1. 引言
先兆流产是指妊娠28周前出现阴道流血伴或不伴有阴道流血。1985年随着超声在妇产科领域的发展,产生了先兆流产合并绒毛膜下血肿(subchorionic hematoma,SCH)的超声研究,妊娠SCH成为影响妊娠结局的重要因素之一。临床研究发现 [1] ,先兆流产合并绒毛膜下血肿的患者约占先兆流产的18%。临床实验发现合并SCH的先兆流产,血肿越大、发生时间越晚会加重不良妊娠的结局的几率 [2] 。导师金志春教授从事妇产科临床工作30余年,对多种疑难疾病提出并形成了自己的学术理论,擅长应用中医与西医两种理论与方法结合治疗疾病,在治疗胎盘绒毛膜下血肿方面取得较好的临床效果。笔者跟随导师门诊,总结治疗经验如下。
2. 典型病例
熊某,女,28岁。2017年7月26日一诊:孕17 + 3周,阴道流血18天。患者因未避孕未孕5年,2017年于湖北省人民医院行IVF-ET术,诉2017年7月8日开始阴道流血,量多于月经量,色鲜红伴有腹部发紧感。遂于湖北省人民医院住院治疗3天,出血情况较前稍有好转,现仍有少许阴道出血及阴道褐色分泌物,夜间较多。现口服达芙通2#,日两次。舌质淡红,苔薄白,脉沉弱,一般情况可。检查:2017年7月25日于我院B超提示:1) 中孕,双活胎(临床孕周17+2d);2) 双侧胎儿绒毛膜下低回声-无回声区(考虑绒毛膜下血肿) (胎盘右侧上段边缘可见14.87 * 5.21 cm的低回声-无回声区,内未见明显血流信号)。处理:1) 黄体酮继用;2) 当归10 g 川芎10 g 白芨15 g 川断15 g 寄生15 g 女贞子15 g 旱莲草15 g 白芍15 g 甘草10 g 杜仲15 g 仙鹤草15 g 黄芪15 g 阿胶15 g 党参15 g 菟丝子15 g 补骨脂10 g 仙灵脾15 g 黄芩15 g 山药15 g 白术10 g 7剂;3) 卧床休息,一周后复查。
2017年8月15日二诊:守上方3周后复诊。孕20 w + 2 d,诉自8月10日开始无阴道褐色分泌物,腹部发紧感较前好转,未诉其它特殊不适。舌质红,苔薄白,脉沉弱。检查:2017年8月9日超声提示:1) 中孕,双活胎(20 w + 2 d);2) 宫腔内无回声区(考虑绒毛膜下血肿)(胎盘左侧壁见4.75 * 2.05 cm的无回声,胎盘右侧壁下缘边缘处见7.8 * 1.69 cm的无回声区)。处理:1) 7月26日方去仙鹤草、白芨,加益母草5 g 7剂;2) 达芙通1# po bid。
2017年8月29日三诊,孕22 w + 2 d,未诉特殊不适。舌质红,苔薄黄,脉沉弱。今复查B超提示:胎盘左侧上缘边缘可见2.8 * 1.4 cm的无回声,内未见血流信号;右侧上缘可见3.4 * 2.3 cm的无回声,内未见血流信号。处理:当归10 g 川芎10 g 黄芩10 g 白芍15 g 枸杞15 g 川断15 g 寄生15 g 女贞子15 g 旱莲草15 g 知母15 g 地骨皮15 g 玄参15 g 益母草5 g 2 * 7剂
2017年9月26日四诊:今孕26 w,未诉特殊不适。舌质淡红,苔薄白,脉沉弱。2017年9月8日于鄂州市妇幼保健院B超提示:胎盘血管窦,胎盘左侧上段边缘见2.8 * 1.2 cm无回声,右侧上段边缘可见3.4 * 1.2 cm无回声,内未见明显血流信号。处理:当归10 g 川芎10 g 白术10 g 白芍15 g 山药15 g 山茱萸15 g 川断15 g 寄生15 g 女贞子15 g 旱莲草15 g 黄芪15 g 益母草5 g 仙灵脾15 2 * 7剂
2017年10月10日五诊:孕28周,未诉特殊不适。10月5日于我院复查超声提示:双活胎,A胎儿脐带绕颈两周。前此方继用一周。患者于2017年12月14日于湖北省妇幼保健院剖宫产2子,转入新生儿科观察,体健。
3. 讨论
先兆流产多外在表现为腹痛和阴道流血,内在表现为孕囊与子宫壁之间的血肿或者胎盘血肿。绒毛膜下血肿发生在绒毛膜层下,常被认为是边缘性血肿,是胎盘血肿中的一种。血肿的位置、大小均会影响妊娠结局。临床表现为或有腹痛及阴道流血,常见诊断方式为B型超声提示有绒毛膜下血肿、孕囊与子宫壁间出现无回声区,若此无回声区与子宫内口相通,则会出现阴道流血,若不相通则无阴道流血但有血肿形成。有研究显示,绒毛膜下血肿的形成可能与黄体酮介导的免疫调节失败有关,导致胎儿母胎界面出血免疫冲突,Th1细胞因子超过Th2细胞因子,出现蜕膜血管断裂,凝血功能障碍导致出血 [3] 。绒毛膜下血肿是一种孕早、中期较为常见的病理现象,与流产、早产、胎膜早破、胚胎停育等有重要联系 [4] 。有研究显示 [5] ,绒毛膜下血肿出现在妊娠8 W~25 W之间时,妊娠结局为流产者占31.43%,早产者占19.05%,死胎者占8.57%。一般认为较小的绒毛膜下血肿常在妊娠20周左右被吸收,不能被吸收的血肿则利用穿刺抽吸以达到治疗效果。对于妊娠早期的先兆流产,西医一般采用抑制宫缩,补充孕激素,抗感染等治疗,但后期因出血无法从阴道流出而形成血肿后,后期治疗手段及效果不明显。
先兆流产属于中医学“胎漏”“胎动不安”的范畴,中医认为妊娠有赖于肾气充盛、和于阴阳、冲任相资。肾主生殖,藏精,精化气生血,若肾精亏虚则会导致冲任不固,胎失所养。《女科经纶》曰:“女子肾藏系于胎,是母之真气,子之所赖也”故安胎的基本原则重在补肾以固胎元,是以固摄之法制动以静,使之恢复封藏之功。中医固有“肾以系胎,气以载胎,血以养胎”之说,亦肾为先天之本,脾为后天之本,气血生化之源,脾肾合治,先后天同调。金志春教授认为胎盘血肿不仅与肾、气、血相关,亦与虚、热相关。《陈素庵妇科补解.胎前杂证门》曰:“妊娠经血不时而下,名曰胎漏。盖冲任二经气虚,则胞内不能制其经血,故血不时下也。久则面黄肌瘦,胎渐瘦而不长”《景岳全书》有云:“凡胎热者,血易动,血动者,胎不安”亦指出虚则无以养胎,热则动血扰胎。《血症论》:“离经之血虽清,鲜血亦是淤血”淤血阻滞冲任,气血运行不畅而致胎动不安。胎盘绒毛膜下血肿即是病理产物,亦是致病因素。导师金志春教授认为应遵循急则治其标,缓则治其本的基本治疗原则。先以补肾养血止血,清热安胎为主;后则以补肾行气活血安胎为主,均根据辨证论治做出随症加减。
此患者患不孕症5年,遂行ART治疗。ART过程中需要进行超促排、取卵以及运用大量的激素,严重干扰机体内环境,且取卵后相当于肾中阴阳失衡,肾中精血相对不足,以致阴虚之象。ART需要进行多次宫腔操作,增加了宫腔感染的机率,宫腔感染则易引起不同程度的宫腔积液或者宫腔积血。离经之血,聚集宫腔,导致冲任失调,气血运行不畅,血瘀至胎元不固或者瘀而不散,久而化热亦致胎动不安。金志春教授采用补肾益气和血为基本治疗,加之以清热固肾安胎之法。导师多次强调和血,重在于使气血达到阴阳平和的状态,以养血、活血、止血并重,自拟保胎方(当归、川芎、白芨、川断、寄生、女贞子、旱莲草、白芍、甘草、杜仲、仙鹤草、黄芪、阿胶、党参、菟丝子、补骨子、仙灵脾、黄芩、山药、白术)。其中当归、白芍、川芎合用益肝养血,行气化滞,方义取之于“当归芍药散”,当归和川芎和血,是谓“加之以当归,川芎辛香温润,能养血而行血中之气者以流动之”;川断、桑寄生、菟丝子、补骨子合用固肾安胎,以达“肾以固胎”现代药理学表明 [6] ,菟丝子总黄酮可通过调节母胎界面内分泌-免疫网络平衡,提高血清孕激素水平与达芙通作用相似,从而达到维持妊娠的作用;黄芪、党参、白术益气安胎以达“气以载胎”;阿胶、白芨、仙鹤草以养血止血以达“血以养胎”待患者活动性出血减少后,即是复诊阴道少许褐色分泌物,则以益气活血为主,原方基础上去白芨、阿胶、仙鹤草,采用小剂量的益母草,以达到活血化瘀、消水行血之用。有研究表明 [7] ,益母草具有抗血小板聚集,抗凝、降低血液粘度。《本草汇言》有云:益母草,行血养血,行血而不伤新血,养血而不致疯血。《本草求真》曰:消水行血,去疯生新。黄芩清热安胎;仙灵脾、仙茅助阳化气;诸药合用,有助于止血,淤血消散吸收,新血归经,固元安胎。
绒毛膜下血肿是先兆流产的病理产物,如不及时给予正确的治疗,则极有可能会流产。《医林改错》中指出“不知子宫内,先有淤血占其地,胎至三月再长,其内无容身之地,血不入胞,从旁流而下,故先见血。”西医虽对绒毛膜下血肿深有研究,但治疗效果不佳,导师金志春教授结合自己多年临床经验总结,运用补肾益气和血、清热固肾安胎法,改善血液循环、调节免疫及生殖内分泌的功能。根据患者不同症状,辨证论治,随症加减以期治疗效果。