那他霉素联合氟康唑治疗真菌性角膜炎的临床疗效研究

The Clinical Effectiveness of a Combination of Natamycin and Fluconazole in Treating Fungal Keratitis

摘要: 目的：本研究旨在系统性地评估那他霉素和氟康唑联合治疗真菌性角膜炎的临床疗效，以期为真菌性角膜炎的临床治疗提供有力的参考依据。方法：通过计算机检索，从知网(CNKI)、维普网(VIP)、万方数据库、Pubmed、Web of Science (WOS)和Cochrane Library数据库中，检索出从2000年1月到2022年1月期间联合应用那他霉素和氟康唑治疗真菌性角膜炎的随机对照实验，并根据排除或纳入标准，筛选出有效数据，最终进行Meta-分析。将联合应用那他霉素和氟康唑组视为实验组，将单独应用那他霉素或氟康唑组视为对照组。结果：共纳入8个RCT，样本总数714例，其中实验组361例，对照组353例。Meta-分析结果：在治疗真菌性角膜炎方面，实验组的有效率(OR = 3.66, 95% CI: 2.27~5.91, Z = 5.31, P < 0.00001)和显效率(OR = 2.29, 95% CI: 1.68~3.13, Z = 5.24, P < 0.00001)均高于对照组。结论：那他霉素和氟康唑联合应用治疗真菌性角膜炎疗效好于单独使用氟康唑或那他霉素。

Abstract: Objective: To evaluate the clinical effectiveness of combination therapy of natamycin and flucona-zole in treatment of fungal keratitis, providing reference for the combined use of natamycin and fluconazole incurring fungal keratitis. Methods: Obliged with the standard of inclusion and exclu-sion criteria, randomized controlled trials (RCTs) about combined treatment of natamycin and flu-conazole for fungal keratitis from January 1st, 2000 to January 1st, 2022 were selected from CNKI, VIP, Wanfang, Pubmed, Web of Science and Cochrane Library through computer retrieval. Accord-ing to the exclusion or inclusion criteria, the valid data were screened out, and finally meta-analysis was performed. The groups of combined use of natamycin and fluconazole were defined as experi-mental group and the groups of single use of natamycin or fluconazole were defined as control groups. Results: 8 RCTs including 361 experimental cases and 353 control cases (totally 714 cases) were selected. The efficacy (OR = 3.66, 95% CI: 2.27~5.91, Z = 5.31, P < 0.00001) and marked effi-cacy (OR = 2.29, 95% CI: 1.68~3.13, Z = 5.24, P < 0.00001) of the combination of natamycin and flu-conazole in treating fungal keratitis was superior to that of the single application of either drug. Conclusion: The combined use of natamycin and fluconazole was more effective than the single use of natamycin or fluconazole in treatment of fungal keratitis.

1. 引言

真菌性角膜炎是一种凶险的感染性角膜疾病。与其他形式的感染性角膜炎相比，真菌性角膜炎的预后相对较差，在很多发展中国家已经成为一个严重的公共卫生问题 [1] ，如治疗不及时，可导致角膜穿孔、视力损害甚至失明。多数患者有发病诱因，如植物性外伤病史，不合理使用抗生素和激素等 [2] 。随着对真菌性角膜炎的重视和认识的不断深入，其发病率逐年升高，必须引起足够重视 [3] 。引起真菌性角膜炎的致病菌中近一半为丝状真菌，其中以镰刀菌和曲霉菌为主 [4] 。在医疗领域，多烯类和咪唑类抗真菌药是治疗真菌性角膜炎的常见用药，前者包括那他霉素、两性霉素B等，后者主要有氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑等 [5] ，其中那他霉素是美国食品药品监督管理局(FDA)批准的唯一抗真菌滴眼液 [6] ，而氟康唑因其卓越的物理特性及药代动力学特性 [7] ，也倍受医师眼科青睐。近年来研究表明，联合应用那他霉素和氟康唑治疗真菌性角膜炎的疗效优于单独使用 [8] - [15] ，但尚无循证医学证据支持这一观点。为此，本文对2000年1月至2022年1月之间联合应用那他霉素与氟康唑治疗真菌性角膜炎的临床对照研究文献进行了Meta-分析，以期为那他霉素和氟康唑联合治疗真菌性角膜炎提供有力的证据支持。

2. 资料与方法

2.1. 纳入与排除方法

2.1.1. 研究对象

临床确诊为真菌性角膜炎患者；角膜刮片镜检显示菌丝阳性或真菌培养见菌丝；具有真菌性角膜炎的症状和体征；两组患者在一般性资料如性别、年龄、病程等方面差异不具有统计学意义(P > 0.05)。

2.1.2. 干预措施

实验组采用那他霉素联合氟康唑治疗真菌性角膜炎，对照组单独使用那他霉素或氟康唑治疗。

2.1.3. 结局指标

治疗的有效率与显效率；视力改善效果；不良反应。其中治疗效果的分级标准如下：显效：溃疡消失，疼痛消失，前房积脓消失，荧光染色阴性；有效：溃疡部分愈合，疼痛减轻，前房积脓消失或减少，荧光染色阳性或阴性；无效：角膜溃疡扩大或无变化，症状改善不明显。

2.1.4. 研究类型

联合应用那他霉素和氟康唑治疗真菌性角膜炎的随机对照实验(RCTs)；语言仅限中、英文。

2.1.5. 排除标准

尚未发布的或正在进行的研究；数据不全或无法获得全文的文献；动物实验；无法获得所需信息或结局指标的研究；重复发表的文献；总样本量 < 45的研究；综述文献。

2.2. 文献检索与资料提取

2.2.1. 文献检索策略

通过计算机检索，从万方数据库、维普网、CNKI、Pubmed、Web of Science、Cochrane Library，对那他霉素联合氟康唑治疗真菌性角膜炎的RCTs进行检索，检索时限从2000年1月至2022年1月，同时纳入相关文献以拓展检索范围。检索方式采取主题词 + 自由词的方式，检索出真菌性角膜炎、真菌性角膜溃疡、霉菌性角膜炎、霉菌性角膜溃疡、那他霉素、那他霉素和氟康唑等相关文献。Pubmed检索策略为：“natamycin”AND“fluconazole”。

2.2.2. 文献筛选与提取

使用endnote对文献进行管理及通过查看摘要排除重复文献，由2位研究者独立对于文献进行审阅与筛选，先进行独立阅读与信息汇总，最后对比文献检索结果，如果二者意见不同，由第3位研究者做出最终评价。提取的文献信息为：第一作者与时间、研究对象、干预措施、治疗时间、有效率及其他结局指标、不良反应情况等。

2.3. 纳入研究的偏倚评价

采用Cochrane协作网偏倚风险评价标准进行偏倚评价。标准包括：随机分配方法、分配隐藏方案、盲法、结果数据完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源。

2.4. 统计分析方法

使用RevMan5.4.1进行文献的Meta-分析与绘图。根据95% CI的P值与I²进行异质性检验：当P > 0.05和I² ≤ 50%时，说明研究间无统计学差异，采用固定效应模型；当P ≤ 0.05和I² > 50%时，说明研究统计学差异，采用随机效应模型。首先，通过人为筛选来确定研究的异质性，然后，根据可能存在的异质性因素，对其进行亚组分析，并在必要时进行敏感性评估。有效率和显效率均用OR值进行数据分析。视力改善情况通过评分换算为数值变量后用MD值进行数据分析。

3. 结果

3.1. 文献筛选

先按照制定好的检索策略在数据库检索到相关文献524篇，其中知网34篇，维普网133篇，万方数据库102篇，Pubmed 88篇，WOS 162篇，考克兰图书馆3篇，其他来源文献0篇。经过筛选，我们发现在524篇文献中，有356篇重复发表，因此我们对剩余的168篇文献进行了标题和摘要的阅读，最终排除了非联合应用那他霉素和氟康唑的文献，剩下的24篇文献进行详细审阅及提取信息。对这24篇文献通篇阅读后排除了8篇非RCT、7篇对照组非那他霉素或氟康唑和1篇仅有20例样本的文献，见图1。

Figure 1. Diagram of screening process

图1. 筛选流程图

3.2. 纳入研究的基本特征与偏倚风险评估

纳入文献的基本特征见表1。对照组和试验组的药物剂型、浓度、用药频次信息见表2。本文共纳入8个RCTs，样本总数714例，其中实验组361例，对照组353例。尽管大多数研究都提到了随机分组，但只有一篇文章详细阐述了这种分组方式，并使用了随机数字表来实现。分配方案隐藏和盲法未在任何研究中所提及。所有研究的均未发现有选择性报告结果，见图2。

3.3. 异质性及不一致性检验

经过异质性检验，有效率P = 0.66，I² = 0%，显效率P = 0.41，I² = 3%，各研究之间没有统计学上的显著差异。

Figure 2. Diagram of risk assessment

图2. 风险评估图

Table 1. Table of general feature

表1. 基本特征表

Table 2. Table of drug use pattern

表2. 用药方法表

3.4. 有效率的Meta-分析结果

8篇文献报道了有效率，且各研究之间没有显著差异(P = 0.66, I² = 0%)，因此我们采用了固定效应模型，有效率作为二分类变量，使用OR值进行Meta-分析，结果显示，在治疗真菌性角膜炎上，联合应用那他霉素和氟康唑的有效性高于单独使用那他霉素或氟康唑(OR = 3.66, 95% CI: 2.27~5.91, Z = 5.31, P < 0.00001)，见图3。

Figure 3. Diagram of forest map of efficacy

图3. 有效率森林图

3.5. 显效率的Meta-分析结果

所有8篇文献均报道了显效率，各研究之间无异质性(P = 0.41, I² = 3%)，采用固定效应模型。有效率作为二分类变量，使用OR值进行Meta-分析，结果显示，在治疗真菌性角膜炎上，联合应用那他霉素和氟康唑的显效性高于单独使用那他霉素或氟康唑(OR = 2.29, 95% CI: 1.68~3.13, Z = 5.24, P < 0.00001)，见图4。

Figure 4. Diagram of forest map of marked efficacy

图4. 显效率森林图

3.6. 对于对照组分别是那他霉素或氟康唑的研究进行亚组分析的结果

有5篇纳入文献的对照组为氟康唑(P = 0.42, I² = 0%)，有2篇纳入文献的对照组为那他霉素(P = 0.46, I² = 0%)，两亚组均不存在异质性。Meta-分析结果显示，相比于单独使用氟康唑，联合应用那他霉素和氟康唑的有效性更高(OR = 3.67, 95% CI: 1.72~7.80, Z = 3.37, P = 0.0007)；同样，联合应用那他霉素和氟康唑的有效性也高于单独使用那他霉素(OR = 4.03, 95% CI: 2.02~8.03, Z = 3.96, P < 0.0001)，见图5。

Figure 5. Diagram of forest map of efficacy based on different drugs

图5. 基于不同药物的有效率亚组森林图

3.7. 视力改善情况的Meta-分析

共有4篇文献提及视力改善情况，但仅有2篇文章给出了详细数据，但文章仅给出了用药前后不同视力的人数，对此，通过对视力值进行评分，转化为数值变量。两篇文章之间不存在异质性(P = 0.481, I² = 0%)。Meta-分析结果显示，联合应用那他霉素和氟康唑的视力改善情况要好于单独应用那他霉素或氟康唑(MD = 0.98, 95% CI: 0.66~1.30, Z = 6.03, P < 0.00001)，见图6。

Figure 6. Diagram of forest map of visual improvement

图6. 视力改善情况森林图

4. 讨论

联合用药是临床中较为常见的治疗手段，尤其对于真菌性角膜炎，尚无特效用药，采取联合用药的方式可以实现药物的协同增效，同时也可降低单药使用剂量、减少副作用、扩大药物适用范围。那他霉素是多烯类抗真菌药物的代表，其通过与真菌细胞膜表面的麦角甾醇结合，导致真菌的裂解与死亡，其抗真菌效果较强，被许多国家用作首选治疗真菌性角膜炎的药物 [7] ，在感染早期那他霉素便能与角膜表面坏死组织结合，通过延长其作用时间从而达到限制溃疡范围的目的，但其角膜、结膜穿透力差，生物利用率低，在未清除角膜上皮的兔眼中滴5%那他霉素悬浊液，角膜药物浓度仅为7.0 μg/g [16] ，这也使得那他霉素的疗效受到一定限制。氟康唑属于唑类抗真菌药物，通过与细胞色素P450真菌酶结合，阻断真菌细胞合成麦角甾醇和膜磷脂，影响细胞膜通透性从而达到抑制并杀灭真菌的目的，同时可减轻真菌性角膜炎患者的炎症反应 [7] [17] [18] ，据Richard W和Denis M等人的研究表明，单次口服氟康唑20 mg/kg后，兔体内药物浓度可达13.3 ± 1.4 μg/g (角膜)，9.8 ± 0.9 mg/liter (玻璃体) [19] ，而在每0.1 ml大鼠玻璃体内注射高达100 μg氟康唑，即使在接种后8天，也没有产生生物显微镜、检眼镜、视网膜电图或光镜下的眼内毒性证据 [20] ，因此氟康唑具有稳定、低毒、高生物利用度的优点，尤其对于深度感染的中、重度患者有着重要意义，但对于某些丝状真菌，氟康唑并不敏感 [21] 。那他霉素和氟康唑在真菌性角膜炎的治疗中都有着各自的优缺点，而经过Meta-分析表明，将二者联合应用可以显著提高其在真菌性角膜炎治疗中的效果，且相比于单独使用那他霉素时，这一效果更为明显。

本篇文章有诸多不足之处，首先纳入文献数量较少，盲法和分配隐藏均未提及。对于结局指标的选择上尽管有4篇文献提到了视力改善情况，但有2篇文章数据不完整，无法得到确切数据，且在有效率分类时包含了视力改善情况，因此仅对两篇文章进行了Meta-分析，同时仅有1篇文章报道了2例不良反应，未将不良反应其纳入研究范围。

5. 结论

综上所述，相对于单独使用那他霉素或氟康唑，将二者联合应用可以有效减轻患者眼部炎症反应，减少前房积脓，缩小溃疡范围，缓解疼痛，提高视力，对真菌性角膜的治疗存在价值。

NOTES

^*通讯作者。