摘要: 目的：对疾病患者在行ERCP术之后发生胰腺炎(PEP)的血清C反应蛋白、白介素-10、降钙素原的变化情况与胰腺炎的严重程度相关性进行了研究。方法：选取了来我院拟实行ERCP治疗的181例胆管结石患者，分为胰腺炎组(54例)和非胰腺炎组(127例)。所有患者都在ERCP手术前后6、24小时进行血清淀粉酶、C反应蛋白、白介素-10、降钙素原的检测。结果：此次研究中发生胰腺炎患者共54例(29.8%)，其中轻型胰腺炎37例(68.52%)，重型胰腺炎17例(31.48%)，胰腺炎组病人术后血清淀粉酶均较术前显著升高(P < 0.05)。术前两组C反应蛋白，白介素-10和降钙素原,淀粉酶在统计学上无差异(P < 0.05)。术后各组C反应蛋白均明显升高，差异与术前相比具有统计学意义(P < 0.05)；胰腺炎组与非胰腺炎组术后血清淀粉酶、PEP组术后6、24 h血清淀粉酶、CRP、IL-10、PCT升高幅度均明显高于正常组(P < 0.001)。两组病人术后6、24 h轻胰腺炎重胰腺炎病人，降钙素原水平逐渐升高，血清C反应蛋白、白介素-10均明显高于术前水平(P < 0.05)。进行组间比较后发现重型胰腺炎患者术后血清C反应蛋白水平明显高于轻型胰腺炎患者(P < 0.05)。结论：C反应蛋白、白介素-10，降钙素原水平可作为监测指标来评估是否发生ERCP术后胰腺炎，而且还可对ERCP手术后胰腺炎的发病严重程度进行预测。
Abstract:
Objective: The correlation between changes in serum C-reactive protein, interleukin-10, and procalcitonin levels in patients with pancreatitis (PEP) after ERCP surgery and the severity of pancreatitis was studied. Method: 181 patients with bile duct stones who planned to undergo ERCP treatment in our hospital were selected and divided into a pancreatitis group (54 cases) and a non pancreatitis group (127 cases). All patients were tested for serum amylase, C-reactive protein, interleukin-10, and procalcitonin 6 and 24 hours before and after ERCP surgery. In this study, a total of 54 patients (29.8%) experienced pancreatitis, including 37 cases of mild pancreatitis (68.52%) and 17 cases of severe pancreatitis (31.48%). The serum amylase levels in the pancreatitis group were significantly increased after surgery compared to preoperative levels (P < 0.05). There was no statistically significant difference in C-reactive protein, interleukin-10, procalcitonin, and amylase between the two groups before surgery (P < 0.05). After surgery, C-reactive protein levels in all groups were significantly increased, and the difference was statistically significant compared to preoperative levels (P < 0.05); The postoperative serum amylase levels in the pancreatitis group and non pancreatitis group, as well as the serum amylase levels, CRP, IL-10, and PCT levels in the PEP group at 6 and 24 hours postoperatively, were significantly higher than those in the normal group (P < 0.001). After 6 and 24 hours of surgery, the levels of procalcitonin gradually increased in patients with mild and severe pancreatitis in both groups, and serum C-reactive protein and interleukin-10 were significantly higher than preoperative levels (P < 0.05). After intergroup comparison, it was found that the postoperative serum C-reactive protein levels in patients with severe pancreatitis were significantly higher than those in patients with mild pancreatitis (P < 0.05). Conclusion: C-reactive protein, interleukin-10, and procalcitonin levels can be used as monitoring indicators to evaluate the occurrence of post ERCP pancreatitis, and can also predict the severity of post ERCP pancreatitis.
1. 引言
急性胰腺炎是由内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP)的重要并发症 [1] 。在既往的文献报道中，ERCP后胰腺炎(ERCP后胰腺炎，PEP)的发生率报告为1%~10% [2] 。一般是轻症和自限性，但有些病人有发展成致命的胰腺炎的危险。及时有效的早期治疗能提高患者的存活率 [3] ，因此，对ERCP是否会发生术后胰腺炎的早期诊断和处理非常重要。然而，根据常规临床数据识别ERCP术后胰腺炎并不敏感，单纯依靠血清淀粉酶这一单一指标来诊断胰腺炎是不十分可靠的，因为胰腺并不是唯一合成淀粉酶的组织，在某些情况下，血清淀粉酶水平也会升高，比如某些胆管疾病、肠道梗阻、异位妊娠以及外科手术患者等，而当胰腺组织广泛坏死时，患者的血清淀粉酶水平反而会正常 [4] ，因此一些生化和免疫学标志物被确定为ERCP后胰腺炎症的预测因子 [5] 。如血清/尿淀粉酶(Blood Amylase, BA)、胰蛋白酶原(trypsinogen)、胰蛋白酶原激活肽(Trypsinogen Activation Peptides, TAP)、降钙素原(Procalcitonin, PCT)、C反应蛋白(CRP)和一些细胞因子，并且有研究显示，ERCP过程中会发生代谢变化，并可能释放炎性细胞因子、应激激素和急性期反应物 [6] [7] 。本研究比较了ERCP手术后炎症及机体代谢反应与急性胰腺炎的程度，目的是寻找与ERCP术后胰腺炎发生的相关危险因素，并探讨血清炎性指标浓度的变化与胰腺炎严重程度的发生关系。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
选择2022年12月~2023年6月在我院住院拟实施ERCP治疗的胆管结石患者181例。其中，男性101例，女性80例；年龄34~71岁，平均(57.31 ± 6.24)岁。所有患者均经ERCP治疗成功，无中途退出者，术后出现腹痛等阳性体征、腹部CT提示胰腺体积变大并且血清淀粉酶高于正常上限3倍(420 u/L)，上述条件符合2条，定为PEP组(54例)，其中轻型胰腺炎37例(68.52%)，重型胰腺炎17例(31.48%)而无出现上述症状的定为非PEP组(127例)。
2.2. 研究方法
所有接受ERCP的患者在术前、术后6小时，术后24小时测定血清IL-10、CRP、PCT浓度。采用CNPG3法检测血清淀粉酶，参考值 < 103 u/L；采用免疫比独法检测CRP，参考值 < 8 mg/L；记录PEP患者24 h急性生理学与慢性健康状况(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System, APACHE II)评分，轻度：APACHE II < 8分，重度：APACHE II ≥ 8分。针对ERCP术后24 h确诊为重度胰腺炎患者予以抑制胰酶分泌，抗炎补液等对症治疗。
2.3. 统计学方法
使用SPSS (SPSS26.0，芝加哥，IL，USA)进行统计学处理，采用T检验计数资料正态分布。偏态分布资料以中位数(P25~P75)表述。Mann-Whitney U检验用于比较各研究组血液中细胞因子、CRP和PCT平均值或中值，统计学差异显著为P值 < 0.05。
3. 结果
3.1. 各组ERCP术后胰腺炎患者基线资料水平比较
各组ERCP术后胰腺炎患者基线资料水平比较PEP组与非PEP组患者的性别、年龄等资料比较，具有统计学差异，其中男性患者发病率明显多于女性患者，在PEP组可见发病年龄明显高于非PEP组，术前两组CRP，IL-10，PCT，淀粉酶并不具有统计学意义(P < 0.05)。术后各组CRP均明显升高，结果差异上：术后炎症指标明显高于术前，并具有统计学差异(P < 0.05)；PEP组与非PEP组术后血清淀粉酶、PEP组术后6、24 h血清淀粉酶、CRP、IL-10、PCT升高幅度均明显高于非PEP组(P < 0.05)，见表1。
Table 1. Baseline data of patients with pancreatitis after ERCP surgery
表1. ERCP术后胰腺炎患者基线资料
注：CRP (mg/L)、PCT (ug/L)、IL-10 (pg/L)。
3.2. 胰腺炎组不同病情程度CRP、IL-10、PCT水平及APACHE II评分比较
根据PEP患者24 h小时APACHE II评分情况分为轻度组(37例)和重度组(17例)，轻度组24 h APACHE II评分明显低于重度组，差异具有明显的统计学意义(P < 0.05)。术前CRP、IL-10、PCT两组水平比较，无统计学意义差异(P > 0.05)；术后两组CRP、IL-10和PCT水平均有明显提高，与术前对比差异有统计学意义(P < 0.05)；且重度组术后6、24 h CRP、IL-10、PCT升高幅度均明显高于轻度组(P < 0.05)，见表2。
Table 2. Comparison of serum indicators in patients with different degrees of pancreatitis
表2. 不同程度胰腺炎患者血清指标比较
4. 讨论
ERCP术后发生胰腺炎是其术后出现的严重的并发症之一。且PEP进展至重症风险较高，造成ERCP术后归转不良，严重者可危及生命 [8] 。尽管大多数患者为轻症，予以保守治疗后不到72 h可恢复正常，但仍存在一部分患者可能发生多器官衰竭，甚至死亡。因此，寻找能够早期辅助诊断PEP的生物学标志物，从而评估病人的病情严重程度。对于改善患者治疗效果及降低病死率至关重要。因此，寻找能够早期辅助诊断PEP的生物学标志物，从而评估病人的病情严重程度。对于改善患者治疗效果及降低病死率至关重要。近年来最新的研究认为，各种炎症因子及炎症反应产物均参与急性胰腺炎的发生、发展过程。其发病机制很大程度上是与炎症因子的过度生成、抗炎因子和炎症反应产物分泌紊乱而造成内稳态的失衡有关 [9] 。血清IL-6是组织的早期损伤的标志物，可与手术创伤和感染成比例升高 [10] ，此外，IL-10水平的升高与胰腺炎的严重程度密切相关，术后IL-10的峰值浓度发生在3小时至24小时之间。急性期蛋白的产生也是对组织损伤的早期反应 [11] ，本研究显示，重症胰腺炎组IL-10水平高于轻型胰腺炎组，这可能与高水平的IL-10引起机体持续性的免疫功能抑制，导致患者机体清除病原体能力降低，从而更易引发感染等不良反应加重病情 [12] [13] 。CRP作为关键的急性期标记蛋白，具有一致的反应，并为损伤急性期提供了一个参考依据。术后CRP 4~12小时上升，24到72小时达到峰值 [14] 。在本研究中，发现ERCP手术后炎性细胞细胞因子水平显著升高。特别是在将ERCP前结果与ERCP后结果进行比较时，两者之间存在明显差异(P < 0.001)。此外，24 h后CRP水平的ERCP后结果与ERCP前的CRP水平相比也有显著性差异。ERCP作为微创手术，在既往文献对ERCP的研究多与胰腺炎后ERCP有明显的相关性 [15] 。一些因素可能反映了ERCP引起的损伤，如操作者的尝试插入胰管次数或手术的持续时间。在血清学指标中，淀粉酶作为诊断急性胰腺的最常用的酶学指标，其变化规律为：疾病初期3~12 h后开始升高，24到48小时达峰，3~5天恢复正常，也存在持续10 d以上的情况 [15] [16] 。血清淀粉酶检测特异性和敏感度不高，它的胰腺炎的病情轻重并不必然全部成正比。对预后判断更缺乏应用价值 [16] 。本研究结果也显示，胰腺炎组病人术后血清淀粉酶与术前水平存在明显差异(P < 0.05)。说明淀粉酶在ERCP术后6小时开始升高，与相关文献报道淀粉酶水平变化规律相符。正常组患者术后24血清淀粉酶均较术前并无显著变化。差异并没有统计学差异(P > 0.05)。说明ERCP可引起淀粉酶的一过性升高，但一般不会超过正常值的3倍，基本都在正常值上下浮动。两组间比较，胰腺炎组患者术后血清淀粉酶水平较正常组患者明显偏高(P < 0.05)。证明了血清淀粉酶可作为ERCP术后胰腺炎发生的实验诊断指标。Oezcueremez-Porsch等研究发现，三个临床参数(内镜操作时间、插管次数和术后疼痛)与IL-10峰值显著相关 [17] ，Messmann等人发现9例ERCP诱导的胰腺炎患者的C反应蛋白和促炎细胞因子IL-6浓度升高 [18] 。总之，在我们的研究中，ERCP所致的创伤引起全身代谢反应的升高程度高于我们的预期。在本研究ERCP术后胰腺炎中轻型胰腺炎和重型胰腺炎的血清CRP检测比较，术后轻型胰腺炎重型胰腺炎病人血清CRP水平逐步增高，均明显高于术前水平，具有显著性差异。两组间比较，重型胰腺炎患者术后各时点血清CRP、IL-10、PCT水平明显高于轻型胰腺炎患者(P < 0.05)。结果与既往文献报道的相似，除此以外，通过本次研究，我们可以得出结论，在ERCP术后急性胰腺炎的初期，体内炎性因子与CRP呈比例升高，并且与胰腺炎严重程度显著相关，我们可以在ERCP术后进行动态观察来评估患者是否会发生急性胰腺炎和其严重程度，进而采取针对性治疗，减少术后并发症，为患者的安全保驾护航，此外，本研究结果可为临床诊治PEP提供科学根据，但尚需要进一步进行大样本量、多中心研究，以更准确评估血清hs-CRP、PCT、IL-10水平变化对ERCP术后PEP及其严重程度的影响。