1. 引言
香港特别行政区政府医院管理局护理组早于2000年初已全面推广施行全人护理,并界定「全人关顾」(Holistic care)是为提供一个完整、满足独立个体健康需要,包括身体、心理、社交、灵性、文化及环境各方面的一个整体的照顾 [1] 。根据香港医疗规划及发展统筹处自2012年起进行的首个全港性的全面医疗人力规划和专业发展研究显示,截至2016年年底全香港护士(包括登记护士及注册护士),占全香港整体医疗人手超过一半 [2] ,故此,护士在为病人提供全人关顾护理方面扮演极为重要的角色。
护士人手短缺是世界上普遍存在的问题,于2016年年底全港人口达7,377,100人 [3] ,而全港约只有52,389名护士 [2] ,按这些数字推算,护士与人口比例约为1:141,香港护士协会于2013年8月公布的调查报告显示,公立医院的护士与病人在早、午、晚三班的平均比例分别为1:11、1:12及1:24 [4] ,这比国际标准比例1:6为高,于流感高峰时期,此情况会更差,可见香港护士人手有严重不足情况;护士与病人比例越高,代表护士每更需照顾的个案越多、越繁忙;外国有研究指出,护士的工作量多寡会对病人服务的质素构成直接影响 [5] ;当护士与病人比例越高,即表示可投放至每位病人的平均时间越少,理所当然,这会影响护士评估病人身、心、社、灵的需要及提供相应照顾的质素,国内文献亦指出护士人力不足是开展整体护理面临的主要困难之一 [6] ,所以护土人力配罝是发展全人护理的其中一个基础 [7] ;然而,在香港公立医院里于人手不足的情况下施行全人护理是否可行?护士在临床工作上提供「全人关顾」的实况是如何?在实践全人关顾时遇到什么困难及如何克服?
在香港的急症医院内作「全人关顾」课题上的研究并不多,盼望此研究能丰富这方面的资料,也能让医疗同业对护士在临床工作上提供「全人关顾」的实况加深了解,引发更多在「全人关顾」课题上的讨论及研究。本研究透过十五位现职于香港医院管理局辖下医院护士的访谈,探讨他们的工作经验及体会,以了解在香港施行全人护理的实况,研究的结果不单可以提供一些角色模范,成为医疗同业们的参考,更可以给我们紧守岗位的同事们打打气。
2. 研究方法
2.1. 研究设计
本研究采用描述性的质性方法,以个别访问的方式,运用半结构访谈指引与受访者进行深入访谈,访谈由研究负责人主导,约45分钟至1小时15分钟 [8] ,主要问题为1) 你的病人/被照顾者如何看你的服务?2) 你如何看自己提供的服务?3) 在照顾中遇到哪些困难?4) 你如何克服这些困难?5) 可否分享一些在照顾中难忘的经历?6) 你如何保持工作的热诚?及7) 你对「全人照顾」有什么看法?
整全的报告已以书本出版 [9] ,因篇幅所限,此文只发表临床护士在照顾中遇上的困难、克服方法及其分析。
2.2. 研究参与者
为现职三间急症医院前线的护士,以描述主观经验为研究之进路。一般而言,在立意取样下,约10人的受访者数据会接近饱和 [8] ,本研究共取15人,数据达饱和。
2.3. 数据搜集过程
来自香港特别行政区政府医院管理局辖下三间急症医院,每间医院由中央护理部推荐5位护士,他们在同事间被视为尽忠职守的员工,之后再由研究助理个别解释研究目的及作出邀请。访问日期由2014年9月至2015年5月。
2.4. 数据收集与分析
访谈内容以录音为纪录并以研究者的辅助笔记为参考。录音后转成逐字稿,数据处理采用Morse及Field [10] 建议质性研究的内容分析法,描述的字义和数量会被分析,透过编码,范畴而组成主题。
2.5. 伦理考虑
被访者以自愿形式参与,在访谈前先取得其个人同意,签署同意书。受访者有权拒绝回答任何问题,并可在访谈中随时中止或退出访谈,且资料绝对保密。过程为一对一在独立房间进行,全程使用录音笔记录,并使用纸笔记录受访者的身体语言,所有记录于研究报告完成后一年已销毁。
2.6. 信度与效度
信度方面,访谈全程使用录音笔记录,确保数据准确。访谈后把录音内容誊写成文字,再进行逐字核对,以达致稳定,所有文字由研究者核对。访问记录分别由研究者及另一位资深护士分析,并核对已达共识。效度方面,最后请研究对象再次审视,保证其真实性 [11] 。
3. 结果
3.1. 基本数据
受访者共15人,职级包括有注册护士、资深护师、护士长、护理专家、部门运作经理及护理顾问。工作地方包括不同的部门,以内科部门为多,其次为急症室及儿科。工作经验由低于10年至30年不等,最多是21~30年。性别以女性为多,男性只有一人。年龄以30~40岁最多,其次是41~50岁。大部分已婚,有宗教信仰占多数,详细分布见表1。
Table 1. Demographics for all the participants (N = 15)
表1. 背景数据(受访者数目:15)
3.2. 实践全人关顾时遇到的困难
经分析后,临床护士对在临床工作上实践全人关顾时遇到的困难由编码、范畴可发展为三个主题:1) 处理不同人的需要;2) 工作上的限制;3) 自我管理。详见于表2。
3.2.1. 处理不同人的需要
处理不同人的需要上,受访者道出他们所遇到的困难,分别有与病人建立关系、难提供灵性照顾、无理的病人、抑郁的病人、病人未能完全治愈、病人死亡和病人之语言障碍。病人家属的处理仅次于病人,有5人提到他们遇到的困难,分别有处理激动的家属、个别家属的期望、家人情绪和未能支持病人突然死亡的家属,也有受访者提及缺乏同心战友。其中一些描述如下:
无理的病人
「都有过碰钉,遇到一些很野蛮的人,如何解释他们都不明白,甚至根本不听你说话,遇到这样的
Table 2. Codes, categories and themes generated from difficulties encountered at work (N = 15)
表2. 照顾时遇到的困难之编码、范畴及主题(受访者数目:15)
情况就不知道该怎么办才好。通常我都会找其他同事,看下可否帮到。因为我想我处理不了,不代表其他同事也处理不了,也许换一换人会好些。因为也许那时候我已经被当做目标,所以一定要暂时离开,否则的话不但帮不到忙,反而令他们更加生气,所以我就会找其他同事帮忙。」(受访者8:80)
提供灵性照顾
「因为全人讲的是身、心、社、灵,我会觉得处理病人身体上和心理上的不适,都可以,特别是有时候上司帮我签品评,都会觉得我照顾人很稳妥。但是社交,有时就觉得可以找其他专职人员帮手,有时就可以和病者聊下天,探讨一下,我觉得自己弱项是在灵性方面,好像我自己是无宗教信仰的,会觉得在我的身、心、社、灵四样当中最弱的一个是灵性。」(受访者1:18)
激动的病人或家属
「我觉得在面对一些情绪比较激动的家人时,如何可以安抚他们的情绪,就是对一些激动的病人和家人,不知道如何去作,不知道如何去处理。这个方面我就比较弱。」(受访者6:79)
个别家属的期望
「都不是太大的问题,不过有一个困难就是很多时候是环境方面,有时候很难满足到家长的要求,大部分都想要一个安静的环境,但是有时候比较难安排,所以就会造成有一个大的小朋友,而隔壁床就是一个十个多月的。」(受访者15:34)
缺乏同心战友
「有时候,我觉得就同事来讲,包括各个职级的医生在内,有时候未必会遇到同自己理念或看法一致的。可能是同事本身的性格,或者有些从业经历,让他已经有很多负面情绪。其实做我们这行很多时候大家都有种想帮人的初心,但很多时候的一些经历消磨了这份初衷,最后变得比较灰心。在这种情况下,再要求他们一起去积极的服侍病人确实很难。可能他们就会按部就班的工作,医生怎么写,他们就怎么做呗,没有写的就不会做。」(受访者7:28)
3.2.2. 工作上的限制
工作上的限制,多人提及工作繁忙及缺乏时间沟通,个别点出人手有限,病人住院时间短及因冇时间,较难提供心理照顾。他们其中一些描述如下:
工作繁忙
「我一班要工作7个小时,有14位病人,平均每位只有半个小时,但是这半个小时是包括了所有的工作,例如打针、派药,然后你还要看病历,还需要些时间去了解一下病人的情况,然后还要检查一下行政方面的事务,看下所需的文件是否齐全,有没有漏了抽血,这些就已经花费很多时间了。最关键的那个个案千万不要有事,如若他情况恶化,就要找医生,再继续增加工作量。所以,可以花在照顾心理方面的时间真的很少。」(受访者7:25)
缺乏时间沟通
「你有空的时候,可以去到病床边,跟病人聊天,而时间就是一个难处。如果人手充足,就可以做到。例如探访时间,如果可以的话,我们会去做。但是探访时间都有个限制就是我们少了一半的同事去吃饭,如果我去接待多一个,就要找其他同事帮忙监察其他的病人。探访时间,好些个案又走来走去,如果有走不稳的,又怕他跌倒,又要找其他同事看着他。只有这样我才能安心去接待一两位的病人。时间和人手都是问题。」(受访者14:18)
3.2.3. 自我管理
最后一方面的困难是源于自己,分别有受访者提到因工作繁忙压力大,需定工作优次,情绪容易产生波动,甚至有疲乏、耗尽的境况,他们一些困难的描述如下:
定工作优次
「我觉得最难的就是好像考试时给的题目一样,当你要同时处理好多事情时,你该先处理哪一件。比如昨晚我值班,刚处理一个要急救的,没有心跳,需要心肺复苏,但晚班只有两个护士,而同时又听到对面床的伯伯一直喊救命。『救命呀!救命呀!』,当时的优先次序一定是先处理需急救的,之后我去到伯伯床边,发现是他不小心弄掉了无针输液接头,所以就慢慢的帮他处理了。但如果另一边很急的时候,就会处理得很仓促。我觉得那位伯伯可能认为:哗,我流了这么多血,你都不好好照顾我。我觉得有时做事遇到这样的情况,就很难处理。」(受访者1:15)
3.3. 如何克服困难
在克服困难方面,三个主题分别为:1) 自我调节;2) 别人帮助;3) 上帝的帮助三方面。自我调节乃从增强专业技能及个人技能两个范畴组成。别人帮助从同事及病人两个范畴组成。上帝的帮助乃从个人的宗教而来。详细的编码可见于表3。
3.3.1. 自我调节
自我调节有两方面:1) 是增强专业技能,包括:肯定自信、向病人详尽解释、排工作优次、转介灵性照顾、与同事分享病人数据;2) 是增强个人技能,包括:明白规范、接纳自己有限、学习放手、
Table 3. Codes, categories and themes generated from overcoming difficulties (N = 15)
表3. 克服方法之编码、范畴及主题(受访者数目:15)
尽力协助、作息有时和增加人生经验。其中一些描述如下:
1) 增强专业技能
肯定自信
「会对自己说:要冷静,不要冲动,冷静的思考一下。」
「有时候真的要等病人家属发泄够了,好像气球放了所有的气之后,他才有心情听你讲。」(受访者 6:16 & 58)
「所以病人有好多问题,问这样,问那样。我只好同他们解释,我现在很忙,你返回病床等我,等我忙完就来找你。但是要说得出,做得到,否则的话他们就会发脾气,所以要尽快做完手头的事,之后去找他们。」(受访者11:25)
排工作优次
「我有一些原则要遵守,在我专业里面要遵守的东西,例如可能有些威胁生命的事我一定要先做,我没有理由因为你说要喝水,要盖被,我就先帮你盖被再去作心肺复苏。如果我可以有时间的话,我都想跟他解释清楚,但很多时候病人都不觉得有必要理解我们的这些原则,通常这个时候,我觉得总之我是继续遵守我的原则,我觉得我这个原则不会……至少原则没错,就不会有错,我就继续坚持。应该这样,我觉得是一种坚持。」(受访者7:58)
转介灵性照顾
「如果他是一个有宗教信仰的人,第一件事就是让我想起要找院牧。第二件事就是如果他住院期间,心理或情绪不好,不会没人理,或者他有自己的教会。但反而是一些情绪不是很好的人,比如病人本身就是因情绪不好要自杀的人,这些人主要都会去探索一下他的灵性,同时都会找院牧帮手。其实……我感觉,院牧都会帮到忙去沟通,或者院牧可以多些时间关心病人,可以弥补我们没有时间的情况。」
「比如有些女士是跟家人或跟先生的关系、跟朋友的关系不好,她很不开心,我觉得就需要找院牧跟她沟通,这种情况是最多的。另一个就是要讲坏消息的时候都会找院牧帮忙。」
「也有时见过一些病人,本身没有宗教信仰,后来院牧与他沟通之后,反而病人有了一个信托,我觉得,这对这位病人来讲都是一件好事。」(受访者1:20 & 23 & 25)
2) 增强个人技能
接纳自己之有限
「我觉得另一个困难,有时我真的做不到。有时病人非常郁闷,我很理解,很明白,我去安慰他,但要到什么程度才算好呢?有些情况我们真的需要专业意见,比如要去看精神科医生,或者去见心理学家的。我觉得如果我遇到这类病人,发觉自己帮不到他,我真的要知道自己的限制,就要找人帮忙。我最早做糖尿科护士的时候,有时会觉得有些失落。“真是的,这个人我又帮不到”。但有时候我自己都要跟自己讲,有些事我们尽力也许可以做到,但有些情况已经超出我们的限制,我是有限的,我不应该,不可以再继续,否则的话,就会伤害到病人,也影响到自己的身心健康,我觉得这个我要学会鉴定。」(受访者3:29)
休息一会
「休息一下,有时放下假,假期安排得好一些,放到假的时候,给自己休息一下。就好像一条橡皮筋,不要拉得太紧,有时候放松一下,之后再上班,也许就会好些。」(受访者5:35)
增加人生经验
「可能做久了,人生经历多了,就知道如何去应付他们了。」(受访者2:61)
3.3.2. 别人帮助
别人帮助主要来自同事和病人的鼓励,同事包括上司、同辈和团队一致进退。其中一些描述如下:
同事
「我认为看书多都会有用的,只要你肯用心。真不知道,但当时又要用,最简单的方式就是问同事-比较有经验和知识的同事。无论是医生、护士、或者其他专职医疗的同事,有些是他们专长的事,我们都可以问。问到了,我们又可以学多一样东西。而要在技能上达致完美,就要努力练习。就……当然一开始可能慢慢来,或者慢慢做,做得多就自然会了,彼此配合。另外我觉得,可能我是比较幸运,我到的每一个地方我都会找到一些,都会有些好的同事帮我,教我一些新东西,可能我刚去,他都会很用心教,你需要做的亦都慢慢的学会了。久而久之,有些事就已经会做得很纯熟。」(受访者13:12)
病人鼓励
「我印象深刻的是有一次的个案就发生在我妈妈刚过世没多久。那个个案是一位妈妈的长子,他在大陆坐在电单车尾,被人拉他的金项链,他死得好惨,是长子啊,但他妈妈很好,将所有能用的器官都捐出来。之后我跟她聊天,老人家很豁达,我跟她说:“你都好豁达,而我,我妈妈刚刚离世,我现在整天都不开心。”这位太太就跟我说:“我都好伤心,不过开心要活,不开心也要活。并且我开心,我相信我儿子都会开心。”她说她开心,她儿子都会开心。当时我觉得,我相信我妈妈也是这样想。这位妈妈的豁达,就这样影响我。之后我就开始慢慢的释怀,不再想那么多。我觉得可以面对生与死。所以我同她聊完之后就觉得……是彼此的鼓励。」(受访者2:61)
3.3.3. 上帝帮助
上帝帮助主要是来自个别宗教,其中一位受访者描述如下:
「是啊,但是慢慢又感觉其实……我想我都是有信仰,为他祷告,为自己祷告,希望能够承载。」(受访者2:61)
4. 讨论
此研究指出提供全人关顾的困难在于面对不同病人及其家属的需要、其次便是工作量大、病人流动快及源自工作的压力,而国内亦有研究指出人们对护理质量的要求越来越高,令护士于实施全人关顾时承受的压力越来越大 [12] ;很多外国文献及研究均指出护士是一行压力大,消耗心力(Emotional labor)及容易导致耗尽(Burnout)的专业 [13] [14] [15] [16] ;而这些困难也是良好护理要付出的代价;从另一角度看,这代价也带来收获,全人关顾不仅使病人得到更全面的关顾和提升护士工作满意 [17] ,亦能使护患关系更融洽 [18] ,所以值得我们努力来克服。
本研究显示了受访护士克服这些困难方法,有自我调节,透过别人帮助及信仰上的支持。在自我调节方面,有研究亦指出加强精神文明建设、树立良好的心态、丰富知识是良好的对策 [14] 。于香港个别医院在新护理同事入职后都会安排培训,帮助他们处理工作上的要求,以树立良好的心态及丰富知识,例如基督教联合医院之“ToUCH”培训课程,新界东医院联网之“One Nurse One Plan”计划,而医院管理局的心灵绿洲也有提供不同的培训课程,建立同事的抗逆力来面对工作的压力,虽然不同机构都会提供培训,以增强前线同工之专业技能,而增强个人技能,还需要靠同事自己不断的学习及锻炼;致于别人帮助方面,同事的互助及团队的合作在这里也扮演一重要的角色。有研究亦指出建立一个稳固的团队有助促进病人的照顾 [19] ,护理工作需要团队合作,同时也要求个人持续学习,共同建立一个优良团队,发挥互助的功用。最后,除了自我调节及别人帮助外,信仰也是一个克服困难的重要资源,大量文献及研究指出宗教信仰能帮助人面对困难、苦难,拥有良好保护功能 [20] [21] [22] ,国内外很多医疗机构都设有院牧(心灵辅导师)服务,服务不单让病人及家属得到安慰,亦可以给与照顾者(护士)心灵上的支持,这个课题也值得个人或机构于未来作更深入探讨。
5. 小结
综合而言,护士提供的照顾是多元化的,也有时因人手缺乏导致照顾欠善,但病人都颇接纳他们的服务及反应正面。在照顾上遇到的困难主要是来自病人及家属,护士透过自我调节,同事的帮助,病人的正面回馈及信仰上的支持,加上机构提供的培训来适应。护士会以病人身体需要作优先处理,但亦尽量带着尊重与关怀,较深入的心灵关顾便转介院牧。欲实践全人关怀,也要先自我关顾。除不断自我增强外,还要努力建立团队,彼此支持,实践全人健康、全人关顾。