1. 引言
导管消融室性心动过速已成为多数特发性室速首选的治疗策略。然而，器质性室速的消融研究中发现心外膜室速发生率并不低，而常规的心内膜标测与射频消融对来源于心外膜的室速几乎无效 [1] ，其消融的成功率较心内膜室速低，且并发症发生率相对较高 [2] 。心外膜射频消融术是通过剑突下心包穿刺，在心外膜标测并进行消融治疗 [3] 。由于其位置特殊，操作受限，故常被认为是复杂的射频消融手术 [4] ，而术后并发症的观察和护理更是尤为重要。2017年3月，本院收治1例年轻心外膜来源性室速患者，通过经皮心外膜室速消融治疗及精心护理，取得良好效果，报道如下。
2. 病例简介
患者，男性，20岁，因“头晕心悸1月，晕厥2次”入院。患者1月余前饮酒(1杯啤酒)后出现头晕，伴心悸，坐倒在地后意识丧失，数分钟后苏醒。1周前患者进食后洗澡完再次出现头晕，伴有心悸，躺下来10分钟自行缓解，当时无意识丧失、无胸闷等其他不适。10余小时前患者饮酒(2瓶啤酒，1杯红酒)后出现头晕心悸，后意识丧失，当时无四肢抽搐，无两眼上翻，心电图提示室性心动过速，在当地医院予以电复律3次，辅以补钾，营养心肌等治疗后120转入我院ICU。入院时患者意识清楚，体温36.4℃，脉搏65次/分，心律齐，未及明显杂音；血生化：钠136 mmol/L (137~147 mmol/L)，钾4.2 mmol/L (3.5~5.3 mmol/L)，葡萄糖6.27 mmol/L (4.16~5.83 mmol/L)，谷丙转氨酶69 U/L (9~50 U/L)，谷草转氨酶120 U/L (15~40 U/L)，肌酸激酶985 IU/L (50~310 IU/L)，乳酸脱氢酶318 IU/L (120~250 IU/L)，肌酸激酶同功酶73 IU/L (0~24 IU/L)，超敏肌钙蛋白I4.55 ng/ml (<0.11 ng/ml)；血常规：白细胞计数13.5*10^9/L (3.5 - 9.5*10^9/L)，红细胞计数4.77*10^12/L (4.3 - 5.8*10^12/L)，血红蛋白13.9 g/dl (13~17.5 g/dl)；床边心脏彩色多普勒超声示：轻度三尖瓣，二尖瓣反流。既往无高血压，冠心病史，无手术外伤史及慢性病史。入院诊断：室性心动过速(电复律后)，治疗上予心电监护，完善检查，补液等对症处理。病情稳定转心内科专科病房，完善术前检查后予2017-5-4行心内电生理检查显示心外膜来源性室速，遂行经皮心外膜室速射频消融手术。手术顺利，带回心包引流管，初始引流血性液体15 ml左右，术后第四天引流量逐渐减少至5ml后拔除。住院期间生命体征平稳，病情稳定，术后第六天康复出院。
3. 护理
3.1. 术前护理
3.1.1. 病情观察
患者反复晕厥发作，且明确为室速，在当地医院电复律3次，入院后予中央心电监护，每天行床边心电图检查，密切观察各项生命体征，重视患者的主诉，如有头晕心悸不适时立即汇报医生。住院期间监护及心电图显示窦性心律，未再发生室性心动过速。
3.1.2. 介入手术准备
该患者在电生理检查前，我们给予常规穿刺处皮肤准备，予以双侧腹股沟备皮，并进行局部清洗，避免增加术中的感染机会。考虑到股动脉穿刺术后常规穿刺压迫及术后制动，术前指导患者床上大小便训练，以防术后出现尿储留的情况。训练方法：① 首先向患者说明术后根据情况需卧床12~24小时，耐心讲解术前训练卧床排尿的目的及重要性，说明术后尿储留的不良影响。② 指导患者卧床进行收缩和放松会阴部肌肉的锻炼，反复–收缩–放松，每次持续5 min，主要是加强尿道括约肌的控制排尿功能，2~3小时送一次便盆，训练患者有意识地排尿，强化排尿反射 [5] 。术前禁食4小时，避免术中镇静导致呕吐，送手术前协助患者排空大小便，更换手术服。
3.1.3. 患者及家属心理护理
该患者是家中20岁的独生子，发生意识丧失且除颤抢救入院，医嘱已告病重，双亲及患者均非常焦虑。我们耐心倾听患者及家属的焦虑倾诉，采用视频电教，向患者展示手术视频，详细讲解手术过程及需要配合的点，同时将病区内同病种成功手术者介绍给患者交流，减轻其焦虑，向患者说明可能出现的并发症及注意事项，鼓励患者及家属积极应对。在患者及家属能够充分了解并做好心理准备后给患者实施手术。
3.2. 术中护理
手术配合，预防并发症的发生。经股动脉穿刺三维标测后显示患者为心外膜来源性室速，故手术过程改全麻后经胸前区穿刺，确定导管进入心包后，送入长导丝，继之送入Agilis鞘。在ENSITE三位标测系统下应用20极标测导管，行心外膜电压及窦性心律下激动标测，未见明显低电压区，在左心室心尖隔测心外膜区域标测到局部心室晚电位，随后换用消融导管，消融前行股动脉穿刺，导入JL4.0冠脉造影管，行左侧冠脉造影，确认靶点部位没有冠脉分布，并起搏确认膈神经位置，再行局部心外膜区域以40 W，43℃反复消融至晚电位消失。手术过程顺利，经心包留置管心包内推注甲强龙针80 mg，术后右侧股动脉加压器加压止血，心前区心包引流管放置。因经皮心外膜室速射频消融术可能存在诸多并发症，如新的心律失常，心包压塞，冠状动脉损伤，膈神经损伤及气胸等。整个手术中严密观测患者生命体征，观察心率，心律，血压，氧饱和度及心电图等的变化。术中行冠脉造影并对膈神经进行起搏，避免冠状动脉及膈神经的损伤。穿刺心包过程中严密关注血压有无下降，有无心电图ST段抬高现象，警惕心包压塞，如怀疑是心包压塞，要迅速进行床边心超及DSA检查进行确认，确诊后一般行心包穿刺引流，如出血不止，则考虑外科手术。穿刺心包过程中通过检测氧饱和度关注有无气胸的发生。术后经心包留置管心包内推注甲强龙针，以减轻水肿及炎症，动态观察心电图的变化，警惕新的心律失常的发生。整个手术耗时相对较长，患者处于全麻过程中，感知度低，易引起压疮。我们在骨突等易受压处预防性地使用泡沫敷料保护，患者未发生上述并发症。
3.3. 术后护理
3.3.1. 出血的观察
术后予心电监护，观察并记录生命体征Q1H*6次，平稳后Q2H记录，穿刺侧肢体予制动12小时，穿刺处加压器加压包扎8小时，观察敷料是否干洁，有无渗血，观察足背动脉搏动情况。观察心包引流管的引流量，如血性液体突然量增多或者颜色由淡变红，则应考虑心包内出血的可能性。患者手术当日引流量为15 ml血性液体，后逐渐减少，期间未出现堵管及引流量异常。
3.3.2. 心律失常的观察
术后患者中央台监护，动态实时观察病情变化，对报警及时进行处理。每日常规心电图检查，观察心律的变化，关注PR间期，重视患者的主诉，该患者术后心电图显示窦性心律，PR间期在0.13~0.18 S，住院期间无心律异常现象。
3.3.3. 皮肤的护理
射频消融术后穿刺处加压器加压止血，心前区留置心包引流管，局限患者的活动。再加上手术穿刺过程中的疼痛，虽然该患者术前已做充分的告知和引导，但患者术后还是害怕，不敢主动活动。术后患者返病房即检查全身皮肤完整性，尤其是尾骶部等受压皮肤，手术后8小时内Q2H协助患者微翻身，示范患者可以在床上进行的活动并让患者回演示，教会翻身方式。术后8小时放松股动脉穿刺处压迫器压力，12小时后去除，期间每2小时观察压迫器周围皮肤有无发红或水泡，去除压迫器后使用防水敷贴保护。每班查看引流管周围皮肤有无渗血，询问敷料黏贴处皮肤有无发红发痒等过敏不适主诉，整个护理过程中该患者未发生皮肤相关并发症。
3.3.4. 心包引流管的护理
患者术后心前区留置心包引流管，接引流袋引出少量血性液体，予妥善固定，引流袋位置低于穿刺口，每班关注引流管的固定情况，防止管道折压引起堵管，宣教引流管注意事项，防止意外拔管。为预防经皮室速射频消融术最严重的并发症之一心包压塞，保持引流管持续开放状态，观察引流液量、性质，宣教患者如有胸闷、气急、心慌、呼吸困难等不适需要及时呼叫帮助，如引流液突然增多，颜色变红，也及时告知医护人员。
3.4. 出院指导
结合检查病史考虑患者为心律失常性右室心肌病，仍有可能存在室性心动过速再发导致危及生命的可能，宣教患者疾病相关注意休息，保证低盐低脂饮食，戒烟戒酒，保持情绪稳定。出院后继续口服药物治疗，注意血压血脂的检测，适当的运动，纠正不良生活习惯，防止感冒。要求患者定期门诊随访，监测心功能各项指标，身体不适时随时就诊。
4. 讨论
4.1. 针对突发意识丧失的年轻患者，注重疾病本身的同时，应该重视患者心理支持
本案例发生突然，再加之患者为20岁青年，面对突如其来的打击表现出明显的焦虑，反复提出疑问，质疑手术风险及预后。我们在对该类患者护理时，需要考虑到患者不同年龄层次需求进行针对性的心理支持指导，解除患者心中的疑惑，也希望学校及社会给予该类患者心理咨询及支持，帮助患者渡过风险期。
4.2. 心外膜消融术后关于心包填塞并发症的观察应严密
心包填塞属于严重的术后并发症，但对于心外膜消融患者，本身手术方式需要，会造成一定程度的心包积液，术中应密切关注患者的心率，血压，血氧饱和度及心影的变化，术后严密观察心包引流管的颜色，量的变化，重视患者的主诉。如本案例患者术后留置了心包引流管，术后患者有发生一过性的胸闷气急，心慌不适主诉，当即行了床边心脏超声检查，排除了心包填塞。
5. 小结
心外膜性室速消融是心内科介入治疗中比较复杂的手术，其操作难度及风险较大，术中及术后并发症较多，术后严密的观察及护理尤其重要。我们通过充分的术前准备、精细的术中配合及严密的术后观察、精心的出院指导让复杂手术患者顺利康复，在实践中积累和总结护理经验，为心外膜射频消融术提供护理支持，提高了手术成功率。
基金项目
浙江省教育厅科研基金项目，基金编号Y201431513。
同意书
该病例的报道经过患者本人的知情同意。