1. 引言
2015年据我国数据统计显示，肺癌是近30年来增长率最快的肿瘤疾病，占中国恶性肿瘤发病率和病死率的首位，且起病隐匿，大多数患者确诊时已是中晚期。根据AJCC第8版肿瘤分期手册，肺癌晚期患者5年生存率仅为5% [1] 。咳嗽是肺癌患者最常见的临床症状，严重影响患者及看护者的生活质量，肺癌咳嗽诊治与普通咳嗽又有较大的不同 [2] 。许树才教授，第四批全国中医临床优秀人才，从事中西医结合治疗肿瘤临床及科研工作达20余年，擅长常见肿瘤临床西医治疗、主张中西医结合抗肿瘤疗法，对抑制瘤体增大、远处转移，减轻放化靶向治疗等副作用，提升患者预后及生活质量方面积累了丰富的诊疗经验。笔者有幸从师许教授，临床观察治疗肺癌咳嗽疗效颇为显著，现将老师治疗此项病症特效药对加以浅析总结，以期为肺癌咳嗽的中西医结合临床诊疗提供思路与方法。
2. 病因病机
肺癌属于现代医学名词，根据症候表现，在中医古籍中可对等“肺积”、“咯血”、“息积”、“息贲”等范畴，最早记载与肺癌相似症状出自《灵枢·邪气脏腑病形》 [3] ，“肺脉……微急为肺寒热，怠惰，咳唾血，引腰背胸”，类似癌因性疲乏、咳嗽、咯血、胸背疼痛等临床表现。肺癌咳嗽症状在古代医籍也多次提起，如陈无择“肺积”咳嗽方收录在宋代《圣济总录》中，明代陈实功在《外科正宗》中有“久嗽劳伤，咳吐痰血……形体消削”，张景岳也提出“劳嗽，声哑……肺脏败也，必死”。
肺癌咳嗽是肺癌患者临床最常见且较为困扰的症状，其病程长，易反复发作，西医用药多受限制且副作用较多，许师认为此病病因复杂，虚、瘀、痰、毒皆可致病，病机日久积渐，起病过程痰瘀癌毒交阻，正气亏虚毒邪深入，肺失宣肃，脾失健运，肝失疏泄，肾虚不纳，均可能导致津液内停，气机紊乱，发为咳嗽；此外放化疗、靶向、免疫、手术切除等现代治疗手段也易损伤正气，动摇根基，内外邪交合，易造成日久不愈的咳嗽顽疾。在治疗过程中抓住当扶正与祛邪并重，虚实辨证准确，同时条畅气道，通利气机 [4] 。
3. 药对的应用经验
3.1. 健脾补肺类——黄芪、党参
黄芪甘微温，归肺脾经，《本草求真》中“黄芪为补气诸药之长”，有益气固表、升阳补脾、利水消肿之功。子病及母，当需资养后天，黄芪既可实肺气固卫表，又可健脾气助运化，培土生金。其性升提，行滞通痹，补而不敛。许师遇羸弱喘嗽病人常加大剂量，多在60~120 g。有研究表明黄芪中的抗癌成分有上调Bax等抑癌基因转录、表达，从而促使肺癌细胞的凋亡的作用 [5] 。
党参甘平，归肺脾经，功效补脾益肺，养血生津，《本草正义》谓：“补脾养胃，润肺生津……尤可贵健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉……”，对于或气阴两虚或肺脾虚弱或气血不足虚咳久咳患者皆适用，润而不寒，滋而不滞，气血双补。现代药理学认为党参具有抗肿瘤、增强免疫力、抗氧化损伤的作用，是《中国药典》用量依据的肿瘤治疗处方中应用最多的药物，占比高达99.3% [6] 。
以上两药组成益气补肺健脾之基础药对，肺脾同补，正气充足，抵御癌毒，止咳效果显著。若纳差不欲食，许师常加六神曲、焦山楂、炒麦芽、连翘等消食和胃；若虚坐努责、排便困难，常稍佐大黄、厚朴、枳实泻下通腑，肺与大肠相表里，腑气顺畅则上焦之邪可从下焦而走，气机升降得复。
3.2. 抗癌解毒类——仙鹤草、红豆杉
仙鹤草味苦、涩，性平，归心、肝经，具有收敛止血、益气补虚、截疟止痢、解毒止痛等的功效。追溯至明代就有医书记载仙鹤草可以抗瘤补虚，如蒋仪《药镜·拾遗赋》谓：“滚咽膈之痰，平翻胃之哕” [7] 。肿瘤进展的根本条件是脏腑亏虚，气血不足，瘀毒交阻，仙鹤草既能养血补中，又能解毒散结。现代临床试验研究表明多组含仙鹤草组方能够抑制肿瘤的浸润、转移，增强机体免疫力，减轻放化疗的毒副作用，延长患者的生存期限 [8] 。因此仙鹤草不失为扶正、抗瘤、减毒、补虚之良药。许师临床常用量在30~80 g。
红豆杉又名紫衫，味苦，性平，有小毒，归心经，具有消毒散结、温肾通经、利水消肿之功。《本草纲目》言其“惊悸益气，除风湿，安五脏……益血止汗”，可治疗霍乱、伤寒、肾炎等。现代临床多取其抗肿瘤作用，多种肿瘤一线化疗药物紫杉醇便是从红豆杉树皮或树叶中提取的天然抗癌药物，适用于多种肿瘤，对肺癌也有显著疗效 [9] 。有研究表明另一种红豆杉提取物红豆杉多糖与化疗药物合用可以起到增效减毒的效果 [10] 。
以上两药皆能解毒散结、消瘤抗癌，从肺癌根源消除咳嗽病因，仙鹤草重补虚扶正，红豆杉更偏抗癌解毒，两药相须为用，虚实兼顾，谨守“祛邪不伤正，扶正不恋邪”的原则。许师临床常配伍平喘通脉，补虚减毒之红景天，镇痛通络、消积散结之鸡屎藤，兼顾中上二焦，补肺虚通络止咳。
3.3. 宽胸涤痰类——瓜蒌皮、冬瓜子
瓜蒌皮甘、寒，归肺、胃经。能清热化痰、利气宽胸。《本草衍义补遗》中言瓜蒌：“胸有痰者，以肺受逼，失降下之令。今得甘缓润下之助，则痰自降，宜为治嗽之要药也”。瓜蒌皮是瓜蒌的果皮，相较果实，清热、理气、化痰的功效更甚 [11] 。癌毒犯肺，肺气上逆，久治不愈，郁而化热，发为咳嗽，“肺气以下降为顺”，瓜蒌皮利气化痰，肃降肺气，清上畅下，是为痰热咳嗽，胸胁闷痛之首选。
冬瓜子甘、微寒，归肺、脾、小肠经，功效清热化痰、排脓利湿。《药笼小品》曰：“肺胀喘急，非此不疗，并消水肿，亦因利肺气也。”千古名方《千金苇茎汤》便取其清肺宣壅，清热化痰之功。现代有研究表明，冬瓜子能够有效的抑制组胺分泌并且能够有效的提升免疫力，冬瓜子提取物bFGF能够有效抑制内皮细胞增殖，从而抑制肿瘤新生血管内皮细胞增殖，此外冬瓜子还能抗炎、解热、除痰、抑制肺纤维化等，其作用机制可能与下调TGF-β1和TNF-α的水平有关 [12] 。
刘河间言：“治咳者化痰为先，化痰者降气为上”。以上两药合用，常用于咳喘倚息、不能平卧的患者，清热降逆，涤痰宽胸，气顺痰消咳自止。临床随症加减，许师常佐具有抗肿瘤效果的猫爪草、白花蛇舌草、三棵针等清热解毒、消肿散结的药物；若胸闷气阻，可加用紫苏、陈皮、枳壳等宽胸畅中；若咳喘气急，可少佐宣发之荆芥、桑叶，使宣降功能驱于平衡；咳吐黄痰者，可组浙贝母、胆南星、竹茹等，清金化痰。
3.4. 补肾纳气类
《时病论·卷之四》：“金能生水，水能润金之妙。”肾为气之根，肺虚为病，必及其子，摄纳失司，肺气不聚，发为虚咳。治则当需补肾纳气，收敛止咳。肺肾阳虚，气不布津，痰瘤交结，当补肾助阳、温肺止咳；肾阴不足，虚火上炎，肺气上逆，当滋阴育水，润肺止咳。
3.4.1. 滋补肾阴类——墨旱莲、女贞子
墨旱莲，甘、酸、寒，归肝、肾经。有滋补肝肾，凉血止血之功。《饮片新参》：“性平凉，养肾阴，止吐血，乌须发”。此味药甘中有寒，多用于肺肾阴虚咳嗽，伴有血热迫血妄行之咯血症状。有研究表明墨旱莲提取物有保肝降酶，干预乳腺癌肺转移、并遏制肝、肺纤维化及减少肺癌生成的作用 [13] 。
女贞子，味甘、苦、凉，归肝、肾经。可滋补肝肾、明目乌发。《神农本草经》言女贞子甘能补中、滋补肝肾，苦能泻热、消阴火而凉血，补中兼清，为清补之品，故可“安五脏，养精神，除百疾。”中医认为放疗是“火热之毒”，炼液灼阴，损伤肺络，女贞子可用于此类阴虚咳嗽、难治性干咳等。《本草新编》：“女贞子缓则有功，而速则寡效，用之缓，实能延生于永久。”长久服用对于肿瘤患者有较大获益。
此二味药，组成名方二至丸，此方出自清代汪昂《医方集解》，配伍虽简单，却是平补肝肾之阴的经典方剂。《本草新编》中言墨旱莲：“虽能乌须鬓，然不与补肾之药同施，未见取效之捷。”墨旱莲与女贞子相须为用，两药性平，补养肝肾，清中有补，滋而不腻，阴火消散，肺燥得润，咳嗽自止。
3.4.2. 温补助阳类——淫羊藿、鹿角胶
淫羊藿，又名仙灵脾，辛、甘、温，归肝、肾经。可补肾壮阳，强筋骨，祛风湿。《神农本草经读》中：“秉天冬寒水之气而入肾，味辛无毒，得地之金气而入肺，金水二脏之药，俱以补水脏为主。”其性辛温，可补水脏，入水道，适用于因久病伤肾或素体肺肾阳虚，摄纳无权、腰膝酸软、咳逆上气、痰白清稀者。有文献研究显示淫羊藿苷能影响癌细胞的增殖周期，降低癌细胞的粘附侵袭力 [14] 。
鹿角胶，甘、咸、温，归于肾、肝经。功效温补肝肾，益精养血。此药为血肉有情之品，益精填髓，既可壮肾阳，又可补精血，对肺癌虚劳，形体羸瘦，气血阳虚的喘嗽患者较为适宜。有学者研究发现鹿角胶可以使贫血小鼠的血红蛋白含量升高，还能不同程度地提高红细胞、白细胞，同时还有明显抗疲劳和增强机体免疫力的作用 [15] 。
淫羊藿温补肾阳之力强，鹿角胶益精养血，可治虚劳喘嗽。两药配伍，增强补肾助阳、温肺止咳之功。许师常少佐白芍、枸杞子等滋阴润燥之类，一则可敛阴防止辛燥太过，二则阴中求阳，取阴阳互根互用之意。
3.5. 通调水道类——茯苓、芦根
《奇效良方》中言：“气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里不散，津液凝涩渗著不去，而成积矣。”积聚的形成多由于水液代谢失司，津液聚化为痰饮，使水道不通，日久阻滞血行致痰瘀互结。朱丹溪也曾言：“癌瘤者，乃五脏瘀血浊气痰滞而成。”侠义的痰是指咳吐出的有形的痰涎，广义的痰是指津液气化无力，留滞体内具有阻滞性、转移性的粘稠的病理产物，日久凝聚为积聚 [16] 。因此治疗肺癌咳嗽，通调水道法可助消散有形之痰和无形之痰，疏通道路，津液布散，气机顺畅，使邪有出路，病理产物得以驱除，此法从病因和症状入手，有止咳消瘤的一举两得之功。
茯苓甘、淡、平。归心、肺、脾、肾经，功效是健脾宁心，利水渗湿。茯苓入肾经，善消水饮、利水湿，又归脾经，健脾助运，培土祛湿，泻中有补，缓推舟行而不伤正气，正如《本草衍义》：茯苓、茯神，行水之功多。茯苓利水之功较车前子、滑石相差较甚，然肺癌患者的各种治疗，或多或少都会损伤脾胃，许师考虑取茯苓利水的同时还能固护脾气，常加大剂量用至30~60 g。近代临床研究表明茯苓多糖能促进体外小鼠免疫器官发育，使B淋巴细胞数量显著提升，提高NK细胞的活性，来抑制肿瘤细胞的增长 [17] 。
泽泻，甘、淡、寒，归肾、膀胱经，可利水渗湿、泄热，化浊降脂。《神农本草经》曰泽泻为上品，可治风寒湿痹、妇女产乳不足、水湿诸症、安养五脏，延年益寿。《神农本草经读》称其因甘淡之性，可呈上而利下，使清津溉五脏，浊阴渗膀胱，泌精别浊，利湿固肾，补泻相济，适用于虚实夹杂，湿盛水饮内停之的咳嗽，同时通利水道的同时兼顾补脾固肾。
以上两药常配合柴胡、郁金类，久咳可由肝郁化火引起，疏理肝气泄热，防止木火刑金；也可佐桔梗、麻黄、杏仁等宣降肺气之类，取“提壶揭盖”之法，旨在使全身气机条达，三焦通畅，水谷精微布达周身，契合中医体系中整体观念的治疗思维。
4. 验案举隅
刘某，女，71岁，肺腺癌综合治疗3年余，初诊症状：咳嗽痰白，咳声低微，乏力、畏寒，饮食睡眠可，舌淡苔白略厚，脉沉。辩证属痰湿蕴肺，治则温肺化痰，健脾益肾。药用：仙鹤草60 g，红豆杉6 g，桂枝20 g，麸炒枳实10 g，炒六神曲15 g，茯苓30 g，麸炒白术15 g，炒蜂房5 g，党参30 g，枸杞子30 g，山药30 g，黄芪60 g，金荞麦30 g，醋萸肉15 g，干姜6 g，炙紫菀10 g，炒白芍15 g，喜树果3g，姜半夏10 g，7付。再次复诊时咳嗽、咳痰较前明显好转，红景天易姜半夏，防止辛燥伤肺。
按语：患者早期行放化疗，后期开始靶向治疗，所致阳气不足、肾阴亏虚、脾胃虚弱，许师认为当务之急温肺化痰以治标，同时补虚扶正，健脾益肾。方取小青龙汤(桂枝、干姜、姜半夏、炒白芍)合六味地黄丸(枸杞子、山药、醋萸肉、茯苓)基础药物，温肺化痰同时固护肾阴，配伍白术、党参补气健脾，佐以抗肿瘤之红豆杉、仙鹤草、炒蜂房，用药精良，标本兼顾。