1. 引言
结肠巨大息肉具有较高的恶变倾向，临床上较为重视，内镜微创切除技术明显优于传统的外科手术方法，但内镜治疗存在着相对较高的危险性，约有24%患者并发大出血 [1] ，穿孔发生率则为15% [2] 。因此，如何提高内镜下治疗消化道巨大息肉的安全性成为当前治疗亟需解决的一门课题。
2. 临床资料
患者金XX，男性，39岁，因“结肠息肉EMR术后26 h，发热3 h”急诊入院。2018.03.01门诊结肠镜检查发现距肛约45 cm降结肠一枚2.5 cm × 1.5 cm粗蒂息肉，组织学提示黏膜慢性炎伴间质大量炎性肉芽组织增生，符合炎性息肉。门诊血常规、血凝分析、心电图未见异常。2018.03.14在内镜EMR治疗时在息肉基底部交叉钳夹金属夹2枚，后行圈套器电凝切除，过程顺利，创面无出血、苍白，于2枚金属夹中间再次钳夹金属夹1枚，口服康复新液。术后26 h患者出现发热、腹痛症状急诊来院，查体：T38.2℃，P110次/分，R24次/分，BP118/89 mmHg，神志清，精神软，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表性淋巴结未触及肿大，肝掌、蜘蛛痣阴性，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心率110次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹胀，左上腹部轻压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。辅助检查：2018.03.14本院结肠镜：降结肠息肉行内镜下EMR治疗术后。入院后完善各项相关检查：血常规：白细胞计数19.5 × 109/L，中性粒细胞绝对值17.8 × 109/L。尿常规：酮体2+。大便常规：隐血弱阳性。肝功能：谷丙转氨酶63 U/L (7~40 U/L)，总胆红素23.7 umol/L (5.1~22.0 umol/L)，直接胆红素12.8 umol/L (0.1~8.0 umol/L)。肾功能正常。电解质：血钾3.43 mmol/L (3.50~5.30 mmol/L)，钠134 mmol/L (1.7~147 mmol/L)。血糖7.82 mmol/L (3.90~6.10 mmol/L)。心肌酶谱正常。血脂正常。超敏C反应蛋白22.0 mg/L (0~10 mg/L)。血凝分析正常。肿瘤指标正常。乙肝三系无异常。诊断为电凝综合征，予禁食、禁水，复方氨基酸针500 ml + 丙氨酰谷氨酰针20 g营养支持，头孢呋辛钠针1.5 g ivgtt bid、奥硝唑氯化钠针0.5 ivgttqd抗感染，补液等治疗。出院情况：患者精神好转，无发热，无畏寒寒战，腹软，全腹部无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，术后48 h体温降至36.5℃，复查血常规：白细胞、中性粒细胞计数正常，超敏C反应蛋白239.4 mg/L，术后标本组织学提示黏膜慢性炎伴表面糜烂，间质血管及肉芽组织增生，符合增生性息肉(见图1)，出院。术后3月结肠镜复查原病灶及边缘组织未见残留病变。
3. 讨论
1) 概述经内镜息肉电凝切除术后6 h~2 d出现局限性腹痛、腹部肌紧张及反跳痛等局部腹膜炎体征，腹部X线检查排除消化道穿孔，经保守治疗后症状缓解，这种疾病称为息肉切除术后电凝综合征(post-polypectomy coagulation syndrome, PPCS) [3] 。随着内镜技术的不断进步，术后出血、穿孔等并发症有所减少，但电凝综合征临床并不少见，发生率0.26% [4] 。原因在于电凝造成肠壁透壁损伤，引起浆膜层炎症反应，从而导致局限性腹膜炎症状。
2) 诱因造成息肉切除术后电凝综合征的常见因素包括：息肉较大；息肉起源于肌层，肌细胞导电，电凝时易穿透肠壁；圈套器未收紧，接触邻近肠壁；电流强度过大，电凝时间过长；右半结肠肠壁较薄，易传导热量。
3) 治疗息肉摘除术后，若发现患者出现局部腹痛、肌紧张，而X线检查未见腹内游离气体，应考虑浆膜灼伤、微小穿孔、电凝综合征可能，临床上应禁食、卧床休息、补液支持及抗生素预防感染。患者术前多行肠道准备，相对清洁，所以术后电凝综合征观察时间较为充裕，只要腹痛不扩散，抗生素有效，就不必手术，多可自愈。但经上述治疗后症状不缓解或有加重趋势者应警惕肠穿孔。
4) 预防如何避免息肉电凝切除术后并发症的发生，是内镜医师一直探讨的问题。在息肉基底部注射1:10,000肾上腺素生理盐水可以增加粘膜层和粘膜下层的厚度，在电凝时起缓冲作用，避免肠道深层组织的热灼伤。有研究多因素分析的结果显示，黏膜下注射为PPCS保护因素 [5] 。
Figure 1. Pathological findings of postoperative lesions: hyperplastic polyps
图1. 术后病变病理显示：增生性息肉
电凝时将息肉轻微拉向肠腔内，使粘膜下层轻度分开，尽量减少电凝时间和采用最低有效能量，都可能减少息肉电凝切除术后综合征的发生率。同时圈套息肉时注意不要将周围正常黏膜套入，对带蒂息肉，套扎部位应在蒂中央，过于邻近蒂根部的套扎会增加电切后创面范围；电切与电凝相结合，掌握合适电流强度和电凝时间；肠息肉摘除后尤其创面较大或电凝时间较长者，应禁食、严密观察病情并预防性应用抗生素。
内镜金属夹是近年来发展起来的一项内镜治疗的新技术，主要被用于急性消化道出血和消化道息肉切除术中出血的紧急止血治疗和预防 [6] 。原理在于钛夹闭合时可将出血的血管同临近的组织一并夹紧“缝合”并保持这一状态，从而彻底阻断血流达到止血目的。粗蒂息肉考虑有较大滋养动脉血管，先用钛夹钳夹阻断其血供，再进行高频电切可预防术中出血或术后延迟性出血。
操作时应注意，金属夹应靠近息肉基底部，给电凝圈套器留出空间；圈套器不要触碰金属夹，以免损伤胃肠粘膜；粗蒂息肉使用2枚以上金属夹时要对称性或交叉性钳夹，可以达到有效结扎；金属夹结扎后要观察息肉头端颜色的变化，有效结扎或血流阻断，息肉头端呈紫红色或紫色，无效结扎颜色无变化；金属夹钳夹后再次调整内镜以充分暴露术野，经内镜工作通道伸出圈套器，注意在距离金属夹钳夹处0.5~1.0 cm处行圈套电凝切除病变，以免电流经金属夹干扰及损伤黏膜可能导致意外发生，本例患者考虑与此相关，应引起临床重视。
基金项目
浙江省中医药科学研究基金项目(编号：2015ZA223)。
NOTES
*本病例报道事先征得病人的知情同意。
#通讯作者。