不同检查方法在小肠疾病中诊断价值的探讨

Exploration of Diagnostic Value of Different Examination Methods in Small Intestine Diseases

摘要: 小肠长约5~7米，位于消化道中部。因其部位的特殊性，小肠疾病比其它胃肠道疾病更难诊断。这些疾病在临床上表现为胃肠道出血、腹痛、腹泻或便秘等。临床常用消化道疾病检测手段有胶囊内镜、计算机断层扫描(Computed Tomography, CT)、CT小肠造影、小肠造影、球囊辅助肠镜。随着不同检测手段在小肠疾病领域中的广泛应用、创新发展及临床医师诊断水平的提升，小肠疾病的诊断率在不断提高。本文就不同检查方法在小肠疾病中的诊断价值作一综述。

Abstract: The small intestine is approximately 5~7 meters long and is located in the middle of the digestive tract. Due to the specificity of its location, small intestinal diseases are more difficult to diagnose than other gastrointestinal diseases. These diseases are clinically manifested as gastrointestinal bleeding, abdominal pain, diarrhea, or constipation. The commonly used diagnostic methods for gastrointestinal diseases in clinical practice include capsule endoscopy, computed tomography (CT), CT enterography, enterography, and balloon assisted colonoscopy. With the widespread application and innovative development of different detection methods in the field of small intestine diseases, as well as the improvement of clinical diagnosis level, the diagnostic rate of small intestine diseases is constantly improving. This article reviews the diagnostic value of different examination methods in small intestinal diseases.

1. 引言

小肠疾病主要包括良性溃疡、慢性炎症、血管畸形、息肉、憩室、隐蔽性消化道出血、乳糜泻(Coeliac Disease, CD)、小肠克罗恩病(Small Intestine Crohn’s Disease, SICD)、小肠肿瘤性病变(如小肠腺癌、胃肠道间质瘤)等，这些疾病在临床上表现为胃肠道出血、腹痛、腹泻或便秘等，而针对不同临床表现及病因，可选择的检查方式各异，但不同检查方法对小肠疾病的诊断价值也不同。

2. 胶囊内镜

自1999年，Paul Swain发明并吞咽第一颗胶囊内镜以来，经过十余年的探索，胶囊内镜在临床中得到了广泛应用。欧洲胃肠学会指南指出，胶囊内镜可为不明原因消化道出血(Unexplained Gastrointestinal Bleeding, OGIB)的一线检查方式，并在上消出血后14天内检查效果最佳。然而，对于14天内的最佳时间定义，没有达成一致意见，在Estevinho的一个评估早期胶囊内窥镜和器械辅助肠镜诊断价值的系统综述和荟萃分析中，作者定义时间截点后发现，小肠胶囊内镜检查小肠疾病的时间截点总是在出血后14天内收益最佳，但是目前这种截止点在某种程度上是武断的 [1] 。目前成人小肠胶囊内镜的适应证包括诊断OGIB、慢性缺铁性贫血、小肠肿瘤和非甾体抗炎药诱导的肠病，以及诊断和评估克罗恩病与乳糜泻的治疗效果，也用于筛查和检测家族性腺瘤性息肉综合征、巴雷特食管和食管静脉区张，禁忌症包括：认知障碍、胶囊滞留的危险因素和活动性克罗恩病，对于有心脏植入电子设备的患者，因谨慎使用 [2] 。

2.1. 在小肠疾病中的应用

小肠胶囊内镜(Small-Bowel Capsule Endoscopy, SBCE)可对整个小肠粘膜表面进行无辐射检查，图像质量高，侵入性小，安全性好，彻底改变了许多患者的管理，允许识别SB疾病，并推动了后续的治疗干预，取得了重要的结果，由于SBCE技术的迅猛发展，其适应症也在不断演变。第二代磁控机器人胶囊内镜是国内一种新型、先进的临床检测技术，它克服了对有严重心肺或脊柱疾病病史的患者进行胶囊内镜检查的限制，而上述情况在胶囊内镜检查中属于禁忌症，Xiao-Yu Chen [3] 等人通过纳入1802例有消化道症状及胃肠镜检查阴性的疑似消化道疾病患者行磁控机器人胶囊内镜检查，总体阳性检出率为54.10%，其中非特异性肠炎722例，小肠溃疡87例，慢性腹痛、腹胀、腹泻、不明原因出血患者的小肠疾病发生率较高，提示MCRCE在检测小肠疾病中具有很高价值，这与既往报道一致。伍芳丽 [4] 等将符合纳入标准的263例患者随机分为传统胶囊内镜组与磁控胶囊内镜组，其中黏膜糜烂/溃疡病变、淋巴管扩张、淋巴病变、血管病变均为两组最多见病变，与既往文献报道一致，虽有39例胶囊内镜未通过回盲部，但未发生严重并发症，该报道进一步证明胶囊内镜在小肠疾病中的诊断价值较高，患者耐受性好。研究显示SBCE的诊断率约为50%~60%，SBCE的诊断率与出血时间和SB检查之间的时间间隔呈负相关，在需要输血的活动性患者和有多种合并症患者中，SBCE的诊断率更高，另一方面，SBCE的阴性预测值较高：只要及时检未发现出血病变，则患者再出血风险极低，可采取保守治疗。Sunao Simada [5] 等人通过纳入符合标准的578名不明原因消化道出血(OGIB)患者行CE检查，结果显示CE阳性率为49.10%，并通过单变量和多变量logistic回归分析评估临床因素与阳性结果之间的关系得出结论：CCI评分、恶性肿瘤病史、最低血红蛋白水平和NSAID的使用是OGIB患者CE阳性的预测因素。这项发现有助于确定CE的指征。关于胶囊内镜在老年人中的应用资料较少，Riccardo Urgesi [6] 报道的一篇回顾性研究，将1008名因各种适应证接收胶囊内镜检查的患者分为三组(A组：<50岁；B组：50~69岁；C组：>70岁)，结果显示老年人最常见的诊断为血管发育不良，胶囊内镜对C组有较高的诊断率，对治疗有积极影响。此外，BUSCAGLIA的研究显示，胶囊内镜在小肠疾病检出率方面与小肠传递时间(Small Bowel Transit Time, SBTT)有关，SBTT < 2 h患者的小肠病变检出率几乎是SBTT > 6 h的患者的十分之一，而中间区间的患者与检出率的增减无关 [7] 。

2.2. 在小肠疾病中的不足

小肠胶囊内镜即使能补充完成全小肠的直观检查且操作相对简单，但其假阳性率高、可控性差、取活检难等增加了其临床应用难度，主要的并发症为胶囊滞留。胶囊滞留，即胶囊卡在胃肠道某处，是最常见的并发症，约占所有研究的2%。通常情况下，胶囊在3~7天内排出，当胶囊在体内停留至少2周时，即定义为胶囊滞留 [8] 。最近的荟萃分析显示，疑似小肠出血患者的胶囊滞留率为2.1% (95% CI 1.5%~2.8%)，因腹痛和/或腹泻而接受检查的患者的胶囊潴留率为2.2% (95% CI 0.9%~5.0%)。疑似炎症性肠病(Inflammatory Bowel Disease, IBD)患者的胶囊滞留率为3.6% (95% CI 1.7%~8.6%)，而已知炎症性肠病患者的胶囊滞留率为8.2% (95% CI 6.0%~11.0%) [9] 。与既往报道一致，炎症性肠病患者的滞留率高于其它患者。胶囊误吸是另一种严重的并发症，可能发生在老年及吞咽障碍患者中，此不良事件发生率极低(0.10%)，在大多数情况下，胶囊可通过咳嗽排除，极少情况需借助支气管镜取出 [10] ，

3. 小肠镜

2001年，Yamamoto等人引入双球囊肠镜(Double-Balloon Endoscopy, DBE)，这是一次小肠疾病诊断、治疗的范式转变。2007年单球囊肠镜的引入大大缩减了准备和操作时间。次年，螺旋肠镜技术的应用使小肠检查的时间更短、在肠道内更稳定，借助小肠镜设备的发展，一些需手术治疗的疾病可以通过非手术方式完成 [11] 。目前，螺旋肠镜正在退出市场，被新兴开发的电动螺旋肠镜所取代 [12] 。

3.1. 在小肠疾病中的应用

目前DBE检查的适应证包括：潜在小肠出血及缺铁性贫血；疑似克罗恩病、肿瘤或增殖性病变；不明原因小肠梗阻、腹泻、蛋白丢失；小肠内异物；外科手术后异常情况(如梗阻、出血等)；已诊断的小肠病变经积极治疗后复查；相关检查不除外小肠器质性病变可能者；小肠疾病的治疗；困难结肠镜和外科手术后内镜逆行。禁忌症有：重要器官(肺心脑肝肾)严重功能障碍者；有高度麻醉风险者；无法配合或耐受内镜检查者；相关实验室检查明显异常(如重度贫血、血浆白蛋白严重低下)，在指标纠正前：完全性小肠梗阻无法完成肠道准备者；既往行多次腹部手术史者；儿童(低龄)；其它病变及高风险状态者(如大量腹水、中度及以上食管–胃静脉曲张等)；孕妇 [13] [14] 。小肠镜经过10余年的发展，国内外均在DBE对小肠疾病的诊断及治疗领域积累了大量经验，纵观全球，经临床统计出，小肠镜的总诊断率在68.10%，然而各地域诊断率也有所差异，亚洲诊断率为70.50%，而相比北美诊断率最低为60.80%，国内李俊达 [15] 等的研究更是达到76.50%，其病变检出顺位为CD、Meckal憩室、小肠糜烂、小肠溃疡等，基本覆盖了小肠常见疾病，同时小肠淋巴管扩张症、肠道寄生虫等少见病也偶有所见。Ye Gao等纳入54篇文献进行荟萃分析后显示，单球囊肠镜(Single-Balloon endoscopy, SBE)的综合诊断率(62.30%)与之前系统综述报道的CE (59.40%)和DBE (68.10%)的检出率相当，表明SBE在检测小肠病变方面是有效的，但实现整个小肠可视化的检出率相对较低，对于需要全肠镜检查或深度小肠插管的患者，DBE可能是首选。研究还指出，与CE和DBE一致，OGIB也是SBE最常见的指征，诊断率为59.5%，而不同适应症患者的合并诊断率不同，疑似小肠肿瘤最高(91.10%)，不明原因腹痛最低(55.50%)，至于肠镜结果，亚洲和西方国家OGIB检查结果存在差异，炎症病变(39.70)和血管病变(76.90)分别是最常见的结果，与既往研究报道一致。总而言之，OGIB是SBE最常见的指征 [16] ，Sang Pyo Lee的一篇包括267例患者的研究中，有OGIB 123例(46.10%)、无法解释的慢性腹痛或腹泻52例(19.50%)、影像学诊断异常36例(13.50%)、组织学证实疑似疾病12例(4.50%)、基础疾病评估38例(14.20%)、异物取出6例(2.20%) [17] ，报告称总体诊断率为78.70% (210/267)，OGIB、原因不明痛或腹泻、影像学诊断异常、病例证实疑似疾病、基础疾病评价和异物取出的诊断率分别为68.30% (84/123)、84.60% (44/52)、80.60% (29/36)、91.70% (11/12)、97.40% (37/38)和83.30% (5/6)。7例影像学怀疑异常，但DBE未见病变；最终诊断为正常5例、肠间质瘤1例、吻合口狭窄1例。此文献指出OGIB的诊断率显著低于其他适应症，而评估基础疾病的诊断率显著高于其它适应症。总的来说DBE的总体诊断率高，且根据适应症不同，诊断率也不同。在一篇单中心、回顾性研究中，Liming Lu [18] 纳入370例患者接收466次DBE检查，其中96例接受双向检查，检出异常299例，检出率80.81%，与既往研究相似，常见指征为OGIB (30.80%, 114/370)与腹痛(28.30%, 105/370)，诊断率分别为64.90%和77.10%，常见阳性表现为非特异性炎症/糜烂(60例)、溃疡(34例)、憩室(32例)、息肉(26例)和克罗恩病(24例)；常见肿瘤为淋巴瘤(12例)、腺癌(11例)和间质瘤(8例)。腹痛患者的溃疡、炎症、糜烂、淋巴瘤检出率高于OGIB患者，此研究仅发生1例DBE采样后出血，处理后出血停止，无其它严重并发症。总体而言，腹痛来源的检出率高于OGIB来源的检出率，DBE的治疗是安全、有效和低成本的，DBE检查的最好指征是OGIB和腹痛，与既往研究相似。

3.2. 在小肠疾病诊断中的不足

小肠镜并发症包括麻醉相关并发症，其发生率为0.85%，主要为呕吐、心动过缓、低氧血症等，穿孔发生率为0.28% [19] 。值得注意的是，经口DBE可能导致急性胰腺炎，其主因为因输注大量气体致肠腔内压力升高 [20] 。也有报道进镜深度过深导致脾破裂的病例，但在有经验医师的操作下，以上严重并发症还是较为罕见的。

4. 小肠增强CT

影像学检查是小肠疾病诊断中的一种重要检查方式，从最初的X线检查到现在CT的广泛应用，使小肠疾病的诊断提升到新的水平。1987年，Raptopolousv等首先提出CT小肠造影(computed tomography enterography, CTE)的概念与检查方法，患者将中性密度造影剂吞下扩张肠道后，行全腹增强CT扫描，可见肠腔、肠壁、肠系膜、腹腔内血管、脏器、后腹腔及周围毗邻结构，后经过不断发展、改良，在肠道疾病中的诊断应用越来越多，并逐渐取代了传统的小肠造影 [21] 。

4.1. 在小肠疾病中的应用

小肠增强CT较内镜检查具有无创、全面(可提高肠壁内、肠外病变的诊断)地优点，对评估小肠疾病预后及手术前指导更加准确。小肠增强CT对累及小肠的炎症性肠病有较高的特异度和灵敏度。可对克隆恩病活动性进行评分，术前评估克隆恩病引起的严重并发症，对指导临床手术治疗有非常重要的价值，并且能显示克罗恩病患者壁内及壁外的病变，而内镜无法显示上述结构，很容易漏诊及误诊，此点更突出小肠增强CT对于克隆恩病诊断的独特优势。相较于内窥镜检测、小肠增强CT可以准确地识别肿瘤的外观、生理和功能特点，这些信息涵盖了肿瘤的尺寸、位置、边缘、外观、血液供应状况、发展方向、是否存在出血、坏死、钙化，还可以判断是否存在肠系膜堆积或者是否存在远距离的转移。此外，它还可以用来评定腹腔内的脏器状况，这在判断肿瘤的好坏和TNM的分类上具有极其重要的意义和优越的地位。在OGIB方面，小肠增强CT是胶囊内镜的重要补充，采用多期相CT扫描技术，采集动脉期、肠期和延迟期图像，通过造影剂的外渗、腔内农聚、小肠粘膜血管增生从而判断出血的部位、原因和凶险程度，在小肠肿瘤性出血方面优于内镜检查。Kristel K Leung [22] 等的研究提示在有腹部或全身症状、结直肠癌病史的OGIB患者中，小肠增强CT阳性的敏感度可达90%，对于指导临床医生管理OGIB患者可能有一定帮助。

4.2. 在小肠疾病中的不足

小肠增强CT需要注入碘对比剂，因此不适用与对碘过敏的患者，且容易造成肾功能损伤，另一方面，CT扫面具有电离辐射，此特性使其在儿童及孕妇等人群中应用受限。

5. 不同检查方法及联合应用在小肠疾病中的比较及应用

目前大部分研究结果显示在疑诊或确诊CD患者的诊断率方面，CE均优于小肠增强CT，国内陈至操 [23] 从发现病变部位及性质2个层面比较两者的诊断效能，结果显示CE能较小肠增强CT发现更多空肠病变，联合两种检查能使诊断率提高到100%，从而进一步明确反映两者的诊断特点。

国外学者Kentaro Tominaga [24] 等回顾8例病例发现：DBE比奥曲肽扫描有着更好的肿瘤多样性检出，而CE比DBE能检测出更多的肿瘤。CE可低侵入性检测小肠内多处病变，而DBE对于精确位置、肿瘤数量和病理诊断及诊断小肠内多处类癌是必要的。CT小肠造影和奥曲肽扫描的敏感性低于DBE，这可能受由肿瘤大小和生长抑素受体水平高低影响。总的来说，此文献显示了CE和DBE在术前小肠类癌检测和诊断方面的有用性，可确定合适的切除范围。

国内燕彤 [25] 纳入20篇文献的mate分析结果显示胶囊内镜和小肠镜在诊断小肠疾病方面均有较高的特异度和灵敏度，但小肠镜在部分类型的小肠疾病中具有比胶囊内镜更高的特异度和敏感度，以及更低的漏诊率和误诊率，主要体现在小肠憩室类疾病、小肠肿瘤的诊断上。

Koji Otani [26] 等的荟萃分析提示CE和DBE在OGIB的诊断治疗中具有互补作用，准确的时间和正确的顺序可能是治疗OGIB的重要方法，CE应在OGIB检查过程的早期进行，CE检查阳性对于治疗性DBE的应用及患者临床结局均有积极作用。

Juan Manuel Blancas-Valencia [27] 等的研究提示胶囊内窥镜阳性后，双气囊内窥镜阳性的预测因素是多处病变、两次检查时间小于15天，在小肠出血患者中，年龄超过60周岁、存在溃疡也是其预测因素。Xiaoling Ye [28] 等的研究结果显示CE在小肠疾病诊断阳性率高于DBE，但DBE的敏感性和特异性高于CE，具体选择何种方法可根据患者自身情况选择。Hélcio Pedrosa Brito [29] 等的荟萃分析结果提示，视频胶囊内窥镜(Video Capsule Endoscopy, VCE)检测血管病变的诊断率高于DBE，而CE后行DBE检查可使血管病变的检出率从83%提升至90%。国内吕历 [30] 的研究报道在不明原因消化道出血、腹痛和消瘦患者中，DBE与CTE联合检查检出率优于DBE、CTE单项检查，而前者检出率又优于后者；在不明原因腹胀患者中，两者联合检查检出率与DBE相当，但均优于CTE。

6. 总结与展望

历经数十年的探索与发展，在小肠疾病诊断这一领域不断突破与创新，小肠胶囊内镜将会发展出新的功能，例如SBCE设备将进一步发展，包括高帧率成像、全球面成像和高分辨率成像。在CE软件方面，将应用人工智能和计算机辅助诊断，减轻CE读者的负担，将不再需要长时间阅读CE视频 [31] 。新型电动螺旋肠镜有望成为设备辅助肠镜一种有前途的替代方案，它有易于执行、诊断率高、不良事件少等优势 [32] 。随着检测技术的不断发展，在选择检测手段诊断小肠疾病方面，应充分结合患者自身情况及不同检查方法各自的诊断价值，在提高诊断率的同时，将漏诊率、误诊率、不良事件的发生降到最低，达到事半功倍的效果，这需要更多研究数据的支持。

NOTES

^*通讯作者。