ，这些制剂疗效突出。植物制剂通常被建议用于轻中度下尿路症状的BPH患者。
⑥ β3肾上腺素能受体激动剂：β3肾上腺素能受体是膀胱逼尿肌平滑肌细胞表达的主要受体，兴奋它能够舒张分布在膀胱逼尿肌上的平滑肌，增加膀胱容量，改善储尿功能，延长两次排尿之间的时间间隔，且不会影响膀胱排空。米拉贝隆(Mirabegron)是此类药物中最具代表性的。
有中–重度LUTS症状且有前列腺增生进展风险的BPH患者还可以采用5α-还原酶抑制剂和α1-受体阻滞剂联合治疗等方式。药物治疗是BPH一线和首选，患者仅在药物治疗效果不理想或重度增生患者存在严重下尿路梗阻症状或有并发症时，才需要接受进一步的手术治疗。
4.3. 手术治疗
BPH患者手术治疗的指征：1) 经过一段时间的非手术治疗(如药物治疗)后，仍然存在持续严重的下尿路梗阻症状，并且影响患者的工作与生活质量。2) 反复尿潴留，即膀胱无法完全排空尿液(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留)。3) 反复血尿、泌尿系感染，膀胱结石，或有继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)。4) 合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛等，临床实际评估显示无法通过非手术方法解除下尿路梗阻并达到治疗效果的患者，手术可能是必要的。手术大致可分为开放手术、经尿道手术、腹腔镜手术三大类。
① 开放式手术包括：1) 耻骨上(经膀胱)前列腺摘除术(Suprapubic Prostatectomy)，对前列腺体积大(> 60 g)或伴有膀胱结石的患者，使用此术式更安全有效，且能同时兼治；2) 耻骨后前列腺摘除术(Retropubic Protectorate)；3) 保留尿道的耻骨后前列腺摘除术(Protectorate with Preservation of Urethra, Madding Surgery)等。
② 经尿道手术包括：1) 经尿道前列腺电切术(Trans Urethral Resection of Prostate, TURP)，经尿道电切技术自20世纪30年代开始起步，随着设备的改进及技术的更新以及术者经验的累积，TURP已逐渐广泛应用于泌尿外科领域，现已成为良性前列腺增生(BPH)手术治疗的金标准。TURP由于同时具有对患者创伤小，出血少和术后康复快等“微创”优势，且技术难度易于学习和掌握而在临床上得到了广泛的应用，是BPH治疗的首选术式之一 [7] ；2) 经尿道前列腺切开术(Trans Urethral Divisional of Prostate, TUIP)，对老年高危患者不适合做开放性手术和TURP者，TUIP具有明显的优势；3) 经尿道前列腺汽化术(Transurethral Vaporization of Prostate, TUVP)；4) 经尿道前列腺汽化剜切术(Transferral Vapor Enucleation and Resection of the Prostate, TVERP)；5) 经尿道前列腺激光手术：包括钕–钇铝石榴石激光(Nd: YAG)前列腺手术、钬激光前列腺手术(其主要包括经前列腺消融术(PVP)、前列腺切除术(HoLRP)、经尿道前列腺剜除术(HoLEP)三种，2016年EAU首次把经尿道前列腺剜除术(Transurethral Endoscopic Enucleation of Prostate, EEP)缩略词写进指南中 [16] ，提出对于80 ml以上腺体及中–重度LUTS患者，包括HoLEP在内的EEP为首选治疗方案，但仍需要在手术技巧方面进一步加强，尤其是对严重出血的预防、尿控及性功能保护等作进一步优化)、绿激光前列腺手术、铥激光前列腺手术和半导体激光前列腺手术等。
③ 腹腔镜手术包括：1) 常规腹腔镜前列腺切除术(Iaparoscopic Prostatectomy)；2) 单孔腹腔镜前列腺剜除术(Single-port Transvesical Enucleation of the Prostate, STEP)；3) 常规腹腔镜手术方法(可分为经腹膜外腹腔镜手术和经腹腔腹腔镜手术)；4) 机器人辅助腹腔镜单纯前列腺切除术。
4.4. 其他微创治疗
微创治疗是一种通过物理、化学或机械等方式对前列腺局部起作用，以解除尿道梗阻和改善下尿路症状的治疗方式。目前良性前列腺增生的微创治疗大致可以分为两类：一种是保留前列腺组织、扩大后尿道通路的方式，另一种是破坏前列腺组织、扩大后尿道通路的方式。经尿道前列腺电切术(TURP)是最常见的微创治疗术式之一，同时也是微创治疗的里程碑。近年来随着知识水平的提高以及科学技术的进步，治疗BPH的新兴的微创技术也在蓬勃发展。
① 微波治疗：BPH的微波治疗可以经尿道、经直肠、体外照射三种途径作用于增生的前列腺组织，其中经尿道微波治疗(Trans Urethral Microwave Therapy, TUMT)在临床上最为常用。微波治疗(BPH)通常将治疗温度控制在70℃至90℃之间，通过加热作用，可以使包绕后尿道周围的增生前列腺组织发生凝固、坏死，并最终被吸收和纤维化，从而达到缩小前列腺体积、扩宽尿道的治疗目的。TUMT适用于无法耐受手术的患者，或无条件开展手术的单位，对BPH患者症状评分的改善有一定的效果。② 射频治疗(RF Therapy)：射频治疗BPH时，类似于微波治疗，通过利用热效应来增强酶的活性、促进新陈代谢和增强免疫功能、改善局部血液循环，降低肌肉组织的张力，从而改善排尿症状。射频治疗途径有两种，一种是直接作用在尿道及增生组织上，使尿道扩宽；另一种则是刺入增生组织，在其内部进行消融。射频治疗方式包括两种，即聚焦式和平行式。射频治疗适用于轻至中度的前列腺增生症患者。③ 高强度聚焦超声(High-Intensity Focused Ultrasound, HIFU)：HIFU是一种利用高强度聚焦超声波进行治疗的技术，它通过聚焦超声波的能量，在人体特定区域发挥作用，精确地破坏该区域的病变组织。HIFU治疗BPH有经腹部、经会阴和经直肠三种途径，临床实际中较多采用经直肠路径。④ 前列腺尿道支架置入、⑤ 经尿道球囊扩张术、⑥ 电化学治疗、⑦ 经尿道前列腺针刺消融术(TUNA)、⑧ 近距离放射治疗、⑨ Urolift治疗。对于那些无法接受外科手术的高风险患者，微创疗法是首选，而对于一般患者，则不建议将其作为一线治疗手段。
5. BPH的中医治疗进展
5.1. 中医学对BPH的认识
中医治疗良性前列腺增生有一定优势，中医药亦是临床BPH治疗的重要方法之一，疗效稳定。在祖国医学中并无关于良性前列腺增生这一疾病的明确记载，但从其尿频，尿急，夜尿次数增多，排尿困难等临床表现可归为“癃闭”范畴。春秋战国时期，《黄帝内经》中就有了“闭癃”病名，对其病因病机有较详细的论述，如《素问·五常政大论》曰：“其病癃闭，邪伤肾也。”《素问·宣明五气》云：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《素问·标本病传论》 谓：“膀胱病，小便闭。”《灵枢·本输》称：“实则闭癃，虚则遗溺。”《灵枢·五味》曰：“酸走筋，多食之，令人癃。”即肾和膀胱功能受损，则会引起癃闭。东汉·张仲景在《金匮要略》有关淋证和小便不利的记载中含有癃闭的内容，认为癃闭与膀胱气化不利、水湿互结、瘀血夹热及脾肾两虚有关，并创制了五苓散、猪苓汤、蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤等方剂用于治疗。隋唐以后，中医对癃闭病机、治法的认识逐渐丰富，如隋·巢元方《诸病源候论·小便病诸候》谓：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。”唐·孙思邈在《备急干金要方》中载有治小便不通方剂13首，并有世界上最早关于导尿术的记载。王焘在《外台秘要》中有用盐及艾灸等外冶法治疗癃闭。元·朱丹溪运用探吐法治疗小便不通，并将探吐一法，譬之滴水之器，闭其上窍则下窍不通，开其上窍则下窍必利。明·张介宾率先将癃闭与淋证分开进行论治，癃闭的病因病机为热结膀胱，热闭气化，热居肝肾；槁血败精，阻塞水道；真阳下竭，气虚不化；肝强气逆，气实而闭等四个方面，并且对气虚不化和阴虚不能化阳所导致的癃闭有着独到的见解。清·李用粹在《证治汇补·癃闭》中基于五脏气机整体观，提出隔二、隔三治法，并强调辨别虚实寒热论治，理法精当，堪为效法。总体而言，中医对癃闭的认识不断发展，治疗方式和手段也越来越丰富，从单一的药物治疗，再到运用导尿术、艾灸、针灸、探吐等方法创新治疗。癃闭的基本病机为肾与膀胱气化功能失调，尿液生成或排泄障碍。病位主要在膀胱与肾，并与肺、脾、肝和三焦有关。外邪侵袭、饮食不节、情志失调、浊瘀内停和久病体虚均可通过不同的机制作用于膀胱，使膀胱气化失调，进而导致癃闭。癃闭证候虚实不同，实证包括膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞4型，治宜清邪热、利气机、散瘀结，虚证有脾气不升、肾阳衰惫、肾阴亏耗3型，治疗应补益脾肾、助气化。虚实夹杂者，应标本同治。随着中医学的发展，并结合现代解剖学知识，将良性前列腺增生命名为“精癃” [17] ，更加准确地定义了其概念，更好地研究了其发病的机制以及相应治法。当代中医认为精癃与肾、膀胱关系密切。前列腺体积的增大与肾虚有关，随着年龄的增大，肾气日渐亏虚，进而引起肾、膀胱的气化不利 [18] ，尿液生成及排出障碍。如果前列腺局部存在湿热蕴结，这可能会导致一系列症状，如尿频、尿急、尿痛等。尤其在急性期，症状会更为明显，不适感会加重。前列腺体积增大也和“瘀”相关，前列腺增生如果是由气滞血瘀造成的则需要活血化瘀。中医治疗上从整体出发，注重辨证论治，因此，对于前列腺湿热蕴结的治疗，中医常采用清热利湿、活血化瘀的方法，以改善症状并促进康复。中医治疗前列腺增生，在内治方面，有汤药、丸剂、散剂、胶囊和中成药等；外治方法有针灸、敷贴和艾灸等 [18] 。中医药在慢病全程管理中独具优势，临床上运用中药治疗良性前列腺增生的情况也越来越多见，在改善疾病症状、延缓病情进展、提高生活质量等方面中医药都发挥着重要作用。
5.2. 中医学对BPH的辨证论治
中医治疗应以通为用，补肾益气、活血利尿是其基本的治疗法则。常见的BPH证型主要有4种：1)湿热下注证，临床表现为小便频数黄赤，尿道灼热或涩痛，排尿不畅，甚或点滴不通，小腹胀满；或大便干燥，口苦口黏；舌暗红，苔黄腻，脉滑数或弦数。治以清热利湿，消癃通闭。方选用八正散加减。常用车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、栀子、甘草、木通、大黄等。2) 中气不足证，临床表现为尿频，滴沥不畅，尿线细，甚或夜间遗尿或尿闭不通；或见小便混浊如米泔；或肢体浮肿；神疲乏力，纳谷不香，面色无华，便溏脱肛；舌淡，苔白，脉细无力。治以补脾益气，温化膀胱。方选用补中益气汤加减。常用人参、柴胡、白术、升麻、甘草、黄芪、当归、陈皮、肉苁蓉、补骨脂、菟丝子、车前子等 [19] 。3) 气滞血瘀证，临床表现为小便不畅，尿线变细，或点滴而下，或尿道涩痛，闭塞不通，或小腹胀满隐痛，偶有血尿；舌质暗或有瘀点瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或涩。治以行气活血，通窍利尿 [20] 。方选用沉香散加减。常用沉香、石韦、滑石、王不留行、当归、冬葵子、白芍、甘草、陈皮等。伴血尿者，酌加大蓟、小蓟、参三七；瘀甚者，可加蜣螂虫。4) 肾虚瘀阻证，临床表现为尿频尿急，夜尿增多，排尿无力，尿线细，排尿时间延长，伴腰膝酸痛，小腹胀痛；舌淡紫苔白，或有齿痕，脉细涩或细滑 [19] 。治以补肾活血，化瘀通窍。方选用金匮肾气丸合补肾通窍汤加减。常用干地黄、山药、山萸肉、泽污、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子、黄芪、水蛭、苑丝子、乌药、益智仁、怀牛膝、蒲公英等。偏阴虚内热者，去附子、肉桂，加知母、黄柏。
5.3. BPH的针灸治疗
针灸治以清热利水，益肾固本，软坚散结。主要选取手足太阴经和任脉上的穴位。主穴常选用中极、气海、秩边、水道、三阴交和列缺。中极为膀胱之募，能清热利湿、通调膀胱气机，使水湿得以运化。气海以培补元气。秩边、水道，通调水道。三阴交为肝脾肾三经的交会穴，调整肝脾肾三脏的功能。列缺乃肺经的络穴，又为八脉交会穴之一，通任脉，具有宣上导下的作用。配穴常选用：肾气不足配三焦俞、肾俞；湿热下注配阴陵泉、委阳。毫针虚补实泻法，肾气不足者加气海、关元、肾俞灸法。秩边穴芒针深刺以针感放散至会阴部为佳。耳针法：选肺、脾、肾、尿道、膀胱、外生殖器、脑。每次取了3~5穴，毫针刺，或压丸法。电针法：① 阴陵泉、阳陵泉、水道、曲泉。② 三阴交、膀胱俞、委阳、三焦俞。以上任选一组，交替使用，用高频脉冲电刺激。皮肤针法：选腰骶部、下腹部、中极、关元、小腿内侧、阳性反应点处。中度或较重度刺激。艾灸法：取关元或次膠，艾条温和灸，每次30分钟，每日1次。三棱针法；选委阳或委中，用三棱点刺出血，每周2次。针灸治疗良性前列腺增生有一定的效果，可明显改善尿频、尿急的症状。现代研究表明，对于功能性梗阻患者，针灸通过缓解前列腺尿道部平滑肌的痉挛，以降低尿道机械阻力，改善膀胱出口梗阻症状。同时，针灸可以调节性激素代谢，有效抑制前列腺组织增生。
6. 结语
BPH已日渐成为中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病。西医治疗可以观察等待，口服药物及手术治疗。α1-受体阻滞剂和5α-还原酶抑制剂是临床上最常用的两大类药物。α1-受体阻滞剂的使用可能会引起以下不良反应，例如头痛头晕或晕厥感、无力虚弱、嗜睡或昏睡、心动过缓、鼻塞或鼻窦堵塞、体位性低血压、消化不良和呼吸困难等。使用5α-还原酶抑制剂则可能导致射精异常、勃起功能障碍、性欲低下、乳腺痛、男性乳房女性化以及皮疹或过敏反应等。药物治疗是BPH一线和首选，患者仅在药物治疗效果不理想或重度增生患者存在严重下尿路梗阻症状或有并发症时，才需要接受进一步的手术治疗。手术大致包括开放手术、经尿道手术、腹腔镜手术三大类。在这些手术中，TURP是前列腺增生(BPH)的手术治疗中被广泛接受的金标准，TURP以其高效性(TURP手术可以显著减轻BPH引起的尿流受阻和症状，改善尿频、尿急、尿痛、尿流弱等尿道症状)、效果持久性(TURP手术的疗效通常可以持续多年，甚至终生)、低复发率(TURP手术的复发率相对较低)以及兼具微创手术创伤小、出血少、术后恢复快等的优点，同时其技术难度易于学习和掌握，在临床上得到了广泛的应用。近年以来，TVERP和经尿道前列腺激光手术也得到了越来越多的应用。同时微波治疗、射频治疗、经直肠高强度聚焦超声(HIFU)、前列腺尿道支架、经尿道球囊扩张术、电化学治疗、经尿道前列腺针刺消融术(TUNA)、近距离放射治疗、Urolift治疗等等也随着微创手术发展起来。中医对BPH的认识由来已久，辩证分型论治以及针灸治疗都有不错的效果。对于轻中度前列腺增生，或不能耐受手术及BPH术后的治疗疗效较佳。BPH的治疗以改善症状和提高生活质量为主要目标，短期内的目标是缓解患者的下尿路症状，而长期目标，则是致力于延缓疾病的临床进展，预防可能出现的并发症 [11] 。中医药在慢病全程管理中独具优势。