摘要: 目的：探讨低分子肝素钙联合祛瘀活血汤对髋部骨折后下肢静脉血栓治疗效果；方法：选取2018年1月至2019年7月髋骨折病人60例，随机划分为两组，观察小组予低分子肝素钙+祛瘀活血汤，对照小组予单一使用低分子肝素钙，对比2组凝血酶指标；结果：观察组与对照组的比较，p < 0.05，具有统计意义；结论：低分子肝素钙+祛瘀活血汤联合治疗可有效地预防髋部骨折后深静脉血栓，值得临床推广。
Abstract:
Objective: to investigate the effect of low molecular weight heparin calcium combined with quyu huoxue decoction in preventing lower extremity deep venous thrombosis after hip joint operation; Methods: sixty patients with hip fracture in our hospital from January 2018 to July 2019 were selected and randomly divided into two groups; in the observation group, low-molecular weight heparin calcium and quyu huoxue decoction were given, while in the control group, low-molecular weight heparin calcium was given, and thrombin indexes in the two groups were compared; Results: comparison between the observation group and the control group, p < 0.05, showed statistically significant; Conclusion: low molecular weight heparin calcium combined with quyu huoxue decoction can effectively prevent deep venous thrombosis after hip surgery, which is worthy of clinical promoting.
1. 引言
髋部骨折多发生在中老年群体，是骨科内一种致伤性疾病和致残性疾病，对人们生命和健康都有严重的威胁。为了改善生活，髋部骨折采取手术治疗是比较普遍的。随着手术人数的增多，下肢深静脉血栓发生(deep venous thrombosis，简称DVT)近几年呈上升趋势，如何防止DVT的发生、保证围手术时间质量，成为骨科医生必须认真面临的问题。2018年1月至2019年7月间，我院骨科采取中西医结合预防DVT的方式，取得较好的疗效，现总结如下。
2. 一般资料与方法
2.1. 临床资料
1) 分组：本院分别选择2018年1月至2019年7月间已被诊断为典型髋部骨折的60例门诊病人，按入院顺序随机划分为两组，其中男性35例，女性25，平均年龄65岁[见表1观察组与对照组在年龄、体重指数方面的比较]；观察小组予低分子肝素钙0.3 ml皮下药物注射 + 祛瘀活血汤200 ml口服，每日1次，对照小组仅予低分子肝素钙0.3 ml皮下注射，每日一次。
2) 纳入标准：DR片或CT明确诊断有髋部骨折，下肢血管B超无静脉血栓，受伤时间距入院1周以内者。
3) 排除标准：肿瘤及肝肾指标异常，凝血功能异常，皮肤红肿明显。
2.2. 抗凝药物及方法
1) 低分子肝素钙(4100 IU/支河北常山生化药业股份有限公司生产)。
2) 祛瘀活血汤：黄芪20 g、桃仁10 g、红花5 g、当归20 g、生地20 g、白芍20 g、川芎20 g、水蛭3 g。
3) 随机将60名患者分为两组，观察小组予低分子肝素钙0.3 ml皮下注射qd + 祛瘀活血汤200 ml口服qd，对照小组予低分子肝素钙0.3 ml皮下注射qd，连续两周后从d二聚体、国际标准化比值、凝血酶时间、凝血酶活化部分凝血。酶时间评价抗凝作用(见表2观察组与对照组在d-二聚体等方面的比较；见表3观察组与对照组在凝胶溶血活化酶等方面的比较)。
2.3. 统计分析
使用spass24.0软件对分析进行，t值检查以p < 0.05的数据为统计意义。
3. 结果
由表1可知，观察组与对照组在年龄、体重指数方面无明显差异，p > 0.05，无统计学意义。
Table 1. The observation group and the control group in age, body mass index comparison
表1. 观察组与对照组在年龄、体重指数方面的比较
由表2可知，治疗2周后，2组患者在D-二聚体、国际标准化比值、凝血酶原时间方面，有明显差异，围手术期的观察组患者血浆D-二聚体水平低于同期对照组患者，差异有统计学意义(p < 0.05)。
Table 2. The observation group and the control group in d-dimer and so on comparison
表2. 观察组与对照组在d-二聚体等方面的比较
由表3可知治疗2周后，两组溶血患者在凝胶溶血活化酶(tt)、部分已经活化的活性凝血酶(aptt)等功能方面均有明显的显性差异(p < 0.05)，具有重要统计证实意义。
Table 3. Comparison of gel hemolytic-activating enzyme between observation group and control group
表3. 观察组与对照组在凝胶溶血活化酶等方面的比较
4. 讨论
近几年，伴随着人口老龄社会的出现，髋部骨折呈上升趋势，成为一种危害老年人生命的常见骨科疾病 [1]。深静脉血栓是髋骨折常见的并发 [2]，如何准备好围手术时间、预防静脉血栓，是保证手术成功的重要问题。髋部骨折及手术创伤会对血管产生机械损伤，激活凝血因素，导致血液高度凝固；下肢骨折致病人长期卧床，肌肉压缩减少，血流缓慢等都可引起血栓的形成。我院骨科采用中西医结合的方法，预防深静脉血栓形成，取得良好的效果。其中，低分子肝素钙抗Xa因子活性有活性，是骨科常用的围手术期抗凝剂。
中医学认为：下肢骨折后久卧伤气，清代王清任《医林改错》曰：“气虚血必瘀”。气虚不能行血，血瘀脉络而致血栓形成。祛瘀活血汤采用黄芪、桃仁、红花、当归、生地、白芍、川芎等常用中药材，黄芪补气的同时还能促进血液的运行。其余药物均是活血化瘀中药，与低分子肝素钙起到协同作用。中医认为，静脉血栓属于“脉痹”范围，是气血运行不通畅，气滞血瘀而形成的病理性产物。气为血之帅，血为气的母，血不足，血无行；血不能则机体功能失调，淤则无通；易致血栓。以中医学理论为基础，补气养血是治脉痹的一种方法。祛瘀活血汤用黄芪补气，专能表入肺二经，走经络营血，尤适合年老气衰患者，是古代补气的第一种良药，气为血帅、黄芪补气同时也能促进血液运行。桃仁味苦，入肝大肠，善于活血化瘀，主治凝滞血液形成症宗，可使淤积者化、闭人通，有效地改善高凝血状态；红花味辛，入心、肝经，能活血化瘀，常配桃仁使用，可治各种淤血所致的疾病；当归味甘，入心中、肝肺经，可生血补血，滋阴补肝，养血调经，去瘀新药；是我国治疗外伤常用的药物；生地黄味甘，入心肝经，血凉气；去瘀生新；白芍味苦，入肝经，去血痹，散恶血；川芎味辛，入肝经下行血海，可调经、活血行气，调畅气血，以助活血之功，促进新血的再生；水蛭味咸，入肝经，破血逐淤，去恶血；其中，水蛭素为一种活性的单链多肽，具有凝血酶抑制的作用，通过纤维蛋白结合或阻止凝血的过程，诸药合用，起到消瘀而无伤正之目的 [3]。中药与中药联用，可起到协同作用，比单药或西医效果好一定程度，可在某种程度上降低西药的用量，具有很好的安全性。现代药理研究表明，黄芪、当归、川芎、红花具有抗血栓形成及改善血流变的作用，在调节机体凝血机制，加快血栓溶解、机化、再通及侧肢循环建立等方面有着可靠的疗效；并能够扩张毛细血管，改善血液循环，降低血瘀粘稠度，改善血流黏滞状态，降低血小板的聚集和促凝血酶原激酶的释放，有利于达到抗凝的目的 [4]。
D-二聚体是代表凝血激活及继发纤溶的特异性分子标志物，因此D-二聚体的生成直接体现了凝血和纤溶系统的激活，其血浆水平可代表体内凝血酶的活性及纤维蛋白溶解的生成情况，作为体内血栓形成的指标之一，是DVT早期诊断与阳性排除的重要工具。结果是通过本次对比实践，对照组D-二聚体水平明显高于正常水平范围，而观察组血浆D-二聚体水平明显低于对照组(P < 0.05)；PT，TT，APTT各水平均观察组高于对照组，反映了血液在抗凝血功能方面经治疗后明显有效，实践证明祛瘀活血汤结合低分子肝素钙疗效显著优于单一应用低分子肝素钙的纯西医治疗。
通过本研究的结果观测可以看出，强调在围手术期包括术前术后中医干预方面，观察组的预防DVT效果明显好于对照组。本次是加用中药汤剂作比较，同样道理把已经制成的中成药及中药注射剂联合西药治疗同样比单一的西药治疗要取得好的成效，都具有良好的安全性。随着临床强调预防为主，防治结合的理念，预防DVT的效果和安全性提高到一定程度，因此在为骨科大手术特别是四肢复杂性骨折建立完整性系统性的术前评估，并根据具体情况制定适宜针对不同患者需要的治疗方案，才能为骨科手术创造良好的条件。国外手术护理改进项目专家小组已达成共识，将采取适当的预防措施的时间点明显前移，即在术前即开始采取适当的预防措施，并一直延续到术后 [5]。