1. 引言
黄煌，南京中医药大学教授，国家级名中医，我国著名经方家，长期致力于经方的推广和应用，临床上擅长应用经方治疗疑难病及体质调理。黄煌教授早年对《临证指南医案》体质辨证有深入探讨，后吸取苏南名医朱莘农先生体质辨识和日本汉方辨体用方经验，创造性地提出“药人”、“方人”、“方–病–人”概念，将经方临床应用具体化和形象化，便于临床工作者的掌握和应用 [1] ，“方–病–人”模式跳出辨证难的束缚，在诊治疑难病中起到了意想不到的疗效。笔者有幸跟随黄煌教授临证学习，今选取黄教授“方–病–人”模式治疗疑难病验案四则，以飨同道。
2. 银屑病案
王某，女，11岁。
初诊(2022年11月24日)：主诉：全身多处瘙痒伴红斑脱屑3月。头部及躯干多处皮肤瘙痒，头部皮损严重，食欲差，嗳气反酸，入睡困难，梦多，大便干结两天一次，胆小易哭，怕冷，皮肤科诊断为银屑病，使用多种中西药及医院自制制剂病情无好转。查体：表情不丰富，肤白，舌尖红，扁桃体肿大，腹肌紧张。予柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤：柴胡15 g，黄芩10 g，姜半夏15 g，党参10 g，桂枝10 g，茯苓20 g，制大黄5 g，生龙骨15 g，煅牡蛎15 g，枳壳15 g，厚朴15 g，栀子10 g，干姜3 g，红枣20 g。15剂，一周5剂。嘱保持良好睡眠。
二诊(2022年12月8日)：药后睡眠好转，食欲增加，大便较前顺畅，右下肢皮损好转，部分新发，有瘙痒。予前方加苏梗15 g。15剂，一周5剂。告知银屑病冬天容易加重，首先注意保证睡眠和改善情绪。
三诊(2023年1月8日)：头部皮损增加，结痂质硬而厚，睡前头部及躯干部刺痛瘙痒明显，大便两天一次，食欲增加，睡眠进一步改善，精神好转。予2022年12月8日方15剂，一周5剂。
四诊(2023年2月9日)：皮肤好转，头部及躯干部皮损逐渐脱落，除皮肤瘙痒外无其余不适，精神进一步好转，睡眠改善，做梦减少，情绪好转，不再爱哭泣。查体：舌苔薄白，腹肌紧张。予2022年12月8日方加荆芥15 g，防风10 g。20剂，隔日一剂。
2023年3月9日，家属来就诊时告患儿皮损完全消退。
按：该女童体型瘦高，心思细腻，性格争强好胜，学习刻苦努力，成绩名列前茅，得病后夜寐不佳、情绪低落、爱哭泣，使用常规银屑病治疗方案未能改善病情。黄煌教授认为患者体型瘦高、多愁善感、心思细腻、腹肌紧张，符合“柴胡人”的特征，得病后受到的打击更大，皮肤又是带有感情的器官，情志的影响导致病情反复。柴胡加龙骨牡蛎汤能够抗抑郁、改善焦虑情绪、镇静、安眠、抗癫痫等功效，适合体格中等或偏瘦、长脸，面色黄或白且缺乏光泽，表情淡漠，性格内向者，睡眠多不佳，多肋弓下有抵抗或腹肌紧张 [2] [3] 。从体质调理入手，选方柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤，镇静安神、清热解郁，治疗两月余，全身皮损尽数消退。
3. 脱发案
鲍某，女，32岁。
初诊(2022年10月24日)：主诉：脱发8年。24岁开始脱发，头发油腻，食欲旺盛，喜冷饮，常有嗳气，便秘，腰痛膝痛，易怒，有痔疮。月经先期，经期3天，经色深，伴有痛经，经前容易长痤疮。查体：体胖壮，眉毛浓密，眼睑红，面部多处痤疮，舌苔不厚，腹壁脂肪厚，有脐毛。予桂枝茯苓丸加大黄、牛膝、川芎：桂枝15 g，茯苓15 g，丹皮15 g，桃仁15 g，赤芍15 g，制大黄5 g，怀牛膝30 g，川芎15 g。20剂，每周5剂。
二诊(2023年3月1日)：药后不再脱发，头发增多增密，精神状态及肤色均改善，食欲旺盛及痛经缓解，不再爱吃冷饮，易怒改善，情绪能控制，体重下降10 kg。继以2022年10月24日方25剂，一周2剂。
按：桂枝茯苓丸适合体格健壮，面色潮红或暗红，腹部充实且容易便秘、腰腿痛及有痔疮的患者，可伴有情绪烦躁易怒，记忆力下降，思维迟钝，失眠等 [2] [3] 。本案患者形体胖壮，眉毛浓密，痤疮多，食欲亢进，喜冷饮，整体状况比较健壮，脱发与瘀、热相关，符合“桂枝茯苓丸人”特征。从调体入手，桂枝茯苓丸加大黄、牛膝、川芎引药上行下达并增强化瘀清热之功，体质改善，不仅脱发得愈，还取得了改善情绪、减轻体重、美容、调经等效果。
4. 癫痫案
施某，男，25岁。
初诊(2022年11月29日)：主诉：反复意识障碍伴四肢抽搐7年。7年前颅内生殖细胞瘤手术史，术后癫痫反复发作，口服抗癫痫药物(具体不详)难以控制，本月大发作2次，动则出汗。食欲尚可，进食后胃胀，食辛辣则发口角炎，大便初成形后溏，夜寐差，天亮时方能入睡。有痛风、脂肪肝病史。查体：体格胖壮，咽红，舌红，苔厚，伸舌偏左，上腹部充实，按之满痛。予大柴胡汤加黄连、龙骨、牡蛎、生石膏：柴胡20 g，黄芩15 g，姜半夏20 g，枳壳30 g，白芍15 g，制大黄5 g，黄连5 g，生龙骨20 g，煅牡蛎20 g，生石膏30 g，干姜5 g，红枣20 g。20剂，每周5剂。
二诊(2023年2月6日)：服中药期间自行停服抗癫痫药物，期间癫痫发作1次，入睡好转，出汗减少。自觉吃牛羊肉后夜间胃脘处有堵塞感。服中药期间大便一日2~3次。查体：两肋弓下按压疼痛，腹部充实，唇红，舌质红，咽喉暗红。2022年11月29日方改生石膏40 g。20剂，每周5剂。
三诊(2023年3月6日)：癫痫未发作，夜寐尚安，服药期间大便1次/日，排便臭秽，胃脘处无明显堵塞感，出汗减少。查体：眼睑红，唇舌红，头发油腻。处方：柴胡20 g，黄芩15 g，姜半夏15 g，枳壳30 g，白芍15 g，制大黄5 g，黄连5 g，生龙骨20 g，煅牡蛎20 g，生石膏30 g，干姜5 g，红枣20 g。10剂，两日一剂，睡前服。
按：“大柴胡汤人”体格较为壮实，面宽方圆，肩宽，颈粗短，胸腹部饱满，表情严肃，容易发怒、抑郁，常有反酸烧心、嗳气、口干口臭便秘等症状，上腹部充实或有压痛，多有胆胰病变、高血压、高脂血症等疾病 [2] [3] 。本例难治性癫痫患者体格壮实，有痛风、脂肪肝等代谢性疾病病史，尤其进食肥腻之品后易出现上腹部胀满，腹部充实且肋弓下压痛，以大柴胡汤和解清热泻下，加黄连清热燥湿，龙骨、牡蛎镇静安神，生石膏清泄火热，药后排便臭秽，邪从大便而去，体质状况较前改善，癫痫亦得到控制。
5. 结肠炎案
仲某，男，23岁。
初诊(2023年2月15日)：主诉：反复腹痛腹泻7月。患者发病前大便1~2次/日，基本成形，饮食不慎易腹泻，2022年7月开始反复腹痛腹泻，检查结肠镜提示“结肠炎”，并行肠道息肉摘除。现症：腹痛腹泻，伴脐周疼痛，泻后痛减，大便次数不定，肛门瘙痒，头发油腻，脱发明显，睡眠浅，乏力，胃纳尚可，反复口腔溃疡发作。有慢性鼻炎病史，桃子、海鲜过敏。查体：面白体瘦，发黑油腻，浓眉，双眼有神，脉缓无力，咽喉暗红。予黄连汤：黄连5 g，肉桂10 g，生晒参10 g，党参10 g，干姜5 g，姜半夏15 g，炙甘草10 g，红枣20 g。20剂。症状减轻可隔日一剂。
二诊(2023年3月8日)：服药后腹泻改善，精神好转，体重增加3 kg，口腔溃疡未发作。有脘腹胀满感，时有胃痛。查体：舌苔根部厚，脉缓空大。处方：黄连5 g，肉桂10 g，党参20 g，姜半夏20 g，干姜5 g，炙甘草10 g，红枣20 g。20剂，隔日一剂。
按：“黄连汤人”以成年男性多见，往往体型偏瘦，肤色暗淡无华，舌苔白腻，以根部白腻多见，腹部扁平腹肌薄而缺乏弹性，表现为上热下寒、寒热错杂的复杂病机，常有食欲不振、嘈杂易饥、腹痛腹胀、恶心呕吐、易口腔溃疡等消化道症状，可伴有睡眠不佳、抑郁焦虑或酒精成瘾的精神症状，以及尿频、阳痿早泄等泌尿生殖系统症状 [2] [3] 。本例患者肤白体瘦，少言寡语，既有头发油腻、反复口腔溃疡之热，又有腹痛腹泻之寒，体征、症状与“黄连汤人”切合，药后症状缓解，精神改善，体重增加。
6. 总结
疑难病寻求中医门诊治疗者较多，其治疗也非常考验医者的诊疗能力。黄煌教授以经方方证入手，总结归纳出“方人”、“药人”、“方–病–人”诊疗模式，是对经方方证的扩展 [4] ，特点鲜明、容易学习和掌握，已在多科临床上广泛使用 [5] - [9] 。黄煌教授“方–病–人”模式诊治疑难病以及一些无法根治、需要长期服药的疾病时，还有如下特点：
6.1. 尊崇原方，较少加减
以《伤寒杂病论》为代表的经方，配伍严谨，结构恰当，经过千年的反复实践和筛选，临床疗效确切，具有实用性、效验性和可重复性 [10] 。在诊疗中，如果方证合拍，使用得当，经方原方疗效不亚于加减方和自拟方，若要加减，需做到进退有序、精准有度。
6.2. 方病与人，用药安全
“药人”是适合长期服用某种药物的体质类型，“方人”则是在药人基础上，对某方有效且适合长期服用该方的体质类型。没有任何疾病会脱离人体而单独存在，“方–病–人”模式则是在“药人”、“方人”基础上，更加紧密了方、病、人三者之间的关系，它能兼顾人与病、整体与局部、个体化与标准化，方便初入临床者及基层中医快速掌握，也是长期服用这类方的安全用药保障 [11] 。不同的个体有着不同的发病倾向，而以经方归纳体质特征，不仅形象容易掌握，还能直接应用于临床，在疑难病辨证困难时、慢性病难以着手时，以“方–病–人”模式调理体质入手，往往起到意想不到的疗效 [12] 。
6.3. 服药方法，不拘一格
针对疑难病、慢性病患者，长期服药是控制病情的关键。黄煌教授常在病情较为严重、进展较快的时候，采用一日多剂，少量频服的方法；病情进展不明显时，多以一日一剂、七日五剂治疗；待病情控制或缓解时，采用两日一剂或隔日一剂；病情基本缓解，以调理体质、防止复发为目标则改为七日两剂。针对不同疾病状态采用不同的服药方法，有助于病情控制和改善，还有助于需要长期服药的患者坚持用药。另外，如温经汤、炙甘草汤、薯蓣丸做成膏滋，薯蓣丸、桂枝茯苓丸做成丸剂，当归芍药散、五苓散做成散剂，既能保留原方的特色和疗效，也方便了慢性病、需长期服药患者的服用。