摘要: 目的：调查山东地区胰岛素无针注射患者满意现状，并对相关影响因素进行分析。方法：以2020年1月~2021年7月间，应用第三代无针注射器进行胰岛素注射治疗的614例山东地区的糖尿病患者为研究对象，进行电话问卷调查。依据患者对无针注射治疗满意情况，分为满意组(569例)和不满意组(45例)。采用SPSS27.0软件，进行卡方检验、Fisher确切概率法、多因素logistic回归分析，构建满意预测模型。结果：对无针注射治疗满意的患者比例为92.7%。单因素分析结果显示：年龄、BMI、注射次数、定期筛查、饮食控制情况、运动控制情况在两组之间存在显著差异，差异具有统计学意义(P < 0.05)。Logistic回归分析显示：BMI、定期筛查是无针注射治疗满意与否的独立影响因素，差异有统计学意义(P < 0.05)。构建满意度预测模型，预测模型的ROC曲线下面积为0.704 (95% CI: 0.628~0.780)，以约登指数最大值0.364选取最佳截断值0.908。此时，ROC曲线敏感度67.5%，特异度68.9%。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验(
χ2 = 10.616, P
= 0.224)，说明模型拟合效果较好。结论：BMI、定期筛查是胰岛素无针注射患者满意与否的独立影响因素，logistic回归模型对其预测价值较高，有助于更精准筛选适用人群，提高患者满意度。
Abstract:
Objective: To investigate the satisfaction status of insulin needle-free injection patients in Shandong region and analyze the relevant influencing factors. Methods: From January 2020 to July 2021, 614 patients with diabetes in Shandong Province who were treated with the third generation needle-free syringe for insulin injection were investigated by telephone questionnaire. According to the patients’ satisfaction degree, patients were divided into satisfactory group (569 cases) and unsatisfactory group (45 cases). χ2 test, Fisher’s exact probability method, and multivariate logistic regression analysis were used to construct a satisfactory prediction model with SPSS27.0 software. Results: The proportion of patients who were satisfied with needle-free injection treatment was 92.7%. The results of univariate analysis showed that there are statistically significant differences in age, BMI, number of injections, regular screening, dietary control, and exercise control between the two groups (P < 0.05). Logistic regression analysis showed that BMI and regular screening were independent influencing factors on the satisfaction of needle-free injection therapy, there is a significant difference (P < 0.05). Prediction model with regard to satisfaction level was constructed with an area under the ROC curve of 0.704 (95% CI: 0.628~0.780). The optimal cutoff value was 0.908 with a maximum value of 0.364 for the Jordan index. At this point, the ROC curve has a sensitivity of 67.5% and a specificity of 68.9%. Hosmer-Lemeshow goodness of fit test (χ2 = 10.616, P = 0.224), indicating a good fitting effect of the model. Conclusion: BMI and regular screening are independent influencing factors for the satisfaction of insulin needle-free injection patients. The logistic regression model has high predictive value for them, which helps to more accurately screen suitable populations and improve patient satisfaction.
1. 引言
新近流行病学调查提示我国成人糖尿病患病率达12.8% [1] ，糖尿病及其并发症严重影响患者生存质量和预期寿命 [2] ，已成为严重的公共卫生问题。随着糖尿病病程延长和疾病进展，大多数的糖尿病患者最终需要接受胰岛素治疗以控制血糖、预防糖尿病并发症的发生和发展 [3] ，目前临床上普遍采用有针胰岛素笔皮下胰岛素，然而我国糖尿病患者注射胰岛素状况不容乐观。ORBIT研究 [4] 及Polonsky等 [5] 研究显示，对胰岛素注射存在恐惧、注射部位疼痛、皮肤不良反应等影响着患者对胰岛素注射治疗的接受度和满意度。因此，在胰岛素治疗的环节中，注射装置是保证胰岛素治疗方案安全有效实施的重要影响因素之一 [6] 。更理想的胰岛素注射装置的研发和探索，将有利于提高患者的胰岛素治疗接受度和满意度。胰岛素无针注射技术临床应用已有30年历史，其注入的药液吸收快并且不需要针头，可消除针头注射引起的疼痛和恐惧感 [7] 。随着胰岛素无针注射临床循证证据的积累，该项技术已被越来越多的患者和专家认可，已被2016版《中国糖尿病药物注射技术指南》推荐为临床胰岛素常用注射装置之一。随着2018年第三代胰岛素无针注射器的上市，机身小巧精致，单次抽取单次注射，越来越多的胰岛素治疗患者倾向接受该装置治疗。然而，目前关于胰岛素无针注射患者满意度及相关影响因素的真实世界研究尚未见报道。本研究旨在通过调查山东地区胰岛素无针注射患者满意现状，以及对其影响因素的初步分析，为无针注射胰岛素治疗的临床推荐提供参考。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
本研究以山东地区2020年1月~2021年7月间，使用三代无针注射器进行胰岛素注射治疗的糖尿病患者为研究对象。采用电话问卷调查的形式，调查患者的人口学资料、糖尿病相关情况、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、满意情况等。本研究共调查809人，获得有效问卷614份，受调查者符合纳入标准，无精神疾病及恶性肿瘤，无智力及语言障碍，知情并愿意参加问卷调查，视为合格问卷。
纳入标准：① 符合糖尿病诊断标准 [8] ：典型糖尿病症状加上随机血糖 ≥ 11.1 mmol/L或加上空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L或经过葡萄糖负荷试验后2小时血糖 ≥ 11.1 mmol/L或加上糖化血红蛋白 ≥ 6.5%，无糖尿病典型症状者，需改日复查确认；② 使用无针注射器时间 > 3个月，且目前正在使用；③ 本人同意参加回访调查。排除标准：① 患有严重的糖尿病并发症及严重肝、肺、肾、心血管疾病、恶性肿瘤疾病者；② 无法正常交流或有精神病史者；③ 使用时间 ≤ 3个月，或使用时间 > 3个月，但目前停止使用。④ 拒绝接受回访调查者。本研究获医院伦理委员批准实施，患者及家属对研究内容知情同意。
2.2. 方法
2.2.1. 调查问卷
本研究参考李燕等 [9] 编制的调查问卷，设计《无针注射器使用现状调查问卷》。问卷内容包括人口学资料，如年龄、性别、身高、体重、BMI、职业、文化程度、婚姻状况、医疗付费方式、家庭人均月收入、吸烟饮酒史；糖尿病相关情况，如糖尿病类型、糖尿病病程、胰岛素注射年限、次数、是否口服降糖药物、是否患有糖尿病并发症、是否定期筛查、是否有糖尿病家族史、是否接受过糖尿病健康教育、饮食运动控制情况等；观察指标，如低血糖、注射局部不良反应、注射疼痛、恐惧、血糖、糖化血红蛋白、无针注射满意情况等。
2.2.2. 资料收集方法和质量控制
本研究采用电话问卷调查方式，收集患者资料。调查者均为内分泌科医生和专科护士，预先接受系统培训，考核合格后方可参与调查。电话接通后，调查者向研究对象说明研究目的和意义，征得同意后，通过不记名形式填写调查问卷。随访者采用统一指导语，确保患者独立作答。所有问卷，经随访者双人核对后，录入EpiData3.1，防止数据录入错误。数据审查发现有缺失或异常值时，及时反馈，并联系患者进行核查和校正，确保资料完整性及可信度。
2.2.3. 相关定义和标准
满意度：参照李克特(Likert)量表对满意度按照3个等级进行赋分 [10] 。其中“好”对应分值为3分，“中等”对应分值为2分，“差”对应分值为1分，>2分定义为满意组，≤2分定义为不满意组。
定期筛查：每年1次全面复查，包括血糖、尿液、肝功能、肾功能、血脂、心电图、超声、眼底、神经等检查，异常者可根据具体情况决定复查频次 [11] 。
2.3. 统计学方法
用EpiData3.1软件录入数据，建立数据库，并经双人核对后锁库。运用SPSS27.0软件，对数据进行初步整理，并进行统计分析。计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验、Fisher确切概率法。采用多因素Logistic回归分析胰岛素无针注射患者满意度的影响因素，在Logistic回归分析的基础上构建预测模型，并采用ROC曲线对预测模型的效能进行测评；P < 0.05表示差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 患者基本情况
本研究电话回访收集有效问卷614份，其中男性389例(63.4%)，女性225例(36.6%)；平均年龄52.40 ± 15.736，0~39岁131例(21.3%)，40~49岁111例(18.1%)，50~59岁136例(22.1%)，60~69岁143例(23.3%)，≥70岁93例(15.1%)，59岁以下应用人数378例高达61.4%；平均体重指数24.88 ± 2.95，低体重13例(2.1%)，正常193例(31.4%)，超重340例(55.4%)，肥胖68例(11.1%)，超重和肥胖比例高达66.5%；平均糖尿病病程9.43 ± 6.72年，胰岛素注射年限4.80 ± 4.32年，合并糖尿病并发症的133例(21.7%)，有家族史200例(32.6%)，接受过糖尿病健康教育的564例(91.9%)。
3.2. 不同特征胰岛素无针注射患者满意情况比较
根据对无针注射器满意与否，将符合纳入标准的614例患者分为满意组(569例)和不满意组(45例)，满意患者比例为92.7%。两组患者比较显示年龄、BMI、糖尿病类型、注射次数、定期筛查、饮食控制情况、运动控制情况组间差异具有统计学意义(P < 0.05)。性别、职业、文化程度、婚姻状况、医疗付费方式、家庭人均月收入、吸烟史、饮酒史、糖尿病病程、胰岛素注射年限、是否口服降糖药物、是否患有糖尿病并发症、是否有糖尿病家族史、是否接受过糖尿病健康教育无统计学差异(见表1，表2)。
Table 1. Comparison of demographic data between groups of satisfaction with needle-free insulin injection
表1. 胰岛素无针注射满意与否人口学资料组间比较
Table 2. Comparison of diabetes-related conditions between groups of satisfaction with needle-free insulin injection
表2. 胰岛素无针注射满意与否糖尿病相关情况组间比较
3.3. 胰岛素无针注射患者满意与否的多因素分析
以调查对象对无针注射胰岛素治疗是否满意为因变量(0 = 否，1 = 是)，以性别、年龄、BMI、学历、月收入、病程、注射次数、定期筛查、合并并发症为自变量，纳入到多因素Logistic回归，采用向前逐步法进行分析。相关变量赋值情况见表3所示。多因素Logistic回归分析显示，BMI、定期筛查是胰岛素无针注射治疗是否满意的独立影响因素，差异有统计学意义(P < 0.05)。BMI每提升1个单位患者无针注射满意的可能下降12.5% (95% CI: 0.786~0.974)；定期筛查患者满意的可能性是不定期筛查患者的3.506倍(95% CI: 1.767~6.955)。见表4。
Table 4. Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing satisfaction with needle-free insulin injection
表4. 胰岛素无针注射满意度影响因素的多因素Logistic回归分析
3.4. Logistic回归模型预测
根据Logistic回归分析结果建立胰岛素无针注射患者满意度的预测模型，回归方程： P = 1/[1 + e−(5.461 − 0.134 × BMI + 1.254 × 定期筛查)]，所构建的预测模型通过Hosmer-Lemeshow拟合优度检验(χ2 = 10.616, P = 0.224)，说明模型拟合效果较好，有较好的校准度。
3.5. 模型预测价值
按照预测概率Logit(P)绘制预测胰岛素无针注射患者满意度的ROC曲线，当Logit(P) ≥ 0.908时，曲线下面积0.704 (95% CI: 0.628~0.780)，说明模型有良好预测价值，敏感度67.5%，特异度68.9%，约登指数0.364。见图1。
Figure 1. ROC curve of logistic regression model for predicting satisfaction
图1. Logistic回归模型预测满意度的ROC曲线图
4. 讨论
目前我国糖尿病患病率居高不下，已成为严重危害人类健康的公共卫生问题 [2] 。越来越多的研究提示，良好的血糖控制有助于预防或延缓糖尿病并发症 [12] [13] [14] ，提高患者生活质量。随着糖尿病病程延长，许多患者在病程进展中，需要胰岛素治疗 [15] 。然而对于口服降糖药物血糖控制不佳，需要起始胰岛素治疗的患者来说，有48.2%的患者因恐惧针头不愿意起始胰岛素治疗 [16] 。此外，注射疼痛也会影响患者对胰岛素治疗的接受度和依从性，50.8%的患者不能忍受每天注射胰岛素所带来的疼痛 [17] 。因此对于注射胰岛素的糖尿病患者来说，寻找一种合适的注射装置提高其接受度和满意度尤为重要。随着无针注射技术的发展，无针注射技术不需要针头，可消除针头注射引起的疼痛和恐惧感，显著改善患者的心理性胰岛素抵抗 [18] ，提高患者满意度，这与FREE研究是一致的 [19] 。本研究提示山东地区长期接受胰岛素无针注射治疗的糖尿病患者满意比例达92.7%。但仍有部分患者出现不满意的情况，因此对影响胰岛素无针注射治疗满意与否的研究，有助于了解其满意度影响因素，为该类患者注射装置的选择提供参考。
本研究对无针注射满意与否人口学资料组间比较显示年龄、BMI组间差异具有统计学意义(P < 0.05)。糖尿病相关情况组间比较显示注射次数、定期筛查、饮食控制情况、运动控制情况组间差异具有统计学意义(P < 0.05)。一般资料中显示年龄0~39岁满意度高达98.5%，60~69岁满意度为87.4%。患者越年轻满意度越高，可能有以下原因一是由于无针注射器拆洗安装较复杂，年轻患者对无针注射技术掌握快，而老年患者操作起来更费力；二是年轻患者胰岛功能相对好，而随着年龄的增长胰岛β细胞功能会逐渐减退 [20] [21] ，血糖控制难度增加，从而降低病人满意度；注射次数影响胰岛素无针注射患者满意度，原因可能是无针注射器安装操作流程复杂，每天多次注射给患者的工作生活带来不便，从而影响满意度 [22] 。
多因素Logistic回归分析结果显示，患者BMI、是否定期筛查为影响胰岛素无针注射满意与否的独立影响因素。BMI每提升1个单位患者无针注射满意的可能下降12.5% (95% CI: 0.786~0.974)。大量文献提示，肥胖是导致DM发生发展的重要危险因素 [23] [24] [25] ，可能的原因是胰岛素抵抗和高胰岛素血症。我国最新营养检测调查，成年居民超重或肥胖率已达50% [26] ，本研究中超重和肥胖比例高达66.5%，单因素方差分析发现，患者BMI与年龄、病程、注射胰岛素时间、空腹血糖呈线性关系，也就是说随着年龄的增长，病程的延长，注射胰岛素时间越长，空腹血糖越高，患者BMI也会随之增加。BMI越高，胰岛素抵抗程度越高 [27] ，严重的胰岛素抵抗使控制糖尿病所需要的胰岛素剂量增加，而这又会进一步加重肥胖，进入胰岛素抵抗–胰岛素剂量增加–体重增加的恶性循环中 [28] [29] [30] [31] ，血糖控制难度会明显增加，从而降低患者的满意度。
此外，本研究提示定期筛查也是影响胰岛素无针注射患者满意与否的重要因素。定期筛查患者的满意可能性是不定期筛查患者的3.506倍(95% CI: 1.767~6.955)，定期筛查患者满意比例显著高于非定期筛查患者的满意比例(96.3% vs 88.5%, P < 0.05)，可能是因为定期筛查可以更好的帮助糖尿病患者了解自身血糖的变化及自身并发症程度，同时对运动、饮食以及合理用药都具有重要的指导意义，可以及早干预，为医生及时调整治疗方案提供根据，延缓或逆转病情 [32] 。通过定期筛查还可以降低与糖尿病相关的发病率和死亡率 [33] ，从而影响患者满意度。因此，糖尿病患者定期筛查尤为重要，我国2型糖尿病防治指南也明确指出了筛查的必要性，并给出了各类慢性并发症的筛查频次 [11] 。
基于上述危险因素分析结果，构建了胰岛素无针注射患者满意与否预测模型，回归方程为 P = 1/[1 + e−(5.461 − 0.134 × BMI +1.254 × 定期筛查)]。该模型曲线下面积0.704 (95% CI: 0.628~0.780)，说明模型有良好预测价值，能够指导临床医师更精准选择无针注射器适用人群，提高患者满意度。因此针对超重和肥胖的糖尿病患者加强饮食控制和运动来减轻体重显得十分重要，针对依从性差，不能定期筛查的糖尿病患者应该加强健康宣教，建议患者定期筛查血糖及并发症，指导饮食、运动及合理用药。
综上所述，BMI、定期筛查是影响胰岛素无针注射患者满意与否的独立影响因素，在临床工作中，医师可通过此模型更精准选择无针注射器适用人群，让更多糖尿病患者从新技术中获益。由于该研究属于回顾性研究，患者来自省内各地市，比较分散，通过电话回访的方式也有一定的局限性，导致样本量有限。因此需要进一步开展长期随访研究，以更全面地了解胰岛素无针注射患者满意的影响因素。
基金项目
山东省自然基金委，面上项目(ZR2017MH069)。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。