1. 引言
一直以来，恶性肿瘤严重威胁着人类的生存，在人类致死原因中位居第一。恶性肿瘤的发病率和病死率无论是在国内、国外均呈明显的上升趋势，癌症已成为城市居民死亡的首位原因。恶性肿瘤患者中约70%在其治疗的不同阶段需要接受放射治疗 [1] 。但在执行治疗的过程中，许多典型伦理问题呈现在整个医疗行为中。从医务人员初步诊断病情，面对治疗效果最佳性和患者知情权之间的伦理悖论，到设计治疗计划时，针对放射治疗的不确定性的纠结，再到计划执行时，患者家属在高额治疗费用下产生的退却心理和信任危机，甚至会出现患者和家属的决议分歧问题，此时对医疗机构决策人员来说，将是更大的医疗伦理选择困境。然而，相对医学伦理学起步较早的国家，我国对医学面临的社会伦理问题的紧迫性尚缺乏深刻的了解，对包括肿瘤治疗在内的所有治疗过程引发的现实伦理问题还缺乏可被大众接受的解决方案 [2] 。
本文主要从医务人员面对放射治疗的不确定性、追求治疗效果最佳性和尊重患者知情权、病人家属面对高额医疗费用下的退却心理和信任危机以及医疗机构面对患者和家属的决议分歧所产生的三大典型伦理学方面的选择困境展开研究。
2. 医务人员选择困境
2.1. 治疗效果最佳性与患者知情权的碰撞
众所周知，“知情同意权”贯穿于整个医务工作中，我国法律法规里明确规定，医疗机构必须持患者享有知情权 [3] 。近些年来，在频发的医疗纠纷中，因患者的知情权引发的纠纷占有很大的比例。这就要求医疗机构认真负责的履行告知义务，因侵犯患者知情权的行为造成损害后果的，应当依法承担相应的法律责任。
而在实施治疗的过程中，日常生活中常见的所谓“善意的谎言”会频繁出现。在医疗工作中经常会遇到由于患者心理阴影过大而影响治疗进程甚至暂停治疗，而为防止肿瘤患者心理压力过大影响到治疗的效果，经常会遇到恶性肿瘤患者家属强烈要求对患者隐瞒病情，这就造成了医护人员面临患者知情权和“善意的谎言”之间的尴尬局面。想要达到最佳的治疗效果，就必须违反法律规定的患者知情权，这使医疗工作者陷入肿瘤治疗过程中的伦理困惑。
为了更加科学地对该问题展开研究，我们在校园周边以过往路人为主要目标发放问卷，随机选取18岁以上不同年龄段的男女各500人展开问卷调查，经对其结果分析如表1所示。
经调查显示，患者处于一个倾向享有知情权却又排斥不乐观病情的矛盾心理，而66.13%的医护人员支持尊重患者的知情权，若病情恶化，医务人员向患者提供病情信息，这就很可能造成患者心理上的沉
Table 1. Opinions of different groups on the treatment of patients’ diseases
表1. 不同人群对于患者病情的处理意见
重压力。因此，为了达到治疗效果最佳性，落实患者知情权要慎重。当然患者之间的心理素质是存在差异性的，这就要求医师们因人而异，准确把握患者心理状态，定时交流。我们的医疗实践证明在医患之间由患者直系亲属担当委托人的角色，所以，考虑提出“善意的谎言”时，应第一时间将该告知的相关情况充分告知委托人，使治疗过程顺利进行，又不会违反患者知情权，一定程度上能缓解医患之间的这种困惑。
2.2. 放射治疗的不确定性因素所带来的技术挑战
近些年来，虽然肿瘤病人放射治疗的效果有了显著的发展和提高，但是有一个不容否认的事实是，肿瘤病人接受放射治疗后，其效果仍然是一种符合统计学意义上的概率事件，即不确定事件 [1] 。尽管现在已经基本实现了精确放射治疗，但是由于个体差异和放射区域正常组织的放射耐受性等因素，有些患者在治疗中和治疗后会出现放射治疗反应及合并症，个别患者甚至会出现严重的并发症。在这种将选择权交给概率的情况下，如果低估了肿瘤患者不良预后的危险性，那么无论是医生还是患者，都很容易倾向于过度治疗。对于医学工作者而言，针对某一特定肿瘤的治疗的这种类似的选择究竟利大于弊还是弊大于利就是另一难题。
归根结底，这种肿瘤放射治疗的不确定性主要由于放射治疗的疗效还不够理想、并发症的存在及个体差异性大而引起。只有通过不断提高肿瘤放射治疗的疗效、减少放射治疗并发症才会让选择困境有所改善。这就要求当代医学工作者要和现代医疗设备接轨，不断学习，提高自身专业素养。同时，对各类患者治疗后的随访工作也极其重要，随访工作可以有利于医疗工作者更好了解个体差异性，及时反思总结，极大程度上减小伦理选择困境的概率。
在共享经济体制的大背景下，共享医疗的发展也不容小觑。以互联网为共享信息纽带，进行医疗知识线上交流，将各大三甲医院和普通医院相联系，定期线上交流指导，并对典型疑难病例进行研讨，提高医疗水平，减少不确定因素。
3. 家属选择困境
高额治疗费用影响下的退却心理和信任危机
肿瘤放射治疗及相关手术的本身就牵连着巨额医疗费用，但长时间人们的观念中，“看病难，看病贵”的思想根深蒂固。显然，他们缺乏医疗知识。一方面，在高费用治疗条件下，一旦病人化疗刚刚好转，就要求停止治疗，即使医生建议做进一步的检查和治疗，也不遵从医嘱，然而很快就可能反复。这将使患者与医生间产生信任危机。另一方面，随着治疗后并发症的不断出现，患者及家属对主治医师的信任度会必然降低，想质疑却又不得不相信的心理状态油然而生，这就意味着由此所带来的伦理困惑将始终存在于医患双方。
当下的医疗市场又存在严重的信息不对称性，患者及家属(买方)在医疗活动中处于相对被动的地位。在使患者和家属配合和了解医疗方案的过程中，医务人员难免会带有一些医学专业术语。而家属的文化程度参差不等，对于医疗方案中某些专有名词理解不通，进而会存有疑虑，同时也产生信任危机。调查中我们以问题“是否了解根治性放疗和姑息性放疗”验证，结果显示，只有6.45%的人了解姑息性放疗，22.58%的人了解根治性放疗，14.52%都了解，但却有54.45%的人都不了解。显然，这就要求医疗机构有专门的医务人员向家属分析解释病情，并注意通俗用语，根据家属的文化程度调整自己的介绍方式方法。介绍的内容要包括治疗的风险性和成功率、可能出现的治疗结果、治疗后可能出现的并发症以及病人所存在的个体差异性等。高额医疗费用会加剧家属们退却心理和信任失衡的产生，为了避免该问题，医师应该根据病人的经济水平，因材人施药，尽量能在治好病的情况下少用药，让病人及其家属在能接受的范围内。除此之外，国家社保的不断完善也为患者安心治疗提供了有力保障。
4. 医疗机构的选择困境
家属同意权和患者自决权的冲突
今年9月，一则医疗纠纷新闻“准产妇在医院待产因疼痛要求剖腹产被拒后跳楼身亡”，引起社会广泛关注。在当下的医疗事故中，我们不乏因患者和家属的决定有冲突而延误最佳治疗时间的案例。在肿瘤治疗学领域更是如此，比如有些患者家属会由于各种迷信或是巨额医疗费用等而拒绝签署同意书等，而自我决定权原本是哲学和宪法中的一个概念 [4] ，这些案例中所涉及的种种患者自决权和家属间的冲突也成为伦理选择中最难以解决的一大困境，也给医务人员和医疗机构带来巨大的难题。如果造成不可挽回的局面，相关医务人员和医疗机构也必会承担相应的法律责任，医患关系也会更加紧张。
在谁更有权决定哪种程度治疗问题方面，如图1所示，有41.94%的人支持患者主导，36.29%的人支持协商而定，在家属和患者决议有分歧方面，如图2，有72.58%的人支持尽量协商二者意见。只有1.61%的人支持按照法律文件进行。然而，根据我国《医疗机构管理条例》中第三十三条相关规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
Figure 1. About who has the right to decide which level of treatment
图1. 关于谁更有权决定哪种程度治疗
Figure 2. Decision making in case of divergence
图2. 关于有意见分歧时的决定权问题
也就是说，无论是在大众意见领域还是法律领域，都迫切要求患者及家属的意见统一。从医者角度，应该做好协商工作，详细了解家属及患者的想法，尽量沟通调解，促使双方达成统一。如果家属还是固执己见，医护人员应把可能出现的后果说明，并让家属签承担后果同意书。从社会角度，应打击传统迷信等落后就医思想，传播科学地医疗常识和就医态度。同时，希望完善相关法律，保障患者权益。
在医疗过程中出现的这些典型的伦理选择问题容易引发医疗纠纷，而医疗工作者的每个选择必将影响其要承担的责任。每一个医疗纠纷的发生都是对医疗、对法律、对生命的多重拷问。在医患压力紧张的今天，医务人员、患者家属以及医疗机构都存在着选择困境，而每一个困境都有其独特性，所以解决方法也像治疗方案一样，因人而异。本次研究以调查形式展开，用数据显示了当前几种伦理选择困境的大众导向，并提出了相关建议，给医务人员的工作提供实践参考，让每一位病人都享有自己独特的治疗方案和沟通过程，让每一病例都能完美的收官。
基金项目
华北理工大学教育教学改革研究与实践项目(项目编号：Z1715-15)。
NOTES
*通讯作者。