1. 引言
胆道出血(hemobilia)，1948年Sandblom P首称 [1] ，是一种少见疾病，约占上消化道出血病因的1.3%~5.0%，发病率仅次于胃十二指肠溃疡出血、门静脉高压症的食管静脉曲张破裂出血、急性胃粘膜糜烂出血，但因其高并发症率和高病死率而受到广泛注意 [2] [3] 。西方国家以创伤性胆道出血为主，东南亚国家，尤其是我国则以胆道结石伴感染居多 [3] [4] 。近年来，由于对发病机制的深入了解，诊断和治疗技术的进步，以及经验积累，治疗效果已有明显提高 [5] [6] 。为了进一步提高胆道出血的诊治效果，现将其诊治现状做一综述。
2. 诊断
胆道出血的临床表现与出血量和出血速度有关。胆道小量出血，通常仅表现为便血或大便潜血阳性。胆道大量出血的典型临床症状为“Quincke三联征” [7] [8] ：① 消化道出血(呕血或便血)；② 右上腹剧烈疼痛(胆绞痛)；③ 黄疸。但临床上具有典型Quincke三联征者仅占40%。症状呈周期性发作，间歇期为1~2周出现1次，严重者亦可频繁发作。
根据周期性发作的典型“Quincke三联征”临床症状，结合外伤、胆道结石、感染、蛔虫、肿瘤或手术史，从理论上讲，诊断并不困难。但临床实践证明，症状不典型者，诊断相当困难。
对于临床表现不典型者，下述各种辅助检查有助于明确胆道出血的诊断：
1) B超：为筛选性检查，有助于判断出血部位，可发现胆道出血的病因，如胆道结石、肿瘤、蛔虫等病灶，还能够提示胆囊肿大，发现胆道内有血凝块迹象；
2) CT、MRCP：对胆道出血的定性及定位有一定价值，CT可显示胆管内的出血灶呈树枝状铸型或不规则形，急性期出血灶表现高密度影，进入胆囊时，胆囊内密度增加，凝血块则呈等、低密度表现。胆道出血CT表现与胆管结石CT表现易混淆，临床中还需结合病史加以鉴别。MRCP可通过显示胆管充盈缺损来协助诊断原发病；
3) 选择性血管造影：选择性经腹腔动脉和(或)肠系膜上动脉造影，是了解胆道出血最有价值的诊断和定位方法，可见造影剂从肝动脉分支漏出汇集于肝动脉假性动脉瘤囊内，或经动脉胆管瘘流经胆管或肝内腔隙，但其诊断价值受出血速度制约，当胆道出血速度大于30 ml/h时才可发现造影剂溢出处。如在选择性血管造影快速摄片后，再行数字减影血管造影(DSA)显示血管结构更清楚，可进一步提高胆道出血的检出率。当胆道出血高度怀疑来自门静脉分支时，可选用经皮经脾穿刺门静脉造影，以便显示出血部位，并可行栓塞治疗 [9] 。
4) ERCP：可直视十二指肠乳头开口处血凝块附着，并有新鲜血溢出，明确诊断胆道出血，还可留置鼻胆管引流积血或冲洗胆道；
5) 胃镜：可排除其他原因的上消化道出血，如食道、胃、十二指肠出血；
6) 纤维胆道镜：可直视下检查肝外胆管、肝内一至二级胆管粘膜情况，成像清晰，对出血、结石、蛔虫、肿瘤一览无遗，直达出血病灶，并可直视下处理出血点；
7) 核素显像：核素肝胆显像可以显示肝胆系统的肿瘤、外伤、血肿、炎症，对胆道出血的病因检查有特殊的诊断价值；
8) 胆道出血病人怀疑肿瘤时，可行肿瘤相关标记物如糖蛋白抗原19-9 (CA19-9)、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)等协助诊断。
9) 剖腹探查：经过上述方法仍不能确定胆道出血部位时，剖腹探查是胆道大出血患者明确出血部位的唯一途径。术中依序探查胃、十二指肠、肝、胰、脾，排除其他原因的出血后再探查胆道。
3. 预防
预防胆道出血首先要消除可能导致出血的病因，这也是提高胆道出血治疗效果的关键一环，具体预防措施主要有以下3个方面：
1) 正确处理肝损伤：肝实质中心性出血，常有胆管和血管壁破损、肝组织坏死，处理时必需彻底清创，去除失活的肝组织，仔细缝扎肝创面的血管和胆管，通畅引流。如果仅缝合肝表面，残留空腔会出现胆汁瘀积、血肿和继发感染，发生迟发性胆管血管瘘，引起胆道出血。
2) 预防肝胆创伤性诊疗术后胆道出血：严格掌握肝胆创伤性诊疗手术指征，术前常规进行凝血功能检查，要求凝血酶原时间在正常值70%以上，活动度在60%以上 [10] [11] 。术前应用维生素K1改善凝血功能。经皮肝穿刺针吸活检尽可能用细针，同时尽量避免反复多次肝穿刺。经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)、经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)操作应在B超引导下进行，最好选择肝脏外周扩张的胆管，尽量减少穿刺中心部位管状结构，术后常规使用止血药物。经内镜Oddi括约肌切开(EST)操作尽可能避开门静脉高压症患者，以免引起大出血 [12] 。
3) 预防肝胆手术后胆道出血：手术操作应精细、轻柔，避免暴力搔刮胆管壁；对胆道良恶性狭窄，应避免强力扩张胆管，特别是后者应尽量避免肿瘤段扩张；肝切除术中创面的止血应彻底，胆管残端缝扎应牢固，创面引流应通畅；选择适当直径的T管支撑胆管壁，缝合张力不要大。术中如发生胆道出血，可采用适当型号的气囊导管(如Foley导尿管) [13] ，利用扩张的气囊堵塞胆道出口后，注射生理盐水压迫止血，必要时可用去甲肾上腺素、血凝酶灌洗。
4. 治疗
(一) 非手术治疗
对胆道出血缓慢，出血量不多，胆道感染不重，患者生命体征平稳，一般情况好者，或全身情况差、不能耐受手术者，可采用非手术治疗。
对胆道大量出血的患者，全身情况往往较差，胆道出血的原因往往难以明确，因此应首先给予非手术治疗，既可作为治疗手段，又可作为术前准备。
1) 适应证：① 首次出血或出血量不大者；② 出血前无梗阻性黄疸或化脓性胆管炎病史者；③ 已行胆道手术，术中已将主要病灶处理者；④ 经手术探查和胆道造影等检查，出血病灶仍不明确者；⑤ 全身情况差，不能耐受手术者。
2) 具体措施：① 支持治疗：输血、输液、热量供给，维持水、电解质、酸碱平衡；② 全身应用止血药：Vit K1、酚磺乙胺、氨甲环酸、尖吻蝮蛇血凝酶、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等，必要时静脉泵入生长抑素以期降低门静脉压力；③ 抗感染治疗：联合、足量、有效应用抗生素；④ 局部用药：对于术后T管出血的患者，可经T管注药，如肾上腺素、去甲肾上腺素、血凝酶等 [13] [14] ；⑤ 中药内服。
3) 注意事项：① 本病是上消化道大出血中病情凶险、死亡率较高的一种，因此非手术治疗期间必须密切观察病情变化，若出血持续不止、出血多而致休克难以纠正或感染症状不能控制，宜及时中转治疗方法，中转的时机十分重要，应根据病情慎重考虑；② 本病的特点是周期性反复出血，因此非手术治疗止血后，应继续用药巩固10天以上，以防再度出血和促使残余血块排出；③ 胆道出血停止后，仍需做进一步检查，如胆道造影、B超、CT等，明确出血病因和病灶部位，以利根治。
(二) 外科干预治疗
1) 肝动脉栓塞治疗：先经股动脉穿刺，采用Seldinger技术插管做高选择性肝动脉造影，可显示假性动脉瘤或动脉胆管瘘等出血病灶，然后注入栓塞剂。该方法简便、安全，具有创伤小、疗效确切等优点，可作为胆道出血的首选治疗方案 [15] [16] 。
注意事项：① 在选择性肝动脉造影确定出血病灶后，应将导管尽可能靠近出血部位，以获得高选择性节段性栓塞，使肝坏死的范围降到最低限度；② 血管造影最好在出血活动期进行；③ 门脉高压症者，栓塞术后可导致肝功能不良，应慎用栓塞术；④ 伴有结石、肿瘤或肝脓肿者，介入后仍需手术去除病灶。
2) 内镜治疗：
① 胆道镜：在胆道镜直视下，进行胆道冲洗，找到出血部位，经工作通道将闭合状态的取石网篮伸出，将其前方的金属头对准出血部位，用电刀头与取石网篮手柄裸露部钢丝接触，对准出血点进行电凝治疗，当出血部位的组织凝固气化，即可止血。
有报道指出 [17] ，胆道镜下电凝止血法成功的关键在于要迅速准确地在曲折蜿蜒、分支众多的胆管支中寻找到胆道出血的位置。找到疑似出血点时，暂时关闭冲洗水，在减少冲洗水对胆道压力后，可见出血点有明显喷射状血柱，明确活动性出血点后，固定好胆道镜位置，将取石网篮置入胆道操作孔中，通过胆道镜观察，将网篮金属头露出鞘管约0.5 mm，将电工作站高频电刀功率调节至30 W及电凝模式，通过接触取石网篮手柄部裸露的钢丝将能量传导于取石网篮金属头，作用于目标胆管出血点，进行电凝止血。
② 十二指肠镜：经十二指肠镜检查证实的非医源性胆道出血(如胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤等所致的胆道出血)，根据出血原因及症状严重程度，可采用经内镜鼻胆管引流(ENBD)、胆道支架置入和胆道射频消融术(RFA)进行治疗，不仅可以明确诊断，解除胆道梗阻，同时可以进行止血治疗 [18] [19] 。
3) PTCD：PTCD是一把双刃剑，既可以在操作中引起胆道出血，也可以通过PTCD引流管注入去甲肾上腺素、血凝酶等止血药物止血。有报道指出，通过PTCD引流管，引流感染的血性胆汁，同时注入8%去甲肾上腺素和抗生素混合液，成功治愈胆道出血，并可经PTCD引流管窦道放置胆总管金属支架，防止再次胆道出血 [20] 。
(三) 手术治疗
手术治疗的目的是希望达到准确止血和去除出血病灶的效果。手术时机宜选择在出血期，因此时出血病灶易定位，而且止血效果术中即可判断。
1) 手术指征：① 胆道大出血超过2个周期者；② 胆道大出血导致失血性休克者；③ 合并急性梗阻性化脓性胆管炎者；④ 经非手术治疗，胆道出血无停止倾向者；⑤ 肝动脉栓塞治疗无效者；⑥ 有原发病灶需手术处理者。
2) 手术时机：① 手术尽可能选择在出血期，因此时出血病灶易定位，而且止血效果术中即可判断；② 如果出血病灶定位明确，术前准备已做好，可择期或出血间歇期手术；③ 非手术治疗中，出血周期越来越短，或出血量大并伴有休克，抗休克治疗难以纠正，应急诊手术。
3) 术式选择
① 胆囊切除术：主要适用于胆道结石造成的囊壁糜烂、出血性胆囊炎、胆囊癌等胆囊疾病所致的胆道出血。由于此类病变的发病率不高，所以试图用胆囊切除术治疗胆道出血，一般都达不到预期效果。需要指出的是，胆道出血时，胆囊因充满血液而明显胀大，囊内压明显升高，严重者可引起胆囊粘膜溃疡、出血、甚至坏死，因此，手术时一般应将胆囊切除。
② 胆总管探查、T管引流术：是胆道大出血的基本术式，因为胆道出血一般都要经过胆总管探查和造影确定出血部位，术后均需经过T管引流解决残余感染。一般而言，该术式仅适用于严重胆道感染、全身情况差而不能耐受复杂手术的患者。当然，如果胆道出血是由于胆管结石、蛔虫、严重感染而致，该术式可达到去除病灶、解除梗阻、充分引流感染胆汁、改善肝功能的理想治疗目的。如果术中未找到原发病灶，出血量已减少或停止，该术式只能做为一种暂时的胆总管引流措施，并需进一步治疗。
③ 肝动脉结扎术：适用于：① 活动性肝内胆道出血，阻断肝动脉血流后出血即停止者；② 双侧肝内胆道出血，而肝内没有明显局限性病灶可见者；③ 出血量大，但出血部位不明者；④ 术中出血已停止，但未能明确查到出血病灶者；⑤ 肝癌、胆管癌引起的胆道出血，肿瘤已不能切除或不能耐受切除者。
肝动脉结扎术后有可能加重肝损害，尤其是在感染性胆道出血和原有肝功能已受损者。为了防止肝动脉结扎术后肝功能衰竭，应注意：① 结扎前必须确认门静脉通畅；② 重度休克时，最好不做肝动脉结扎术；③ 术后禁食1周，并持续给氧，以提高门静脉血氧含量；④ 术后尽量维持正常血压及血氧；⑤ 适当使用皮质类固醇药物，以提高肝脏对缺氧的耐受力；⑥ 禁止使用损害肝脏的药物。
④ 肝叶或肝段切除：是治疗胆道出血的一种有效方法 [21] ，主要适于出血病灶局限于一侧肝叶或肝段者。其缺点是创伤较大，胆道大出血合并休克者，不易耐受。如果胆道出血是由脓肿、结石或肿瘤而致，而且病灶局限于一侧肝叶或肝段，在其它方法治疗无效时，可行肝叶或肝段切除，既能控制胆道出血，又可去除原发病灶。
肝叶切除治疗肝内胆道出血，应严格掌握下述适应证：① 可切除的肝癌，肝功能良好者；② 肝血管瘤或其他肝良性肿瘤；③ 局限性肝内慢性感染；④ 肝损伤时行清创性肝叶切除；⑤ 已确定出血来自一侧肝叶，尤其是左外叶，但未能明确病灶性质；⑥ 全身情况能耐受手术。
⑤ 门静脉结扎术：肝胆管、肝动脉和门静脉共同被Glisson鞘包在一起，当胆管病变向周围扩散时，门静脉和肝动脉同样受累。门静脉较肝动脉的管壁薄得多，因此门静脉被溃破的几率较肝动脉更高。当胆道出血量大，非手术治疗无效，选择性肝动脉造影又找不到出血点时，应考虑到门静脉胆管瘘的可能。对这种患者，采用门静脉结扎术，有一定的合理性。当探明出血部位为门静脉胆管瘘，如果全身或局部情况不允许做肝切除、试行阻断患侧肝动脉无效，可试行阻断患侧门静脉，有效者可结扎之。
⑥ 直接缝扎止血点：适用于肝外胆管出血或胆肠吻合口出血者，疗效肯定。有时肝外胆管出血不易处理，主要是因其出血来源较多：肝右动脉胆管后部分，出血处在肝总管后壁；门静脉后动脉，出血处在胆总管后壁；胰十二指肠上前动脉，出血处在胆总管下段前壁。出血可发生在胆肠内引流术后，或继发于急性梗阻性化脓性胆管炎。手术切开胆总管探查时，可发现胆总管壁在相应部位的溃疡及出血，缺乏经验者往往只是将出血的溃疡缝合止血，这样往往在48小时后再出血。应该找到出血部位相应的动脉支，将出血段血管的两头结扎并切除。该处动脉壁多已破坏，若切除动脉段有困难，应将出血处动脉上、下方妥善结扎。若已行胆肠吻合术，有时需将部分吻合口拆除，以便手术进行。
⑦ 术中胆道出血治疗：术中胆道出血与手术操作有关，如刮匙或取石钳使用不当、盲目钳夹或刮取、不循胆管走行方向探查等，从而造成胆管粘膜血管破裂或撕破胆管壁而致胆道出血 [22] 。此类出血，往往随器械退出胆道时突然涌出大量血液。出血量不大，可用盐水或0.2%去甲肾上腺素盐水冲洗止血。出血量大，可先阻断肝门数分钟，同时冲洗，待出血停止后再放开阻断的肝门，再出血时可重复上法，必要时结扎肝固有动脉。有学者可采用胆道镜下取石网篮传导高频电刀电凝能量止血法止血 [17] 。如果明确出血源自胆管壁撕裂或胆管动脉瘘，可切开胆管壁，显露出血部位，直视下缝扎或修补。
5. 结论
综上所述，胆道出血尽管不常见，但近年来医源性损伤造成的胆道出血的发生率有逐渐上升趋势。胆道大量出血具有典型“Quincke三联征”者仅占40%，多数需借助各种辅助检查，如DSA、ERCP、胃镜、胆道镜、核素显像甚至剖腹探查等，才能明确胆道出血的定性和定位诊断。在积极预防胆道出血病因基础上，如果非手术治疗无效，外科干预，甚至采取合理的手术方式治疗，才能有效提高胆道出血治疗效果。