1. 引言
直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，随着我国社会经济的增长和人们饮食习惯的改变，直肠癌的发病率呈逐年上升趋势，严重威胁人们的生活健康。直肠癌最主要的治疗手段是手术治疗。近年来，直肠癌的手术方式也不断的取得新的进展。1908年Miles 报道了低位直肠癌手术方式：腹会阴联合切除(abdominoperineal excision, APE)。与局部切除相比，APE手术可明显改善病人预后，成为治疗低位直肠癌的标准术式，并得以推广[1] 。然而，与直肠癌前切除术相比，低位直肠癌的环周切缘(circumferential resection margin, CRM)阳性率和术中穿孔(intraoperative perforation, IOP)的发生率仍然很高。这是因为APE手术中，盆腔解剖平面随直肠系膜内收到达肛管上方，会阴部操作时切除贴近直肠的提肛肌与盆腔手术平面汇合，在标本上形成狭窄的腰部，称为“Morson腰”，也称之为“外科腰”。“外科腰”是造成CRM阳性和IOP的重要原因[2] 。肛提肌外腹会阴联合切除术(exralevator abdominoperineal excision, ELAPE)的提出有望改善这些不足。
2. ELAPE的提出
2007年瑞典Holm教授等[3] 首次提出了扩大腹会阴联合切除术(extended abdominoperineal excision)，因为切除的标本呈“柱状”外形，故又称为“柱状APR”(cylindrical APR)，即ELAPE。该手术完整切除肛管、全部提肛肌和低位直肠系膜。腹部操作采用常规截石位，而会阴部操作采用俯卧折刀位。术后标本不存在“外科腰”，所以降低了CRM阳性率和IOP发生率。因为手术切除的范围更大，盆腔缺损也较大，所以术后需要进行盆底重建，该手术采用臀大肌皮瓣移植重建盆底，术后会阴伤口并发症发生率高达41.5% [2] 。ELAPE要求直肠系膜不从提肛肌离断，需将其与提肛肌整体切除；向下游离范围也有所限定：在后方需在骶尾关节处停止分离；在侧方需在提肛肌起点处停止分离；在前方需分离到精囊腺下方(男性)或阴道(女性)的中部停止。继而游离乙状结肠和降结肠下部，切断乙状结肠，并完成腹壁结肠造口[1] 。
3. ELAPE的适应症
ELAPE仍然属于较新的手术方式，关于其适应症目前还没有完全统一的认识，仍然是临床医师在总结自己和他人的手术经验后逐步摸索、总结而得，尚缺乏循证医学依据。由于肛提肌主要包绕低位直肠系膜的两侧方及后方，故ELAPE仅对于位于左、右侧及后侧T4期低位直肠癌有优势，若肿瘤位于直肠前方且累及前列腺和精囊腺，则即使经会阴部切除全部肛提肌和后方的尾骨，亦无法保证前方的CRM阴性。cT1~cT2期癌肿位于肛提肌裂孔下方，可行经括约肌间APE或传统APE即可保证CRM阴性，不必选择创伤大的ELAPE。T3~T4期癌肿位于肛提肌裂孔水平以下，行传统的APE可保证大部分CRM阴性；T4期癌肿侵犯肛提肌和外括约肌，且肿瘤位于直肠后方和两侧，ELAPE是很好的选择[4] 。刘荫华等[5] 报道cT3~T4期低位直肠癌，术前新辅助放化疗是首选，新辅助治疗后评价为ycT3~T4期者接受ELAPE更加适宜。Ramsay等[6] 研究认为充分的新辅助放化疗后实施保留肛提肌的APE仍然是低位直肠癌安全、有效的治疗方法，其围手术期并发症发生率明显低于ELAPE，ELAPE并不能取代APE而适用于所有不能保肛的低位直肠癌病人。2015年发表在国际外科学界顶级杂志《Annals Surgery》上的两篇报道[7] [8] 均认为ELAPE并不适合所有低位直肠癌病人，其不应该作为标准术式常规开展。胃肠外科医师应该谨慎采用ELAPE治疗低位直肠癌病人。到底哪些病人适合ELAPE，还需要高质量的循证医学依据，有待进一步研究。
4. ELAPE的体位
ELAPE完成腹腔操作后，将患者翻转，进行会阴操作，会阴操作大多采用俯卧折刀位。俯卧折刀位不仅有利于显露手术部位，使解剖层次、切除范围更加清晰，还可以使术者俯视术野，操作更加舒适，并且保证了精细操作。另外也有采用截石位施行ELAPE的报道[9] ，优点在于医生对体位和解剖熟悉，避免了术中变换体位延长手术时间，缺点是手术视野暴露欠佳，并且术者仰视术野，操作不便。但最近有研究[10] 认为，凭借腹腔镜自身的优势，经验丰富的外科医师完全可以于腹腔镜下经腹完成肛提肌的离断，并进一步向下方游离，使得经腹和经会阴手术的汇合平面明显下移，无须变换体位就可完成ELAPE。肖毅等[11] 报道术中不更换体位腹腔镜下经肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除术的可行性分析，认为从围手术期的短期疗效分析，术中不更换体位腹腔镜下完成ELAPE,一些手术步骤可以同步进行，节省了手术时间，近期肿瘤学疗效和术后并发症发生情况与传统APE类似。池畔等[12] 也认为腹腔镜下经腹切除肛提肌、不改变患者体位极大地简化了ELAPE这一巨创、繁杂的术式，并具有肿瘤学效果好和并发症少的优点。协和肿瘤医院[13] 也肯定了腹腔镜完成ELAPE，不需要更换体位，是安全可行的。这同国外Keller等[14] 报道是一致的，他们也认为行ELAPE俯卧折刀位并不是必须的，腹腔镜ELAPE在截石位操作依然可以顺利完成手术。
5. ELAPE后盆底重建
ELAPE会阴操作将肛管、肛提肌和低位直肠系膜整块切除，造成较大的会阴缺损，容易产生盆底疝、会阴切口裂开、感染等并发症。目前研究表明，肌皮瓣移植和生物网片植入是ELAPE术后会阴闭合的可靠方法[15] 。也可采用直接缝合、子宫翻转进行盆底重建。肌皮瓣移植会导致供应部位的发病和功能缺损，并且还需要整形外科医生的协助，手术时间延长，操作复杂，并且限制活动，增加了住院时间和费用[16] 。王振军等[2] 应用脱细胞异体真皮基质医用组织补片重建盆底，减少了术后切口并发症的发生率，有利于患者术后早期下床活动及术后恢复。国外研究[17] [18] 也认为利用生物网片进行盆底重建是安全、可行的，可以降低会阴疝的发生率，会阴切口并发症也可以接受，并且病人活动不受限制。生物网片缺点是长期的疼痛常见，但是随着时间的推移会逐渐好转。Bagul等[19] 报道ELAPE后利用猪胶原网片进行盆底重建，并不增加会阴疝的发生率，因此他们认为利用猪胶原网片进行盆底重建是可行的。Habib等报道[20] 对绝经后老年女性患者可以采用子宫翻转固定的办法重建盆底，并发症是性交困难。未绝经的女性需谨慎采用此方法，因为可能导致体位性月经。术中应该注意避免损伤骶前静脉和骶神经。其结果证实用子宫进行盆底重建是低风险的、方便可行的，并且可以避免生物补片的价格昂贵和相关并发症多的缺点，也避免了肌皮瓣移植的繁琐的手术步骤。
6. ELAPE的优势和争议
关于ELAPE是否优于传统APE，国内外众说纷纭，尚没有完全统一的看法。多数报道[21] -[23] 认为ELAPE同传统APE相比，可以降低CRM阳性率、术中穿孔率和局部复发率，具有肿瘤学优势，这同国内很多报道是一致的。Palmer等[24] 认为ELAPE治疗局部进展期直肠癌比传统APE具有肿瘤学优势。然而，Zhou等[25] 的meta分析认为目前的证据并不支持ELAPE比传统APE在CRM阳性率和术中穿孔率上的优势。西班牙的一项多中心前瞻性研究[26] 认为ELAPE同传统APE相比，没有降低CRM阳性率、术中穿孔率和局部复发率。2015年发表在国际外科学界顶级杂志《Annals Surgery》上的瑞典[7] 和丹麦[8] 的两项基于国家级数据库的研究认为：ELAPE同传统APE相比，没有降低CRM阳性率、术中穿孔率和局部复发率，反而比APE要差，应该谨慎选择ELAPE治疗低位直肠癌。这可能与接受ELAPE的直肠癌患者往往肿瘤分期更晚，肿瘤更大有关。
7. ELAPE的并发症
ELAPE切除了更多的直肠周围组织，更容易损伤会阴神经，对机体损伤更大，更容易发生会阴疝、会阴切口感染、裂开、泌尿生殖功能障碍、骶尾部疼痛等并发症。严德红等[27] 认为ELAPE术后并发症的发生与较晚的肿瘤分期和较大的手术创伤有关，严格掌握手术适应证、精细术中操作(个体化手术、会阴神经保护和盆底重建)以及加强围手术期管理，可能有助于减少并发症的发生。
7.1. 会阴部伤口并发症
ELAPE切除了更多的组织，理论上会阴并发症要比传统APE多，但是目前国内外观点不一。意大利的一项meta分析[21] 认为，ELAPE会阴伤口并发症比APE要高。北大人民医院叶颖江等[28] 认为相较于传统APE，ELAPE会阴伤口并发症较低。Yu等[22] 和Huang等[23] 的meta分析指出，ELAPE和APR的会阴伤口并发症无显著差别。Sayers等[28] 研究指出会阴疝是ELAPE最常见的会阴并发症，腹腔镜ELAPE中有一半发生会阴疝。
7.2. 泌尿生殖功能障碍
ELAPE的会阴操作范围较大，阴部神经和盆丛的分支(血管神经束)靠近前方的切除平面，被损伤的概率较大，导致ELAPE后会阴部并发症的发生率升高，可能增加性功能障碍、尿潴留等术后并发症的发生[2] 。术中注意保护盆腔自主神经，对于减少泌尿生殖系统相关并发症的发生具有重要意义。
7.3. 骶尾部慢性疼痛
骶尾部慢性疼痛是ELAPE后的特有并发症。ELAPE后会阴部慢性疼痛的主要原因可能与骶尾骨切除、生物补片致使炎性因子激活、会阴部神经损伤、提肛肌和坐骨直肠窝脂肪被广泛切除、以及将补片缝合至盆壁有关，而骶尾骨切除可能是最主要的原因之一[2] 。
8. 腹腔镜ELAPE
国内外多项研究[13] [29] -[31] 认为腹腔镜ELAPE微创、安全，并且短期肿瘤学结果也很好。另外腹腔镜ELAPE在直视下切断肛提肌，可以避免术中更改体位，更为方便。目前腹腔镜ELAPE手术相关的报道较少，其近期及远期效果尚缺少多中心大样本的验证，该手术方式的临床广泛推广同样缺乏循证医学证据的支持[10] 。2015年国内齐鲁医院[30] 首次报道了腹腔镜ELAPE (23人)和传统APE (25人)治疗低位局部进展期直肠癌的对比分析，结果证实腹腔镜ELAPE总的手术时间更长，但是两组会阴操作时间无明显差别。腹腔镜ELAPE组术中出血较少，术中穿孔率较低，CRM阳性率也较低，术后疼痛模拟评分改善，肠功能恢复更快，住院时间缩短。唯一不足是术后慢性骶尾部疼痛，可能与切除尾骨有关。两组在远处转移和死亡率方面无明显差别，但是腹腔镜ELAPE总的局部复发率低。
9. 个体化ELAPE
在临床实践和解剖学研究的基础上，结合低位直肠癌的垂直浸润深度和环周生长情况，王振军等[32] 提出了个体化ELAPE的观点，认为个体化的手术效果良好，在不影响手术根治性的前提下，可能会减少术后的慢性会阴疼痛和性功能障碍的发生。
10. 总结
ELAPE是目前结直肠外科的研究热点，关于它在术中穿孔率、CRM阳性率和局部复发率方面的优势大部分观点都支持ELAPE比传统APE要好，但仍有部分报道否定ELAPE的优势，截至目前还没有完全统一的观点。ELAPE的适应症、盆底重建、术后并发症等也都没有完全一致的看法。总之，目前ELAPE还不能取代APE作为常规手术治疗低位直肠癌，实施ELAPE应该慎重。腹腔镜ELAPE可能弥补ELAPE创伤较大的不足，但是目前相关的临床试验较少，是今后努力的方向。到底哪些病人适合ELAPE，还需要高质量的循证医学依据，有待进一步研究。
NOTES
*通讯作者。