1. 前言
中肝切除是肝脏手术中间较困难的一种方式，吴孟超曾指出：中肝切除是“禁区中的禁区” [1] [2] [3]。通常中肝切除指S4段、S5+8段或S4+5+8段的切除，鲜有合并S7段的中肝切除。而合并S7段的中肝切除时，往往需要保留的S6段有独立且完整的回流静脉(因为S7及S8段切除意味着右肝静脉(right hepatic vein, RHV)被切除)，这时S6段的回流静脉是通过右后下静脉(inferior right hepatic vein, IRHV)完成。我们近期完成一例手术，肿瘤不但侵犯S4+5+8段，更侵犯S7段、RHV、中肝静脉(middle hepatic vein, MHV)，且S6端回心血流在根部有癌栓浸润。更危险的是经RHV、MHV，回心的下腔静脉(inferior vena cava, IVC)内有巨大癌栓直至右心房口。多重困难叠加下，我们完成了S4、S5+8、S7段，MHV，RHV切除，联合下腔静脉癌栓取出并部分IVC切除，同时将保留的S6肝静脉与IVC再次吻合，现病例报告如下。
2. 临床资料
2.1. 一般情况
患者男性，50岁，体重：80 kg，身高：173 cm 既往乙型病毒性肝炎(HBsAg, HBeAb+, HBcAb+)病史20余年，未规律抗病毒治疗，乙肝肝硬化病史10余年。2019年3月4日行TACE、膈下动脉栓塞术。术前ICG15 = 10%，按照Takasaki功能检测表 [4]，可切除标准肝体积依表示为60%。
Figure 1. The value of Indocyanine green retention test (ICG-R15) was 10%, and Theoretical hepatectomy proportion was 60%
图1. ICG15 值为10%，按图所示理论肝切除值为60%
患者标准肝体积 [1] SLV = 11.508 × 体重(kg) + 334.024 = 1254.66 ml，40% SLV (ml) = 501 ml。残肝体积(future liver remnant, FLR) = (术前CT测得全肝体积 − 术中切除肝脏体积) = 725 ml。
2.2. 术前影像
CT影像：图2、图3；3D重建：图4~8。肿瘤位于S5+8 、S4、及S7；下腔静脉上段及肝中、肝右静脉管腔栓子形成。
Figure 2. Preoperative CT images: Tumor thrombus in supra-hepatic IVC
图2. 术前CT：下腔静脉(inferior vena cava, IVC )上段内可见癌栓
Figure 3. Preoperative CT images: Left hepatic vein (red array), right and middle hepatic veins were unobserved due to tumor thrombus
图3. 术前CT：肝左静脉(红色箭头)，肝右、肝中静脉癌栓填充显示不清
Figure 4. 3D reconstruction: lesion volume: 510 ml; right lobe volume: 1300 ml; left external lobe volume: 425 ml
图4. 3D重建：病灶体积：约510 ml；右肝：1300 ml；左外肝：425 ml
Figure 5. 3D reconstruction: lesion volume: 510 ml; S6 volume: 320 ml; S2+3 volume: 425 ml
图5. 3D重建：病灶：约510 ml；S6：320 ml；S2+3：425 ml
Figure 6. The middle and right hepatic veins were invaded (purple); tumor thrombus in supra-hepatic IVC (yellow)
图6. 肝中、右静脉受侵犯(紫色)；肝上下腔内癌栓(黄色)
Figure 7. Tumor thrombus in the hepatic veins and extended into supra-hepatic IVC (yellow)
图7. 肝内静脉系统、肝上下腔内癌栓(黄色)
Figure 8. Portal vein and hepatic venous system, tumor thrombus in supra-hepatic IVC (yellow)
图8. 门静脉肝静脉系统，肝上下腔内癌栓(黄色)
Figure 9. IRHV (red arrow), tumor thrombus in IVC (blue arrow)
图9. 肝右后下静脉(红箭头)，下腔静脉内癌栓(蓝箭头)
并且在肝右后下静脉汇入下腔静脉处，发现已有癌栓形成(图9)，术中右后下静脉联通部分下腔静脉的前壁一同切除。
另外可看到S6回心血流还可以通过MHV，RHV回去，这意味着要保留S6，必须在术中绝对保证S6的入肝血流通道和回心血流通道通畅，而入肝血流没有受大影响，出肝血流需要在肝内进行S6肝静脉和下腔静脉重建才可以(图12)。
3. 手术过程
探查腹腔无肿瘤破裂及转移结节，决定按计划实施手术。按照Takasaki Glisson蒂横断法 [5] 解剖肝门部，将左、右前、右后肝蒂解剖出来并悬吊(图10)。
B超探查下腔静脉癌栓，证实其上缘与右心房口约1.5 cm距离，确定S6，S7之间界限，并在肝脏表明标识(图11、图12)。
(a) 
(b)
Figure 10. (a) The right anterior, right posterior and Left Glissonean pedicle were taped; (b) Takasaki Glisson pedicle anatomical diagram
图10. (a) 左、右前、右后肝蒂悬吊；(b) Takasaki Glisson蒂解剖模式图
Figure 11. Intraoperative ultrasound shows tumor thrombus in IVC
图11. 术中超声腔静脉内癌栓
阻断右前，右后肝蒂，在S6，S7之间进行肝脏解剖切离，在肝内将S6的肝静脉解剖出来，注意保护，以备吻合(图13)。
(a) 
(b)
Figure 13. (a) Intrahepatic anatomy, Segment 6 hepatic vein; (b) Segment 6 hepatic vein (white arrow)
图13. (a) 肝内解剖S6肝静脉；(b) S6肝静脉(白色箭头)
松开右后肝蒂阻断后再阻断左肝蒂，在肝圆韧带右侧缘进行解剖分离(图14)。
Figure 14. Round ligament of liver (yellow); resection of S4
图14. 肝圆韧带(黄色字体)；右侧分离切除S4段
Figure 15. Continuous suture of IVC after thrombectomy (yellow dotted area)
图15. 取栓后连续缝合IVC (黄色虚线区域)
当肿瘤两侧缘均分离至接近第二肝门处时，此时在下腔静脉癌栓上方放置阻断钳，同时将肝下下腔静脉阻断，将肝脏肿瘤从两侧交替向第二肝门处分离，并结扎切断RHV，MHV与S6之间联系。沿RHV切除下腔静脉前壁一部分，并将癌栓完整取出将肿瘤连同IVC部分前壁及癌栓整体移出体外，并缝合关闭IVC前壁(图15)。
将S6肝静脉与下腔静脉前壁行端侧吻合(图16，图17)，检查肝脏创面关腹。术中出血量约5000 ml。
Figure 16. Anastomosis Segment 6 hepatic vein to right side of IVC
图16. S6段肝静脉与下腔静脉吻合
Figure 17. Resection of (Segment 4, 5, 8, 7) + IVC incision and thrombectomy; Segment 6 hepatic vein and IVC end-to-side anastomosis
图17. 肝(S4, S5, S8, S7)切除 + 下腔静脉切开取栓，S6段肝静脉与下腔静脉吻合术
4. 术后管理和随访
4.1. 术后恢复情况
术后患者生命体征尚平稳，严格控制出入量，监测中心静脉压，静脉输液，补充维生素，每日供能约1800 kcal。术后即开始抗病毒、保肝、激素、新鲜血浆输注、抗炎、止血等对症治疗，尽早经口饮食，于术后3周出院，恢复平稳，术后2月后复查上腹部CT示S6肝静脉支重建后回流至下腔静脉(图18)。
4.2. 术后病理
低分化肝细胞腺癌伴坏死，肿瘤大小10 cm × 10 cm × 8 cm，切缘未见癌组织，周围肝组织中–重度脂肪变性(图19(a)，图19(b))。免疫组化：Ki-67(+25~50)%，GPC3(−)，Hep(+)，AFP(−)。
Figure 18. Reconstructed Segment 6 hepatic venous branch outflow into IVC (red arrow)
图18. S6肝静脉支重建后回流至下腔静脉(红色箭头)
(a) 
(b)
Figure 19. (a) Postoperative specimen size 20 × 15 × 10 (cm); (b) pathological findings: poorly differentiated hepatocellular adenocarcinoma via HE staining (×100)
图19. (a) 术后标本大小20 × 15 × 10 (cm)；(b) 术后病理：中分化肝细胞腺癌HE染色(100倍)
5. 讨论
中肝肿瘤也称中央型肝脏肿瘤，是指与门静脉分叉部、三支主肝静脉与IVC汇合部及肝后IVC主干的距离在1 cm范围内的肿瘤，S1、S4、S5、S8段肿瘤多属于中央型肝肿瘤 [6]，而大肝癌是指瘤体直径 > 5 cm，巨大肝癌是指瘤体直径 > 10 cm。
巨大中肝肿瘤由于位置特殊，瘤体巨大，手术风险较高，由于瘤体占据中央位置，在术中切除左侧切缘时，误伤左肝蒂，则将被迫切除左三叶，同理，损伤右肝蒂可能被迫切除右三叶，而非计划的三叶切除可能导致术后肝功能衰竭，甚至死亡；因此，熟悉肝脏解剖病因采用的是正确的切除方法极为重要。
此例手术的难点在于单纯中肝切除风险已经较大。肿瘤又侵犯致S7段，同时MHV、RHV均受侵，并有癌栓沿此静脉至IVC并向心房口延伸。同时，S6段虽有独立的注入IVC的右后下静脉(见图7)，但其入IVC处有癌栓侵及(见图9)。因此该S6段或者不能保留，或者采用肝内肝静脉重建的方式解决。即将引流S6段的右后(下)静脉与IVC重新吻合才能保留住S6。Makuuchi [7] 指出只有在肝内完成肝静脉切除重建的外科医生才是真正的肝脏外科医生。由此可见，肝内肝静脉重建的困难与风险相对较大，主要原因在于肝静脉血管壁菲薄、纤细、易撕裂，但是在该例手术中，我们明确测算肝脏需保留体积是501 ml。而单纯扩大左三肝切除(S1+2+3、S4+5+8、S7段)，仅剩S6段体积为320 ml，这绝对会导致术后肝衰竭。如果单纯右三叶切除(即S6+7，S4+5+8段)，剩余S1+2+3段的体积为425 ml，也小于501毫升的最低标准。因此，留给我们的选择方案有三种：第1种是先做PVE，待右侧肝脏萎缩，剩余左侧S1+2+3段代偿增大后行手术；第2种是肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除手术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS)，待S1+2+3段代偿增大后再行手术。第3种是做S7、S4+5+8段、部分IVC壁切除、癌栓取出、S6段IRHV与IVC重建。这种扩大的中肝切后预留肝体积为425 + 720 = 745 ml，大于501的测算值。
在这三种术式的选择中，前两种手术难度及风险较小，但等待时间较长切合并两次手术打击。在等待期间内癌栓是否会脱落，导致急性肺动脉栓塞而死亡等，我们无法预知。第3种手术方式对患者只有一次手术打击，在癌栓脱落前及时手术阻止其发生，是较合理的方法，但手术难度系数较大，最终我们选择了第3种手术方式，并最终获得了成功。
通过这类手术提示我们尽管保留肝体积大于测算体积会降低术后肝衰的风险。但在实际工作中如果术后管理不当，仍有较大的肝衰风险，术后盐水出入量要很慎重 [8]，血浆适当多用，在恰当的时机给予激素冲击治疗 [9]，尽早恢复胃肠进食，以减少静脉补液量等等，都是在管理这种临界状态下极限肝切除的正确方式。反之非及时和不正确的处理，术后肝衰风险会增大。
总之，对于这种扩大肝切除，合并下腔静脉癌栓取出同时肝内肝静脉与IVC重建的复杂病例，术前详细的检查，缜密的评估完善的手术预案，精准的手术操作，科学的术后管理，必须环环相扣、协调一致，才能达到理想的手术效果。
同意书
该病例报道获得病人知情同意，并已签署知情同意书。