1. 引言
在现代医学中,尿液蛋白质浓度大于100 mg/L或150 mg/24 h,蛋白质定性检查为阳性,称为蛋白尿。由于毛细血管内皮损伤、肾小球基底膜损伤、足突细胞损伤、炎症与免疫反应等导致肾小球滤过膜损伤,使蛋白质排泄超过正常范畴。蛋白尿不仅可以反映肾小球滤过膜的受损程度,也是加重肾脏损伤的重要危险因素,通过直接毒性作用、免疫介导、引发炎症反应、补体激活、自噬等多种途径加重肾脏损害 [1] [2] ,早期发现蛋白尿并合理治疗,对于改善肾脏病预后有重要意义。
张大宁,国医大师,中医肾病学奠基人之一。在上世纪70年代末,张教授提出了“肾本学说”、“心–肾轴心系统学说”、“肾虚血瘀论”与补肾活血法、“补肾活血排毒三合一”等理论,对临床常见的诸如慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、慢性肾衰竭等肾脏疾病有独到的治疗经验 [3] ,其提出的肾脏病相关理论对我们临床治疗有很高的指导意义。
中医对于蛋白尿的认识
在中医的发展过程中,并没有明确提出蛋白尿的名称。蛋白质是人体组织细胞的重要成分,也是保证人体生理功能的重要基础,按照蛋白质的特性,可将其归为中医理论中的“精微物质”,由后天脾胃化生,经心肺、三焦作用运输、布散全身,依赖肾的封藏固摄作用而储存于机体内,肝之疏泄又保障心脾肾等脏的正常功能。“夫精者身之本也”,精微物质“宜藏不宜泄”,精微物质失于封藏固摄,随尿液排出体外,形成蛋白尿,当属于中医“尿浊”、“虚劳”等病范畴。
2. 中医病机
蛋白尿的生成,病因病机错综复杂,但究其根本,总属于虚实夹杂、本虚标实,本虚责之肺脾肾等脏,标实有外感风邪、湿热之邪以及瘀血等有形之邪 [4] 。
2.1. 本虚
《素问六节藏象论篇》中:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也”,肾为先天之本,主蛰守位,具有封藏固摄的功能。肾气不足,封藏失司,精微物质固摄不能,大量蛋白质随小便排出,临床即表现为蛋白尿。蛋白尿病位在肾,肾气不足为病之根本 [5] 。
《素问·经脉别论篇》中:“脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五藏阴阳,揆度以为常也”,脾为后天之本,运化水谷精微,灌四傍而充养五脏。脾虚致津液生成运行不能,水液输布失常,蓄积体内,郁久化热,最终累积于肾,伤及肾气,日久伤及肾之阴阳,精微失于固摄随小便而出 [6] 。
肺为娇脏,不耐寒热,在体合皮毛,外邪入侵,首先犯肺;肺气虚卫外不固,更易感受邪气而加重病情;肺主通调水道,肺失宣肃,水液输布排泄失常;金水相生,母病及子,肺气虚可导致肾脏封藏功能减退,导致蛋白质等精微物质随小便漏下 [7] 。
2.2. 标实
风为百病之长,易兼他邪致病。机体感受风邪,肺卫不固,首侵皮毛,循经入喉,循足少阴肾经下行达肾 [8] ,日久可伤肾气;风为阳邪,其性开泄,可以导致肾关开阖失常,封藏功能失调,导致蛋白尿 [9] 。
湿为阴邪,其性黏滞、趋下,湿热互结,下注膀胱,导致精微外泄,发为蛋白尿 [10] 。
肾病大多病程绵长,久则邪入血络,致瘀血停滞,瘀血是肾病发展后期的必然结果。
3. 蛋白尿的中医治疗
肾性蛋白尿的病机不外虚实两方面,本虚主要指肺脾肾不足,标实有风、湿、热、瘀等邪气致病 [11] ,中医药治疗蛋白尿的方法主要包括滋阴降火法、益肾固精法、健脾利湿法、活血化瘀法等 [12] 。张大宁教授认为肾性蛋白尿的产生根本在于脾肾亏虚、肾虚血瘀,以补肾活血、健脾化湿为治疗原则,并根据个体病情差异,兼以固摄、升提、清热、化痰诸法 [13] 。
3.1. 补肾活血法
补肾活血法是张教授基于肾虚血瘀理论提出的治疗大法 [14] 。“久病及肾”、“久病则虚”,张大宁教授认为慢性肾脏病病程日久,肾气受损,其气必虚,肾虚又可分为肾阴精虚、阳气虚,“久病则瘀”,血瘀既有因阴精虚、阳气虚而致瘀,也包括因毒致瘀、因水停血阻致瘀 [15] 。肾虚和血瘀相互影响,虚则血液运行迟缓、循行不畅而瘀滞,瘀则生新不能,虚弱乃生,是故肾虚必兼血瘀,血瘀必加重肾虚。张教授强调,补肾活血法不是补肾法与活血法的简单、机械叠加或同用,而是二者有机结合,高度统一,补肾促进活血,应用活血加强补肾,协同改善肾虚血瘀病理变化,使阴阳平衡、祛邪而不伤正的一种治疗大法。补肾活血法在临床运用广泛,不仅在治疗慢性肾炎、慢性肾衰竭等泌尿系统疾病取得良好疗效,对于冠心病心绞痛、老年高血压等循环系统疾病,帕金森、急性缺血性中风等神经系统疾病,慢性肠炎、慢性萎缩性胃炎等消化系统疾病,糖尿病、甲状腺功能减退、高脂血症等内分泌系统疾病等均可以运用补肾活血法治疗,并能取得良好功效。其中,张教授应用补肾活血法治疗肾性蛋白尿的临床用药经验有:
补肾药中避用附子,善用冬虫夏草,重用黄芪,配伍升麻。
张教授临床温补肾阳多用补骨脂、肉桂、淫羊藿等,以助阳化气,避免使用辛热纯阳之附子,一则附子大辛大热之品,易助湿生热,湿热蕴结,邪气留恋难以祛除;二则附子自身有毒,避免使用不当加重肾脏负担。
张教授善用冬虫夏草,其性味甘平,有补益肺肾,止血化痰之功。《本草纲目拾遗》有:“冬虫夏草性温暖,补精益髓,保肺气,实腠理”,使用冬虫夏草既可补足肾气,又可使肺气旺盛,水道通调,气化有权,且药性温和,利于减少尿蛋白。
黄芪是张老临床重用之品。《中国药典》中黄芪用量为9~30 g,众多名家在临床运用黄芪时,也多用到30 g,而张教授的一般用量是30~60 g,甚至可重用至90~120 g [16] ,黄芪具有补肾健脾益气之功,对消除尿蛋白有特效。另外,现代药理研究证明,黄芪有利尿、调控血压作用,可调节免疫功能、调节脂质、蛋白质等代谢、抗氧化应激、抗纤维化,具有促进肾血管扩张、减少尿蛋白、改善肾功能等作用 [17] ,从而改善临床症状,使病情稳定,疗效巩固,促进疾病康复。
升麻味辛,微甘,《本草纲目》言其可行瘀血,《主治秘要》谓“其用有升阳于至阴之下也”,《本草汇言》:“升麻,散表升阳之剂也。如内伤元气,脾胃衰败,下陷至阴之分,升麻能疗之”。配伍升麻,能升能散,可行瘀血;升阳举陷,升阳于至阴之下,下陷可举,内伏可托,从而减少精气下泄 [18] [19] 。
活血药中喜用三棱、莪术、丹参、川芎。
血瘀不仅是血液运行迟缓的病理状态,也是重要致病因素。张教授运用活血化瘀药物时喜用药力峻猛的三棱、莪术 [20] ,二者相须为用,破血逐瘀,活血消癥。《本草纲目》有:“三棱、莪术治积块疮硬者,乃坚者削之也”,表明二者能够有效祛除顽固性的瘀血。值得注意的是,三棱“能泻真气,真气虚者勿用”,而莪术“虽为泄剂,亦能益气”,两药合用可荡涤脏腑经络之瘀滞而不损伤正气。“一味丹参,功同四物”,可活血祛瘀通经,养血补血;“血中气药”–川芎活血行气,通达气血。诸药并用,破血、活血、补血、行气,使瘀去而正气不伤。赤芍苦寒,散瘀消癥,行滞止痛,川芎与赤芍配伍,活血化瘀之效增强,气行则血行,行气而破滞之功倍增。
3.2. 健脾化湿法
临床多脾肾同病,补肾的同时不能忽视健脾之法。张大宁教授多以党参、山药、茯苓、白术等健运中州之品相配,取意于四君子汤、参苓白术散诸方,共奏补肾健脾之功。金樱子、芡实常常作为固定药对出现于方中,出自《洪氏集验方》,名为水陆二仙丹,金樱子酸涩,芡实甘涩,二者相须为用,加强收敛固涩之效,使肾气充沛的同时恢复封藏之功,固摄精微,达到降低蛋白尿的目的。冯中兴等学者通过临床研究证实水陆二仙丹可改善早期肾功能损害,降低尿中微量白蛋白 [21] 。桑白皮性味甘寒,泻肺平喘,行水消肿;大腹皮味苦性微温,下气宽中行水;二药配伍取法于五皮饮,达行气导滞、利水消肿之功。
3.3. 补肾升提法
张大宁教授认为肾性蛋白尿的出现,是由于脾肾气虚,气机升降出入失调,导致脾之枢纽功能失调,肾失封藏,不能升清降浊,致使精微物质外泄,从尿液漏出。张教授临证惯用补肾升提法以恢复气机升降出入。常用黄芪、升麻、葛根等升提阳气。黄芪升麻配伍,法从补中益气汤,方中黄芪、人参补肾健脾,升麻、柴胡升举阳气。柴胡有升阳之功,张洁古、李东垣等古代医家认为柴胡具有“升阳劫阴”之弊,鉴于蛋白尿属“精气下泄”伤阴,张教授林临床多不用柴胡 [22] 。张教授强调补肾不仅指补益肾气,也应补益肾之阴精,常用女贞子、墨旱莲等品。女贞子甘苦性凉,为清补之品,补而不腻,补中兼清;旱莲草甘酸性寒,甘补酸收,性寒清热,能补肾阴兼止血;两药配伍,补而不滞,阴阳双补,使补肾之力增强 [23] 。
3.4. 清热利湿法
脾虚湿蕴,久则化热,激素、免疫抑制剂等药物治疗蛋白尿有一定疗效,但长期应用有化热之弊,张教授在治疗蛋白尿时,重视清热化湿法的应用,多用土茯苓、蒲公英、败酱草、车前草或车前子等药物 [24] 。土茯苓甘淡,利湿导热之中兼能解毒,《神农本草经》谓其“主气癃,止痛,利水道小便,除湿痹”,车前子甘寒滑利,性专降泄,渗湿泄热、通利小便,导湿热从小便而出。败酱草清热解毒,消痈排脓,兼有活血化瘀之效。蒲公英清热解毒,利尿散结。诸药合用,使络脉得通,气机得畅,精微物质得以封藏,减少尿蛋白。
4. 结语
张大宁教授认为肾性蛋白尿的病机以脾肾亏虚、肾虚血瘀为主,兼有风、湿、热等邪气,虚实夹杂而致病,在治疗上既要补益脾肾、固涩升提,也要兼以活血化瘀、清热利湿等法 [25] ,同时密切结合患者的症状、体征及舌脉之象,加以辨证论治,使邪去正安,调畅气机,调节脏腑功能,从而有效控制蛋白尿,减轻患者临床症状,改善患者预后。
NOTES
*通讯作者。