1. 引言
月经过少，中医指的是月经周期正常但经量明显减少，或行经时间不足2天，甚至点滴即净者，古书又称“经水涩少”、“经水少”、“经量过少”等。现代医学里没有把月经过少单独列为一种病名，而是将其视作多类疾病中出现的一种症状，如多囊卵巢综合症、卵巢功能低下、高泌乳素血证等 [1] [2] 。现代生活节奏不断加快导致女性心理持续加压，或迟睡、或失眠等不良习惯诱发月经过少这一病症逐渐增加、加重。如果没有得到及时的治疗，可能会导致不孕、卵巢早衰、闭经等，最后将会严重影响患者及其家庭的正常生活 [3] 。有研究表明 [4] [5] ，激素治疗会有许多不良反应，影响预后，而中医治疗月经过少副作用少、长期治疗效果显著。因此，月经过少的临床诊治已经成为中医学里妇科疾病中的重要研究方向。闫倩倩对近年来月经过少的中医证素以及证型分布规律进行探索与分析发现各种病因引起的月经过少中肾虚是最常见的病因病机，其中肝郁肾虚型占比14.3% [6] 。
李红梅，湖北中医药大学硕士研究生导师，武汉市中医医院妇科主任医师，从事妇科临床、医学教育工作30余年，师从徐升阳教授，承其学术思想，对月经病的治疗积累了丰富的临床经验，对肝郁肾虚型月经过少病有着独到的见解，取得了较好的临床疗效，现将其诊疗经验总结如下。
2. 病因病机
2.1. 西医病因病机
月经指在雌孕激素周期性撤退的影响下，随着卵巢的周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血的结果。子宫内膜及其血管结构发生周期性的变化和脱内分泌因素落与下丘脑–垂体–卵巢轴密切相关，该轴的无论哪一部分发生改变都可能带来经量上的随之变化。临床上引起月经过少的因素有很多，大致分可为内分泌因素、子宫内膜因素以及其他一些目前尚未查明的因素。
现代医学针对出现月经过少的一些疾病提出了几种常见的治疗方案如多囊患者多予相应激素替代疗法；宫腔粘连者予宫腔镜下分离粘连，再放置宫内节育环防止后续的粘连复发；对于表现为月经量少但尚未查明原因者，往往选择雌孕激素序贯疗法进行调经。但这些在临床上治疗效果整体不佳，且病情易反复 [7] 。
2.2. 中医病因病机
中医认为月经是一种由脏腑、天癸、冲任、气血协调作用于胞宫，使得胞宫能够规律藏泄而产生的生理现象。李红梅老师认为肝郁肾虚型月经过少的主要病因病机在于肝肾二脏，肾精充足，肝气顺畅，月经才能正常来潮。
2.2.1. 肾与月经过少的关系
《傅青主女科》言：“经本于肾”、“经水出诸肾”。在月经的生成过程中，肾起着主导作用，肾为天癸之源，天癸即天之水，又为月经之本，因此肾决定着天癸的盛与竭。《黄帝内经》有言：肾气充盛，天癸至，月事以时下；肾气虚衰，天癸竭，月经乃断绝。肾藏精，为人体的先天之本。肾为气血之根，而月经的物质基础是气血充足；肾主冲任，肾经与冲任二脉并行相交，任脉为阴脉之海，冲脉为血海，冲任关系着月经的潮止。肾与胞宫的关系密切。现代过度劳累、熬夜等不良行为习惯损伤肾精、肾气，肾为五脏阴阳之本，肾之阴阳虚衰，命门火衰，则温化无力，胞宫失温，无以行血通脉，且血海失于充蓄，影响卵泡正常发育，从而影响月经及生殖功能。
2.2.2. 肝与月经过少的关系
《临证指南医案》言：“女子以肝为先天。”在月经的生成过程中，肝起着重要作用。肝具有调节全身血量、储藏血的生理功能，在女子的生理功能里参与着调节月经的经量、周期以及经期等。肝主疏泄，素喜条达而恶抑郁，肝气舒畅，则气血调畅充盛，月经如常；肝失疏泄，紧接着就会肝气郁结，影响气血，可引发月经过少。现代女性承受着来自各方面如社会、家庭、工作等的压力，隐忍不发，常常导致肝气郁结。王孟英言：“七情之病，必从肝起。”肝在志为怒，女性怒后伤肝，肝失疏泄，郁而不发，则血为气滞，气血经脉运行不畅、瘀滞于冲任，血海没办法照常充盈，胞宫满溢不及，则发为月经过少。所以在治疗肝郁肾虚型月经过少的进程中，“肝”尤为重要，使肝正常疏泄，气血平和，经脉通利，经水才能如常。
3. 他人治疗经验
在肝郁肾虚型月经过少病的治疗中，周士源教授以补肾疏肝为法，选择归肾丸合逍遥散加减治疗取效甚佳 [8] ；李云波教授以补肾宣郁为法，自创益经滋癸饮辨证治疗加减，于临床上取得了良好疗效 [9] ；朱丽红教授采用补肾填精、疏肝养血之法取得了显著疗效 [10] 。
4. 典型病案
范某某，女，34岁，已婚，自由职业。初诊2023年3月10日，主诉：“月经量进行性少2年。”患者诉近年无明显诱因出现月经量逐渐减少，近2月仅用护垫即可，色淡，无血块，无痛经，经前偶有下腹坠胀、腰部酸胀感，既往月经周期28~30天，经期4~5天。患者平素精神抑郁烦闷，畏寒肢冷，神疲乏力，纳食一般，睡眠不佳，多梦，二便正常；舌质淡黯，苔微腻，边有齿痕，脉弦细。孕1产1，已上环10余年，末次月经2023年3月7日。中医诊断：月经过少，肝郁肾虚证，治法：补肾疏肝，理气活血。方剂：熟地黄30克，黄芪20克，柴胡6克，制法半夏6克，炙甘草6克，菟丝子、枸杞子、女贞子、桑葚、党参、首乌藤各15克，当归、山茱萸、茯苓、白芍、石斛各10克，砂仁3克，黄精12克。上述中药共7剂，每日一剂，水煎服，早晚分服，共7天。
2023年3月31日二诊，患者诉近日白带量增多，下腹轻微不适，妇科检查：外阴已婚式，阴道通畅，带下中等，宫颈肥大，轻度糜烂。妇科彩超显示子宫内膜厚0.8 cm，节育器位置正常，两侧附件没有明显异常；阴道分泌物全套：未见明显异常。方剂：熟地黄30克，黄芪20克，法半夏、炙甘草、柴胡各6克，鸡血藤、菟丝子、枸杞子、首乌藤、女贞子、党参、桑葚各15克，山茱萸、当归、赤芍、茯苓、石斛各10克，砂仁3克。上述中药共5剂，每日一剂，水煎服，早晚分服，共5天。
2023年4月8日二诊，患者2023年4月3日月经来潮，5天净，患者诉月经量中等，精神转佳，舌质红，苔微腻，脉细。去掉上方中鸡血藤，赤芍改为白芍，加黄精12克。共7剂，每日一剂，水煎服，早晚分服，共7天。
2023年4月21日三诊，患者纳食可，睡眠较前改善，二便可，舌淡红，苔薄白，脉细。二诊方药共7剂，每日一剂，水煎服，早晚分服，共7天。
2023年4月28日四诊，患者精神可，夜寐佳，二便可。下腹隐约有坠胀感，无乳房胀痛感。舌淡红，苔薄白，脉濡细。首诊方药共5剂，每日一剂，水煎服，早晚分服，共5天。
2023年5月6日五诊，患者诉月经量较既往增多，继续予以二诊方7剂治疗。
按语：本案患者34岁，正值“五七”前夕，却有月经量少的表现，在中医学里属于月经过少范畴。患者平素偶感腰酸，畏寒肢冷，此有肾虚之故；又因情志抑郁，家务繁重致肝气不舒，从而引起神疲乏力、纳食一般、多梦夜寐不佳，故诊断为肝郁肾虚证。李红梅老师运用了补肾疏肝调经法，月经前期以补肾疏肝，月经期予调理冲任，月经后期加以补肾养阴，以恢复脏腑、天癸、冲任、气血的功能，患者治疗后经量明显增多，恢复正常。
5. 小结
月经过少不断加重可能诱发卵巢功能的不断下降，而从卵巢储备功能逐步下降到卵巢早衰也是一个渐变积累的过程。中医药对前者的治疗效果明显好于后者，因此临床上对卵巢储备功能下降的患者应于早期积极治疗。李红梅老师认为肝郁肾虚型月经过少病，治疗上应以肾虚为本，肝郁为标，而不能一味地使用补益气血之药。补肾养阴，肾气盛则冲任盛；其次找准时机疏肝解郁，使冲任相通，气血调畅。目前临床上此类月经过少患者有增多趋势，对这一方面进行探索研究也将是临床研究的热点之一。