1. 引言
胆囊切除术(Cholecystectomy)是目前国内外肝胆外科临床上手术治疗急性、慢性胆囊炎，胆囊结石等的主要手术方法，但在手术术式上可视受术患者的具体病情、手术适应症及其禁忌症不同却有其不同的选择。目前，国内外医学界临床上常采用开腹胆囊切除术(Operate Cholecystectomy, OC)或经腹腔镜胆囊切除术(Laproscopic Cholecystectomy, LC)等两种不同手术方法或术式对结石性胆囊炎等患者进行手术治疗。经腹腔镜胆囊切除术(Laproscopic Cholecystectomy, LC)，是1987年03月法国医生Philipe Mouret应患者要求成功完成的首例经腹腔镜胆囊切除术，患者术后恢复的顺利程度极大地引起了人们高度的兴趣和重视。此后，经腹腔镜胆囊切除术(LC)术式风靡全球。以上这两种术式的选择在具体病人病例特点、手术适应症、禁忌症等方面都有其独特的特点，而且采用OC与LC两种不同术式治疗结石性胆囊炎患者，其疗效比较也不尽相同[1] -[7] 。现对作者本人2006年11月至2010年03月经治的158例结石性胆囊炎患者采用OC与LC两种不同手术术式对患者进行手术治疗的术式选择及其疗效作以回顾性比较分析，与同行商榷，报告如下：
2. 临床资料
1) 一般资料
经治病例158例，其中，男性80例，女性78例，平均年龄37~75岁，平均56岁；急性胆囊炎79例，慢性胆囊炎79例；结石性胆囊炎150例，非结石性胆囊炎8例；病史5小时~20年不等，炎性发作超过48小时的123例，困难型慢性胆囊炎27例，胆囊管交汇变异的12例，胆囊动脉有变异的8例。
2) 其他资料
经治病例158例中，有过各种手术史的病例16例，其中，有肝胆外科手术史的病例6例，其他疾病手术史的病例10例；单纯性胆囊炎性(含结石性)疾病136例，合并其他疾病得得病例22例。
3) OC与LC手术术式选择及临床比较分析(表1)。
3. 方法
作者经过长期仔细的临床观察，且通过总结经治158例结石性胆囊炎胆囊切除术手术治疗术式选择评价及其疗效比较分析，发现在经治158例结石性胆囊炎胆囊切除术手术治疗术式选择评价上有其明显的特征，即4个不同：术式选择不同、手术指证不同、手术禁忌症不同、术后相关情况及具体处理不同；但在不同手术方式的疗效上却大致相同，即1个相同。
3.1. 术式选择不同
目前临床上常规采用两种不同的胆囊切除术，即开腹胆囊切除术(OC)与经腹腔镜胆囊切除术(LC)两种不同术式选择，虽然选择的胆囊切除术的术式尽管不尽相同，但要达到的胆囊切除的具体目的和结果却是基本相同的。以上这两种胆囊切除手术的手术方式不同：
1) 开腹胆囊切除术(OC)：目前临床上常规采用的开腹胆囊切除术(OC)有顺行法、逆行法、顺逆结合法3种手术方法，作者以顺行法胆囊切除术(OC)为例，简要介绍其手术主要方法及步骤为：1、选择切口及探查；2、显露术野；3、切开肝总管与胆总管前腹膜并钝性分离；4、仔细解剖胆囊三角，仔细谨慎辨认并初步处理胆囊管及胆囊动脉；5、自胆囊颈部向胆囊底部游离胆囊；6、再次仔细解剖胆囊三角，再次仔细谨慎确认并钳夹、双重结扎、切断胆囊管及胆囊动脉；7切除并移去胆囊(标本必要时可送病检)；8、仔细处理胆囊床并仔细止血；9、冲洗术野；10、必要时温氏孔处放置引流管；11、逐层缝合腹壁各层，关腹终术。
Table 1. The surgical methods selection and comparative analysis of the number of cases between OC and LC (cases)
表1. OC与LC手术术式选择及例数比较分析(例)
注：以上OC与LC各选79例病例，两种术式对比例数均等，有利于比较，客观性更强
2) 经腹腔镜胆囊切除术(LC)：亦有顺行法、逆行法、顺逆结合法3种手术方法。
目前常采用4孔穿刺法或3孔穿刺法，亦以顺行法胆囊切除术(OC)为例，简要介绍其手术主要方法及步骤为：1、建立气腹；2、选择切口及戳卡；3、置入腹腔镜及清晰显露术野；4、置入穿刺套管和腹腔镜器械；5、探查病变；6、仔细游离胆囊三角；7、仔细谨慎辨认并处理胆囊管及胆囊动脉；8、沿胆囊床剥离胆囊；9、取出胆囊；10、处理胆囊床、仔细电凝止血；11、缝合腹壁切口，终术。
3.2. 手术指征不同
1) 开腹胆囊切除术(OC)：
1、初次发作的急性胆囊炎：包括化脓性、坏疽性、梗阻性胆囊炎。经积极及时非手术治疗疗效不佳，如胆囊逐渐进行性肿大，腹部阳性体征显著，胆囊局部触痛、肌紧张明显，全身情况不好，如体温升高，脉快，化验白细胞总数及中性粒细胞显著增高，应及时果断考虑尽快手术治疗，免致引起胆囊坏死或穿孔等严重并发症。2、慢性胆囊炎急性发作者：经全面检查可除外能引起类似症状的其他上腹部疾病。此种病例病程长，B超提示胆囊壁厚，周围粘连广泛，胆囊造影证实胆囊功能可能丧失，且易因胆汁滞留继发感染，或已并发胆道结石(多发或单发)，合并症多，并发症多，非手术治疗已难奏效，应及时手术治疗。3、有症状的胆囊结石。4、胆囊息肉(直径在1 cm以上者)或胆囊癌。5、胆漏。6、胆囊外伤性破裂。
2) 经腹腔镜胆囊切除术(LC)：
1、无症状的胆囊结石(结石直径 > 2 cm或多发性小结石)。2、无症状的胆囊结石，合并糖尿病、心脑血管病，在病情控制良好期。3、有症状的单纯性胆囊结石。4、有症状的非结石性胆囊炎。5、胆囊息肉样病变，直径 > 1 cm，特别是单发、宽基、短期迅速增大者。
3.3. 禁忌症不同
1) 开腹胆囊切除术(OC)：
1、不能用胆囊病变解释的右上腹慢性疼痛，B超和胆囊造影未发现胆囊异常。2、梗阻性黄疸原因未明确前不能盲目切除胆囊。3、严重重要脏器功能不全或其他严重内科疾病不能耐受胆囊切除者。
2) 经腹腔镜胆囊切除术(LC)：
1、疑为胆囊恶性病变者。2、心肝肺肾等重要脏器功能严重障碍者。3、出血性疾病有出血倾向或凝血功能障碍者。4、妊娠合并胆石症者。5、有中上腹部手术病史，有可疑腹腔内广泛粘连者。6、合并严重膈疝。7、Mirizzi综和症。8、合并胆肠漏。
3.4. 结果不同
(见结果部分)。
4. 结果
1) 开腹胆囊切除术(OC)与经腹腔镜胆囊切除术(LC)结果比较(见表2所示)：
2) 开腹胆囊切除术(OC)与经腹腔镜胆囊切除术(LC)优缺点比较(见表3所示)：
开腹胆囊切除术(OC)与经腹腔镜胆囊切除术(LC)两种手术方式各有其优缺点，我们在临床上对各个具体手术病例手术前选择手术方式时，视每个具体病例的不同病情特点来选择其合适的适合他们自己的手术方式，取长避短，从而取得了比较理想的手术治疗效果。
5. 讨论
下面我们结合自己多年的临床实际工作经验，系统地对开腹胆囊切除术(OC)与经腹腔镜胆囊切除术
Table 2. The comparison of results between OC and LC (cases)
表2. OC与LC结果比较(例)
Table 3. The comparison of advantages and disadvantages between OC and LC (cases)
表3. OC与LC优缺点比较(例)
(LC)两种不同的手术方式从以下方面进行分析讨论，来进一步探讨评价这两种手术方式临床选择上的优缺点，从而深入分析比较其不同的疗效：
5.1. 两种术式选择的评估及把握
OC和LC两种术式选择的评估及把握是手术成功的关键环节，非常重要。主要应参照以上介绍的OC和LC两种术式的手术指征(即手术适应症)、手术禁忌症和病人的具体情况为主要条件，来正确的选择术式。一般来讲，急性、病程短的单纯性结石性、非结石性)患者，应首选LC手术，慢性、病程长、复杂疑难的胆囊炎(结石性、非结石性)患者，应选择OC胆囊炎(结石性、非结石性)患者，应首选LC手术，慢性、病程长、复杂疑难的胆囊炎患者，应选择OC手术，以便于术者、助手等手术人员在术中直接、直观地用其视觉、触觉，或借助于胆道镜等先进的医疗仪器来探查手术病人的病变部位、病变性质、病灶大小、病情轻重，以便根据术中探查情况尽快制定正确的手术类型、方法，正确的估计术中、术后可能会出现的并发症，正确评估术中、术后可能会出现的风险和问题，及时地制定预防措施和防范预案，防患于未然，严格地按照医疗规范全面而有重点地问诊，全面而细致地检查病人，勤问勤查房，记好查房记录，过细地及时地做好病人和其家属的床旁指导工作，尽到告知义务，该向病人及其家属交待的注意事项应及时交待清楚，做好其思想工作，全面而有重点地做好术前必要的医技科室地各项相关检查，尽可能全面的客观地评估手术指征、医疗风险，决定是否手术，应采用哪一种手术方式和种类，哪一种麻醉方法，准确地合理地做好备术工作中的每一个程序，不要遗漏每一个环节，充分估计手术并发症，医护密切配合，手术室、各相关临床科室和医技科室全面会诊，全面地、完整地完成医疗法律文书书写工作，履行好一个外科医生和作为一个医务工作者的职责，在现在的医疗大环境中尽可能地防范医疗风险，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生和出现，尽量避免不必要的手术失误发生。如病人在患慢性结石性胆囊炎时，术前B超和胆囊、胆道造影提示病人同时患有胆总管结石，备术时除备胆囊切除术外还应同时备胆总管切开取石术、T管引流术、胆道镜探查术，备好有关设施和器械；如患者同时患有胆总管囊肿时，除做好胆囊切除术、胆总管囊肿切除术等备术外，同时，还应做好胆肠吻合术的备术工作。
5.2. 两种术式疗效比较
一般来讲，两种术式疗效基本相当。但相对来讲，OC手术操作更趋于直观、彻底，术中探查也准确、直接；LC由于病情相对于OC比较单纯，一般手术时间较短，但术中探查直观性较差。
5.3. 手术时间比较
1) 对OC手术来讲，由于逐层开腹、关腹，增加了手术时间，从而使手术时间比LC手术时间相对延长，术中病人相对能量消耗较大，出血量相对较多，术后病人身体恢复相对LC手术较慢。
2) 对LC手术来讲，由于采用4孔法或3孔法，戳卡，建立气腹，使用腹腔镜，利用腹腔镜手术相关器械操作，无需逐层开关腹，从而节省了手术时间，故手术时间相对与OC手术来讲，手术时间相对较短，术中病人相对能量消耗较小，出血量相对较小，术后病人身体恢复相对OC手术较快。
5.4. 手术对患者病灶周围脏器损伤的比较
1) 对OC手术来讲，由于患者患病时间、病程较长，多成慢性经过，病情较复杂疑难，加上术中开关腹需时较长，病灶及手术部位及病灶与周围组织粘连广泛，手术时间亦较长，故术中对病灶周围脏器创伤较LC手术大。
由于患者患病时间、病程较短，多成急性经过，病情相对单纯，术中无需开关腹，节，病灶及手术部位不病约了大量手术时间，灶与周围组织粘连广泛，手术时间亦较长，故术中对病灶周围脏器创伤较LC手术大。
2) 对LC手术来讲，由于患者患病时间、病程较短，多成急性经过，病情相对单纯，术中无需开关腹，节约了大量手术时间，病灶及手术部位、病灶与周围组织无粘连或粘连较轻，手术时间相对较短，故术中对病灶周围脏器创伤较OC手术小。
5.5. 术后住院时间及恢复时间比较
1) 对OC手术来讲，由于一般选择病例均为疑难复杂病例，呈慢性经过，病程较长，加上手术开关腹，病灶与周围组织粘连广泛，手术需时较长，术中对周围组织创伤较大，出血量相对较大，故术后住院时间相对较长，恢复时间相对较LC为长。
2) 对LC手术来讲，由于患者患病时间、病程较短，多成急性经过，病情相对单纯，术中无需开关腹，节约了大量手术时间，，病灶及手术部位、病灶与周围组织无粘连，手术时间相对较短，术中对病灶周围脏器创伤较OC手术小，术中出血较少，故住院时间相对较短，术后恢复时间相对较短。
5.6. 术后并发症比较
1) 对OC手术来讲，由于一般选择病例均为疑难复杂病例，呈慢性经过，病程较长，加上手术开关腹，病灶与周围组织粘连广泛，手术需时较长，术中对周围组织创伤较大，出血量相对较大，术后住院时间相对较长，恢复时间相对较LC为长，故术后并发症相对较多。
2) 对LC手术来讲，由于患者患病时间、病程较短，多成急性经过，病情相对单纯，术中无需开关腹，节约了大量手术时间，，病灶及手术部位、病灶与周围组织无粘连，手术时间相对较短，术中对病灶周围脏器创伤较OC手术小，术中出血较少，住院时间相对较短，术后恢复时间相对较短，故无术后并发症或术后并发症相对较少。
5.7. 手术及住院费用比较
1) 对OC手术来讲，一般手术费用相对较低。
2) 对LC手术来讲，一般手术费用相对较高。
5.8. 手术麻醉方式比较
由于OC与LC手术方式选择的麻醉方式大致相同或相似，故两种术式麻醉方式差别基本不大。
5.9. 正确处理Calot三角重要性比较
Calot三角的解剖部位为胆囊切除术两种不同术式均最关键且同样重要的手术步骤和手术环节。患者患病时，炎症和病变可使Calot三角发炎、水肿、粘连，使该部位组织变脆变硬，易出血，致Calot三角的正常解剖位置发生明显改变。此时，手术难点是正常解剖部位的各个脏器组织解剖不明确，术野不清晰，局部组织较易出血，在分离Calot三角时容易误伤胆管和血管。正确处理胆囊三角(亦称Calot三角)，尤其是准确辨认、钳夹、双重结扎、切断胆囊管和胆囊动脉(指0C手术时，LC手术时是先用钛夹夹住胆囊管和胆囊动脉，然后，再用超声刀切断)，也是降低胆囊切除术(OC或LC)手术并发症LC手术中转开腹率的关键环节。故在采用OC或LC任一种术式切除胆囊时，务必要正确解剖和处理Calot三角，尤其是准确辨认和处理胆囊管和胆囊动脉及其变异，它们具有同等重要的临床意义。
5.10. 胆囊切除术顺行法、逆行法、顺逆结合法的比较和把握
在OC与LC两种胆囊切除术式中，视手术病例当时的具体病情情况来决定究竟该选择胆囊切除术顺行法、逆行法、顺逆结合法三种手术方法的哪一种，具体选择时应以突出手术安全性和规避手术风险为首要选择术式原则。
5.11. 如何正确选择性放置腹腔引流管
我们在对患者行胆囊切除术时，如胆囊周围组织炎症较重，术中胆囊破裂，结石或胆汁漏人腹腔，术中渗血较多时，务必行Winslow孔、肝上肝下间隙、吻合口处冲洗并放置腹腔引流；在处理胆囊管不满意或不放心时，为方便、及时、准确观察有无胆漏时，亦选择放置腹腔引流管(一般视病例具体病情情况可选择不同型号大小的腹腔引流管)，术后48~72 h引流量少于20 ml后拔出。
5.12. 适时中转开腹的重要性及时机把握
这里单指LC手术中适时果断转为开腹手术的临床重要性及时机把握问题。LC手术中转开腹可分为主动中转和被动中转两种，按照医疗规范，必须常规在术前给患者及家属进行术前谈话时，告知患者及家属，并征得其同意，而且应清楚地写人《患者手术知情同意书》中手术并发症条目中，常规亦应让患者及家属过目并签字。LC术中是否中转开腹，何时中转开腹，要具体问题具体对待，不要一味地追求LC手术地十分完美，而手术中该适时中转开腹的不中转开腹，耽误中转开腹时机，一切应以有利于治好病人疾病和手术当时病人的病情需要为第一原则。
综上所述，把握好胆囊切除术中OC与LC两种不同术式的选择原则及技巧，则胆囊切除术中OC与LC两种不同术式的手术都是安全可行的。