摘要:
目的：观察畲药龙斑汤联合内镜干预逆转胃癌前病变的临床效果。方法：选择胃黏膜病变，组织学显示为黏膜低级别或高级别上皮内瘤变共98例，根据病变的大小、性质通过内镜下APC、EMR、ESD治疗，术后口服畲药龙斑汤。结果：APC共治疗60次，包括3次及以上治疗患者2例，2次治疗患者6例，1次治疗完成42例；EMR及ESD治疗均为一次性完成。98例患者均完成随访，在末次治疗术后1月复查“人工溃疡”均已愈合，术后1、3、6、12个月复查均无复发，本组中未出现出血、穿孔等并发症。结论：内镜治疗消除胃黏膜隆起性病变效果显著，畲药龙斑汤治疗“人工溃疡”效果较为理想，值得临床推广应用。
Abstract:
Objective: To observe the clinical effect of she medicine longban decoction combined with endo-scopic intervention in the reversal of gastric precancerous lesions. Methods: A total of 98 cases were included, with histopathology of low-grade or high-grade intraepithelial neoplasia. Endoscopic APC, EMR or ESD was adopted according to the size and nature of the lesion, then she medicine dragon soup was administrated postoperatively. Results: APC was treated 60 times, including 2 patients with 3 or more treatments, 6 patients with 2 treatments and 42 patients with 1 treatment. Both EMR and ESD treatment were one-time. All of 98 patients completed follow-up. When followed-up in the first month after the last treatment, the “artificial ulcer” has healed. There was no recurrence after 1, 3, 6, 12 months of follow-up. No complications such as hemorrhage or perforation occurred in this group. Conclusion: Endoscopic treatment has an ideal effect on the elimination of gastric mucosal uplift venereal disease, and she longban decoction has an ideal effect on the treatment of “artificial ulcer”, which is worthy of clinical application.
1. 引言
胃癌(gastric carcinoma, GCa)是人类最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在全球均居恶性肿瘤的第2位 [1] 。早期胃癌(early gastric carcinoma) 5年生存率为90%以上，而可根治的进展期胃癌(advanced gastric carcinoma)大约为26%~30%。鉴于GCa的高度恶性及不良预后，对胃癌前病变(Precancerous lesion of gastric cancer, PLGC)进行密切监测并适时给予有效干预是提高GCa诊治水平的关键手段 [2] 。随着内镜设备和操作技术的不断发展，在内镜下对胃肠道肿瘤进行早期诊断及微创切除已经成为最佳的治疗手段，但内镜治疗术后的“人工溃疡”处理相对滞后。在2015年1月~2017年12月间，项目组应用畲药龙斑汤治疗人工溃疡98例，取得较为理想的效果，报道如下。
2. 临床资料
2.1. 一般资料
2015年1月~2017年12月期间，项目组共治疗98例胃黏膜隆起性病变，包括氩等离子凝固疗法(argon plasma coagulation, APC)49例；内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)23例；内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)26例。包括女性46例，男性52例；年龄21~77岁之间，平均61.8岁；患者常见上腹部不适、泛酸、食欲差、腹胀等症状。
2.2. 内镜下干预治疗入组标准
胃黏膜病变，组织学显示为黏膜低级别或高级别上皮内瘤变。
内镜干预治疗措施：1) 多发性隆起黏膜病变，范围 ≤ 0.5 cm，采用内镜下APC治疗；2) 病变大小在0.5~2.0 cm之间，通过EMR治疗；3) 病变范围 ≥ 2 cm，病变局限于黏膜层，行ESD治疗。
内镜干预治疗排除标准：1) 有明确的淋巴结转移，病变浸润至黏膜下深层；2) 患者一般情况差，无法耐受手术；3) 抬举征阴性；4) 凝血功能障碍；5) 患者拒绝手术等。
2.3. 器械与设备
Olympus公司GIF H290胃镜，德国ERBE公司海博刀、氩气刀设备及VIO 200 D高频电切装置；Medwork公司INJ1-A1-07.160注射针、SD-7P-1圈套器、南京微创公司和谐夹、FD-410LR热活检钳、CO2气泵，注射用水比例按100 ml甘油果糖 + 5 ml靛胭脂 + 1 ml肾上腺素配制，ESD术中内镜前端置透明吸套。
2.4. 治疗方法
术前要求查阅血常规及血凝分析结果，心电图等报告；术者或助手与患者及家属进行有效沟通，充分告知手术目的、风险以及替代治疗方案，患者及家属慎重考虑完成知情同意书签署。术前5~10 min患者口服利多卡因胶浆，术中保持缓慢呼吸，尽可能避免呕吐、咳嗽等动作，必要时创造条件选择麻醉下进行操作。氩气刀治疗时流量应为2.0 L/min，功率35~50 W，治疗时间约1~3 s/次，术后创面出现灰黄色痂或棕黑样改变，内镜治疗次数根据病变数量、随访具体情况而定，一般来说，病变在10处以下尽可能一次性治疗，10处以上病变应酌情分为2次或多次治疗。EMR治疗术前在病变黏膜下进行多点注射，待黏膜与黏膜下层组织充分分离后，通过圈套器进行高频切除。ESD治疗术前应用海博刀在病灶外缘约0.5 cm进行电凝标记切缘，标记点根据病变大小、形态而定，同样在病变黏膜下进行多点注射后，利用海博刀沿标记点进行预切开，并逐步分离病变组织，术中及时有效处理裸露血管、保护创面，术后病变组织送检以确定性质及切缘情况。
24 h后内服畲药龙斑汤(龙牙草15 g、斑竹根20 g、嘎狗噜10 g、食凉茶10 g、乌贼骨15 g、浙贝10 g、蒲公英15 g、莪术6 g、生甘草6 g)，日一剂，疗程4~8周。
2.5. 随访情况
进行内镜定期随访，常规在术后第1、3、6、12个月，详细观察原病灶及边缘组织有无残留病灶或复发。内镜诊治、随访和病理组织学检查均由同一位内镜医师和病理医师执行。
3. 结果
APC共治疗60次，包括3次及以上治疗患者2例，2次治疗患者6例，1次治疗完成42例；EMR及ESD治疗均为一次性完成。98例患者均完成随访，在末次治疗术后1月复查“人工溃疡”均已愈合，术后1、3、6、12个月复查均无复发，本组中未出现出血、穿孔等并发症。
4. 讨论
内镜治疗原理在于利用电的热效应产生局部高热，组织水分汽化，蛋白凝固变性而被消除病灶，术后“人工溃疡”应属于“热毒损伤、气阴两伤”，中医药在改善临床症状、修复术后创面具有良好的效果 [3] 。畲医药是我国传统的疾病治疗方法，在华南地区人民群众中享有盛誉，畲医认为人工溃疡发病机制与“急性疮疡”极为类似。畲药龙芽草(中药仙鹤草)具有抗炎镇痛、清热利湿、泻火解毒等功效，现代药理研究表明，龙芽草正丁醇提取物可通过抑制一氧化氮合成酶来抑制一氧化氮合成起到抗炎作用 [4] 。畲药食凉茶具有清热解毒、抗炎等作用，能够有效的清除患者体内的幽门螺杆菌，降低溃疡复发及出血率 [5] 。乌贼骨、浙贝收敛生肌，兼能制酸，敷于软组织缺损的创面，能促进细胞增生分化、加速创面愈合；为防止术后创面迟发性出血，合用畲药龙牙草、食凉茶收敛止血，解毒，补虚。临床实践说明活血祛瘀法能通过改善血液流变来促进伤口的愈合，加速炎症细胞吸收和消散，促进胃黏膜再生 [6] ，畲药斑竹根(中药虎杖)凉血散瘀，莪术活血行气，畲药嘎狗噜活血止血，改善胃黏膜的血液循环，改善血供。蒲公英、畲药斑竹根、嘎狗噜、食凉茶具有清热解毒功效，协同抑杀HP的作用，甘草益气补中，调和诸药，抗溃疡，能促进溃疡愈合质量。生胃酮(即甘草次酸的琥珀酸半酯二钠盐)能加速胃溃疡面愈合、改善胃黏膜抵抗力。畲药龙牙草现代医学研究表明，具有镇痛作用，配合畲药斑竹根散瘀止痛、莪术消积止痛、甘草缓急止痛作用。现代研究表明蒲公英、生甘草、畲药斑竹根、食凉茶等在针对内镜介入治疗形成的浅表溃疡、糜烂、出血非常有效，明显促进糜烂面愈合和炎症吸收，消除内镜治疗后的创面疼痛 [7] 。本组98例患者均完成随访，在末次治疗术后1月复查“人工溃疡”均已愈合，因此我们认为畲药龙斑汤治疗“人工溃疡”效果较为理想；内镜治疗术中、术后未出现出血、穿孔等并发症，术后1、3、6、12个月随访均未见病变残留或复发，说明内镜干预治疗消除胃黏膜隆起性病变效果显著。综上所述，畲药龙斑汤联合内镜干预可以逆转胃癌前病变，值得临床推广应用。
基金项目
浙江省中医药科学研究基金项目(编号：2015ZA223)。