摘要: 卵巢交界性Brenner瘤(ovarian borderline Brenner tumor)是一种相对罕见的卵巢肿瘤，其形成主要与肿瘤细胞的基因突变有关，合并子宫内膜癌的病例更为罕见。本文报道1例卵巢交界性Brenner瘤合并子宫内膜癌的病例，并结合此病例复习相关文献，分析其临床表现、诊断、诊疗及预后，将有助于提高研究者对于Brenner瘤的认识，为临床诊治提供依据。
Abstract:
Ovarian Borderline Brenner tumor is a relatively rare ovarian tumor, and its formation is mainly related to the genetic mutation of tumor cells, and cases of endometrial cancer are even rarer. This article reports a case of ovarian junctional Brenner tumor complicated with endometrial cancer, and reviews the relevant literature in combination with this case to analyze its clinical manifesta-tions, diagnosis, diagnosis and treatment and prognosis, which will help improve researcher’s un-derstanding of Brenner tumor and provide a basis for clinical diagnosis and treatment.
1. 引言
卵巢Brenner瘤是一种较为罕见的上皮性卵巢肿瘤，约占卵巢肿瘤的1%~2%，可分为良性、交界性或恶性 [1] [2] 。其中交界性Brenner瘤更为罕见，仅占所有卵巢Brenner瘤的2% [1] 。卵巢交界性Brenner瘤主要发生在围绝经期的女性 [3] ，由于其临床表现缺乏特异性，其诊断主要依靠术后组织病理学及其免疫组织化学表型 [4] 。在中国，子宫内膜癌的发病率高居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位，约70%的子宫内膜癌诊断时局限于子宫体，属于早期，预后较好。而卵巢交界性Brenner瘤合并子宫内膜癌的病例少见，鉴于此，本文就一例卵巢交界性Brenner瘤合并子宫内膜癌的患者进行阐述，以期提高人们对于这一罕见肿瘤的认识。
2. 病例资料
患者滕某某，55岁。患者因“绝经1年，阴道不规则流血4月余”于2023年6月18日收入青岛大学附属医院。患者1年前自然绝经。4月余前无明显诱因出现阴道不规则流血，量少，淡红色，稀水样，无异味，无外阴瘙痒及疼痛，未诊治。10天前我院门诊就诊，专科查体：外阴发育正常，阴道见咖啡色分泌物，宫颈轻糜样，子宫前位，稍增大，右侧附件区可扪及约10 cm包块，活动可，无压痛，左侧附件区未扪及明显肿物。妇科超声示：子宫前位，约6.0 × 5.2 × 5.1 cm，包膜光滑，外形饱满，子宫肌层回声非均质增强，粗大点状强回声增多。内膜厚约0.4 cm，内回声尚均匀，宫腔内未见明显异常回声。宫颈大小尚可，回声欠均匀，CDFI：宫颈内血流分布未见明显异常。左侧卵巢1.7 × 0.7 cm，内部回声未见异常。右侧附件区见10.0 × 10.8 × 9.6 cm囊性包块，透声差，呈细密点状回声，内见多发粗点状强回声，囊壁另见范围约2.9 × 1.5 cm低回声，CDFI：低回声内见点状血流信号；周边见少许卵巢组织。右侧附件区另见2.9 × 2.3 × 2.3 cm低回声结节，边界清，CDFI：内未见明显血流信号。子宫直肠陷凹未见明显液性回声。考虑右侧附件区囊性包块、右侧附件区低回声结节，肌瘤？子宫腺肌症。PET/CT结果：子宫体低密度肿块影，边界欠清，代谢增高，SUVmax为35.7；左侧附件区软组织密度结节，代谢增高，SUVmax为14.1；以上考虑恶性肿瘤，请结合病理结果；左侧髂总及髂外血管走行区多个增大淋巴结，代谢增高，SUVmax为21.0，考虑淋巴结转移。肿瘤标志物：CEA：6.49 ng/mL；CA125：103 U/mL；CA199：111 U/mL。分段诊刮病理提示：(宫腔)宫内膜样癌(G1)。患者既往月经规律，孕3产1，无特殊病史。
入院诊断：子宫内膜癌(G1)、盆腔肿物：卵巢肿瘤？子宫肌瘤？、子宫腺肌病。于2023-06-21行腹腔镜探查术，术中见盆腔广泛、致密粘连，子宫大小正常，右侧卵巢见直径约10 cm囊实性肿瘤，表面不光滑，与周围致密粘连，右侧输卵管无明显异常，左侧输卵管卵巢完全包埋于乙状结肠后，分离粘连后见左侧输卵管卵巢无明显肿物，为陈旧炎性粘连，子宫直肠陷凹半封闭，腹腔无腹水，阑尾等器官无明显异常，大网膜无明显异常，右侧腹股沟浅淋巴结、左侧髂外淋巴结及腹主动脉旁淋巴结稍大。决定先行腹腔镜经腹全子宫切除术 + 双侧附件切除术，术中冰冻病理提示：子宫内膜中–高分化宫内膜样癌，伴鳞化，侵达肌层 < 1/2；子宫平滑肌瘤；(左侧)卵巢组织，未见肿瘤累及。(右侧附件)囊性肿瘤性病变，考虑为交界性上皮性肿瘤(交界性Brenner瘤或交界性宫内膜样肿瘤伴广泛鳞化需要除外)。向家属交代病情，决定继续行腹腔镜下盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结清扫术 + 大网膜切除术 + 热灌注治疗。术后病理示：子宫中分化宫内膜样癌，伴鳞化(FIGO II级，大小3.8*3.7*1.1 cm)，侵及浅肌层(<1/2肌壁厚度)，间质脉管癌栓(+)，周围内膜呈萎缩状态，累及宫颈内口浅层间质，未累及宫颈外口及双侧宫旁组织。(右侧附件)卵巢上皮性肿瘤，结合形态学及免疫组化结果，意见为交界性Brenner瘤。送检左侧盆腔(1/2)、右侧盆腔(1/6)淋巴结内见癌转移，余淋巴结未见转移。(腹腔冲洗液)涂片内未发现恶性肿瘤细胞。(大网膜)脂肪及少许纤维血管组织，未见肿瘤累及。患者术后1月复查肿瘤标记物CEA：1.65 ng/mL；CA125：42.3 U/mL；CA199：45.2 U/mL。遂开始行紫杉醇 + 卡铂方案化疗，术后2月复查肿瘤标记物CEA：1.78 ng/mL；CA125：15.9 U/mL；CA199：8.62 U/mL。患者术后定期复查，随访至今，恢复良好，未见复发征象。
3. 讨论
3.1. 临床表现
卵巢交界性 Brenner 瘤最常见的临床表现是腹胀或腹部包块，其次是腹痛和绝经后出血 [5] [6] 。其他症状有恶心、呕吐、背痛和肠梗阻，也可表现出由肿瘤引起的厌食和体重下降。但部分患者也可无临床症状。绝经后阴道流血这一症状表明某些卵巢交界性Brenner瘤可能有激素分泌功能，或者可能与其他疾病并存 [1] 。
子宫内膜癌主要临床表现为：不规则阴道流血、排液，通常发生在绝经后，大约有90%的子宫内膜癌患者有不规则阴道流血的症状；子宫增大及其他晚期表现，早期时往往没有子宫增大等阳性体征，若肿瘤侵犯子宫颈内口，可引起下腹胀痛及痉挛样疼痛。晚期的患者因肿瘤组织侵犯周围或神经可引起下腹及腰骶部疼痛。结合本病例，患者主要表现为绝经后不规则阴道流血，无其他特殊临床表现，并且阴道出血的原因已除外宫颈病变。
3.2. 诊断
卵巢交界性Brenner瘤依靠临床表现难以诊断，需结合术后病理形态学及免疫组织化学表型。它的组织学表现与低级别乳头状移行细胞肿瘤相似，乳头区域的肿瘤细胞为复层结构，排列紧密，向囊腔突入，囊壁内覆盖立方上皮或柱状上皮，部分区域可出现钙化 [7] [8] 。肿瘤深部有形成散在的移行细胞巢，细胞呈卵圆形或短梭形，内有小而深染的核仁，部分细胞核可见核沟，细胞具轻度至中度异型性 [7] 。在免疫组织化学方面，卵巢交界性Brenner肿瘤对Ras、EGFR、CK 5/6、CK7、P63、CA 125、GATA3和S100P染色呈阳性，对p16、Rb、p53、CK20和CDX2呈阴性 [6] [9] [10] ，对细胞周期蛋白D1显示出较弱免疫反应性。本例中术后标本肉眼见：右侧卵巢囊壁样组织，合计大小10.4*7.2*1.6 cm，壁厚0.2 cm，内外壁尚光滑，部分区域囊壁增厚呈结节状，表面略呈细结节状，范围4*2 cm，切面灰白质脆。镜下可见纤维间质内形态各异的移行细胞巢，肿瘤细胞具有轻中度异型性，罕见核分裂象，无间质浸润，部分细胞巢囊性变，囊腔内可见坏死，免疫组织化学检查示：CK5/6(+)，P40(+)，Ki-67(+, 30%)，GATA3 (部分+)，Uroplakin II(−)，Pax-8(−)，WT-1(−)，ER(−)，PR(−)，结合病理形态学和免疫表型，最终诊断为卵巢交界性Brenner瘤。
对于子宫内膜病变的诊断，应结合患者临床表现和辅助检查，怀疑子宫内膜病变时，应进行子宫内膜活检以明确诊断。子宫内膜活检方式包括子宫内膜吸取活检、诊断性刮宫或宫腔镜下诊断性刮宫等。子宫内膜活体组织病理学检查是确诊子宫内膜癌的“金标准” [11] 。在本病例中，我们是通过诊断性刮宫的方式确定的。
3.3. 诊疗及预后
手术切除是目前认为卵巢交界性Brenner瘤最有效的治疗手段 [4] [9] 。其手术方式的选择与恶性卵巢肿瘤相似，是按照卵巢交界性Brenner肿瘤的分期系统进行的 [12] 。目前大多数报告的卵巢交界性Brenner瘤是I期，但在临床中并不总是对交界性肿瘤进行全面分期手术，而是根据患者年龄及生育要求进行个体化治疗。子宫内膜癌治疗以手术为主，放疗和化疗是常用的辅助治疗方式。治疗方案的选择也是结合患者年龄、病理学类型和分子分型、临床分期、高危因素等综合考虑决定的 [11] 。本例中患者已绝经，无生育要求，并且合并子宫内膜癌(G1)，术前决定行腹腔镜全子宫 + 双侧附件切除术，但术中冰冻病理为：子宫内膜中–高分化宫内膜样癌，伴鳞化，侵达肌层 < 1/2；子宫平滑肌瘤；(左侧)卵巢组织，未见肿瘤累及。(右侧附件)囊性肿瘤性病变，考虑为交界性上皮性肿瘤(交界性Brenner瘤或交界性宫内膜样肿瘤伴广泛鳞化需要除外)，并且术中卵巢肿瘤破裂，因而进一步行腹腔镜下盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结清扫术 + 大网膜切除术 + 腹腔热灌注治疗。
在预后方面，卵巢交界性Brenner瘤的预后良好，但也存在一定的复发率及恶变率 [13] ，术后对患者进行紧密随访是十分必要的。但对于本例中患者更应关注子宫内膜癌的随访，目前研究指出子宫内膜癌复发大多数出现在治疗后3年内。随访内容包括症状、体格检查、CA125、HE4检测及影像学检查等 [11] 。本例报道的患者术后行紫杉醇 + 卡铂药物静脉化疗2次，并且已行局部放疗。患者术后2月我院门诊复查，其肿瘤标志物均已降至正常范围，无明显手术后及放化疗不良反应。
4. 结论
综上所述，卵巢交界性Brenner瘤发病率低，但因其临床表现缺乏特异性，术前难以明确诊断，必须依靠术后病理进行评估。并且合并子宫内膜癌的患者少之又少，且尚无统一的诊治指南，上述我们阐述了此患者诊疗全过程，为临床上认识、诊治这类疾病提供了部分参考，但将来我们仍需进一步研究其发病机制，探索出更为积极有效的治疗手段。
NOTES
*通讯作者Email: 1053503071@qq.com