1. 引言
升降散是与达原饮、清瘟败毒饮齐名的三大治疗温疫著名方剂之一,该方源于明代龚廷贤《万病回春》,后经清代陈良佐更名为陪赈散,再经清代医家杨璇二次改名为升降散。杨璇于《伤寒瘟疫条辨》中谓“予更其名曰升降散。取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣……可与河间双解散并驾齐驱,名曰升降,亦双解之别名也” [1] 。称该方为治温病之总方,“轻重皆可酌用”。近代著名医家蒲辅周、赵绍琴 [2] 两位先贤对之推崇备至,蒲老认为升降散是治疗传染病的基础方剂 [3] 。现在医家广泛用于治疗内、外、妇、儿、五官、皮肤等各科多种疾病,每获良效。刘祖发老师为中国中医科学院望京医院教授,善治内科疑难病症,本文将老师临床应用升降散经验进行总结。
2. 典型病例
2.1. 心神经症
患者刘某女,72岁,2018年2月7日就诊于我望京医院。惊悸反复发作二十余年,加重两年余。二十年前突受惊吓,当即心慌胸闷,气喘急促,全身软瘫不能动,经人按压手心劳宫穴位缓解。此后,反复发作。每发则心慌胸闷,全身不能动弹,难以言语,需人按压劳宫穴位后才能言语活动。同时口干极甚,需饮水2~3大杯方减轻。最后呃逆不断、矢气连连方缓解。常因情绪紧张、稍受惊吓、触冒凉气诱发。或数日一发,或一日数次。二年前无明显诱因发作次数增加,发作频繁,每日均有,出现全身畏寒,背部尤甚,夏天需穿夹衣,不能有空调。易汗出,头枕部、小腿尤多,常觉背部潮湿,见风难受。情志抑郁,时悲伤欲哭,夜寐不安,入睡困难,早醒、噩梦,饮食可,晨起口苦,大小便正常。
03年发现糖尿病,现规律服用拜糖平。07年发现甲状腺功能亢进,因两次停药均复发,现每天服用丙硫氧嘧啶25 mg。12年诊断冠心病,多次行冠脉造影,3月前检查示轻度狭窄。有腰椎病二十余年。
查体:BP 120/75 mmhg,形体偏瘦,双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音,HR 78次/分,律齐,舌淡红有裂纹,苔薄白干,脉沉微。
诊断:惊悸;胸痹;心神经症;冠心病。
证型:火热内郁,阳郁不达。
方药:升降散合甘麦大枣汤化裁:
僵蚕10 g;蝉蜕6 g;姜黄10 g;生大黄6 g;
炒栀子10 g;淡豆豉10 g;连翘20 g;薄荷6 g;
浮小麦30 g;大枣20 g;炙甘草10 g;酸枣仁30 g;
珍珠母30 g;香附10 g;旋复花20 g;七剂。
日1剂,水煎早晚分服,7剂后诸症明显减轻,原方加减治疗一个半月后心慌基本未发,恶寒消失,睡眠明显改善。
2.2. 肠易激综合症
杨某,女,33岁,2018年4月16日初诊。因“腹泻腹痛反复发作5年,发作加重3月”就诊。患者5年前,因进食冰淇淋出现腹泻、腹痛,为稀水样便,服用黄连素后缓解。此后反复发作,常因进食生冷、情志失宜、失眠诱发,腹泻以清晨发作为多,常因腹痛而醒,急切入厕,为稀溏便,腹痛排便后减轻,便意不尽,日3~6次。曾3次做纤维结肠镜检查,未发现器质性疾病。长期间断服中西药治疗,疗效甚微。近3年来,对饮食特别注意,不敢进食生冷,虽欲饮冷但都是喝温开水,故发作主要因情志和失眠而发,近3月发作频繁,或3天,或五天,必发一次,均为晨泄,为3~7点之间,先痛后泻,肠鸣漉漉,泄下稀溏便,滞而不爽,便意不尽,日5~6行。细思近来除工作繁忙之外,并无情志失和。现夜寐不安,时有入睡困难,口干不敢饮冷,无发热,无呕吐。查体:BP 120/75 mmhg,形体偏胖,双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音,HR 78次/分,律齐,腹软,脐周轻压痛,肠鸣音正常,舌质淡红,苔薄黄,脉弦。
诊断:腹泻;肠易激综合症。
证型:火热内郁,肝乘脾土。
方药:升降散合痛泻要方:
僵蛋10 g;蝉衣6 g;姜黄10 g;酒炒大黄6 g;
炒白术15 g;炒白芍30 g;防风10 g;陈皮10 g;
合欢皮30 g;薏苡仁20 g;郁金15 g;黄连10 g;
甘草5 g;七剂。
日1剂,水煎早晚分服,7剂后诸症明显减轻,一月后,症状基本消失。
2.3. 支气管哮喘、唇周血管性水肿
2017年4月24日李某,30岁,呼吸困难反复发作近5年。患者十余年前无明显诱因,夜间胸闷憋气,呼吸困难,甚至不能平卧,无咳嗽咳痰,白天闻及冷空气及刺激气味后会出现短暂咳嗽、鼻塞、流清涕,诊断为支气管哮喘,予舒利迭喷剂、顺尔宁等,症状稍减轻。一直寻求中医治疗,服过小青龙、大柴胡、过敏煎等,效果不显。现每天按时用舒利迭喷剂、顺尔宁,每晚均有胸闷气喘,加用沙丁胺醇喷剂,方可入睡。一年前口唇大片肿胀,色红,有麻木胀感,或上唇,或下唇,或左或右,此起彼伏,甚是不适。曾到外院诊治,诊为唇周血管性水肿,予抗过敏治疗,效果不显。现饮食正常,无恶寒发热,口干口渴不甚,二便可。
既往体健,否认家族成员有哮喘病史。查体:形体适中,双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音,HR78次/分,律齐,舌质红,苔薄白,脉沉弦。
诊断:哮病;支气管哮喘;唇周血管性水肿。
证型:火热内郁,飞失。
方药:升降散合葛根芩连汤:
僵蚕10 g;蝉蜕6 g;姜黄10 g;生大黄6 g;
炒栀子10 g;淡豆豉10 g;连翘20 g;薄荷6 g;
葛根30 g;黄芩10 g;黄连10 g;甘草10 g;
桑皮30 g;杏仁10 g;七剂。
日1剂,水煎早晚分服,患者7剂后诸症减轻,唇周肿胀明显减轻,已无麻木胀感。咳喘较前明显好转,无明显口干口渴,大便仍不畅,原方加减治疗半月后唇周肿消失,夜间基本不喘。
3. 讨论
3.1. 对升降散认识
升降散主治“表里三焦大热,其证治不可名状”的温病,所谓“三焦大热”,上焦症见:“头面碎肿、咽喉肿痛、痰涎壅盛”;中焦症见“上吐下泻、呕如血汁、丹毒发斑、雷鸣腹痛”;下焦症见:“舌卷囊缩、腰痛如折、大便火泻、小便淋涩”。总的证候,则可见“憎寒壮热、头痛、骨节酸痛”的卫表证,及“口渴饮水无度、口气如火、烦躁不宁”的里热证。针对表里热邪炽盛证候,杨氏创制的升降散并没有立足于清热泻火,凉血解毒治疗,而仅由蝉蜕、白僵蚕、片姜黄、大黄四味药物组成,这四个药物组合在一起,用现在的功效学概念去分析则很难理解。而这正是杨氏对瘟治疗的特点及贡献,如他所说:“杂气由口鼻入三焦,怫热内炽,此温病之所由来也” [1] 。
以气为本的唯物观是中医核心理念,整个自然界,就像一个气包裹着形的有机统一体。人体处于自然界当中,故《素问·宝命全形论》 [4] 曰“人以天地之气生,四时之法成……天地合气,命之曰人”。人体是由气所构成的,人体为一个气化的有机的统一体。气机的运行失常就会导致疾病的发生。外邪的进入,常常首先导致人的气的运行失常。瘟疫之邪,之所以为病最烈,易夺人命,是因为它能极快导致人气机逆乱,升降失常,所谓“升降息则气立孤危”。此与现代医学不谋而合,危重症病人急性死亡是由于患者脏腑功能急性衰竭,而不是病人脏器重度损伤。中医急症干霍乱急救方法,是通过烧盐探吐法 [3] ,恢复中焦升降功能,这充分说明了气机升降出入运动在人体生理病理活动中的重要作用。升降散原书对该方解析为:“僵蚕、蝉蜕,升阳中之清阳;姜黄、大黄,降阴中之浊阴;一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣。”由此看出,升降散旨在调节人体气机的升与降,恢复气机升降功能。故《伤寒温疫条辨》称该方为“温病郁热内伏”之总方,可治“表里三焦大热”之证。
3.2. 运用经验
升降散治疗的外感是火郁三焦温疫,治疗内科疾病也应该是火郁三焦的疾病,病机总属三焦火郁、气机失畅。临床表现应有火、郁的特征,不仅具有阳、热、实性质, 还有内郁的特点。无论饮食劳倦,还是情志内伤,终归郁久化热、热极为火,致火热内郁,才是升降散临床运用的指征。火热郁闭,此时如一味清热,苦寒迭进,反致火邪冰伏。升降散本火郁发之原则,“一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣”,起到了不泻火而火自消的作用。内科疾病临床病机属火的不少,《内经》 [4] 病机十九条,有九条就是论述火、热的。但临床上常因火热内郁表现出外呈一派寒象,容易误诊为寒证或寒热错杂证。例1患者突出症状为全身畏寒,背部尤甚,夏天夹衣,脉沉微,表现为一派寒象。同时有口干极甚,需饮水2~3大杯方减轻,晨起口苦,舌淡红有裂纹,苔薄白干,隐现内有火热的热象。微脉正如《伤寒温疫条辨》所言与伤寒不同,“热郁少阴,则脉沉伏欲绝,非阴脉也,阳邪闭脉也”。老师认为患者为火热内郁,有藏躁症状,故升降散合甘麦大枣汤。例2患者西医诊断为肠易激综合症,主要表现为腹痛腹泻,属祖国医学“泄泻”范畴,痛责之肝,泻责之脾,肝脾失调,治疗此证古有名方痛泻要方。但患者进食生冷即发作或加重,似乎脾胃虚寒;但口干欲饮冷,苔薄黄,脉弦,现内热之象,故患者为火热内郁,予升降散合痛泻要方。例3患者既有夜间胸闷憋气,闻及冷空气出现咳嗽、鼻塞、流清涕的寒象,又有口唇肿胀色红,舌红的热象。病为火热内郁,火邪迫肺,致肺气上逆而夜喘,唇周属手足阳明经,与肺相表里,故以升降散除郁热,合葛根芩连汤清泄里热。三例患者均为真热假寒之证,故均用升降散升清降浊,疏散郁热。
NOTES
*通讯作者。