1. 引言
慢性胃炎是消化系统的常见病,发病率呈逐年上升趋势,其病机复杂,可分为慢性浅表性、萎缩性、特殊性等三个类型,临床症见:纳差、嘈杂、口干口苦、胃胀、胃脘痛、嗳气泛酸、胃痞等。然而,出现慢性胃炎常见症状及加重,且慢性胃炎迁延反复者,往往胃镜检查并未发现特别异常,仅有浅表性胃炎等,排除胃内因素,沈小珩教授临床诊疗中多考虑与胆囊疾病相关,根据“胆胃同治”理论,采用疏利肝胆法治疗慢性胃炎,疗效显著。
随着B超及纤维胃镜等现代化医疗仪器的广泛运用,胆汁返流在慢性胃炎等消化系疾病发病学上的重要性已被揭示,胆胃之间的关系越来越受到临床重视,胆胃同治获得了可靠疗效。现代医学认为,胆汁返流于胃,郁滞疏泄不畅,反复地刺激胃粘膜,破坏了胃粘膜屏障,引起胆病及胃 [1] 。故临床中,沈师则嘱此类患者去做B超检查(注明重点查胆囊壁),结果常发现存在胆囊壁毛糙(厚度 ≥ 2 mm)、胆囊息肉、胆囊壁胆固醇结晶、胆囊壁占位等异常。此类病证,我们又称之为“胆胃同病”即胆胃综合症 [2] 。
2. 中医理论分析
不论是胆病及胃,还是胃病及胆,仍属传统中医“胃脘痛”“脘痞”“呃逆”等范畴,本篇从中医理论的角度叙述之:
1) 从气机的角度讲,肝胆脾胃同居中焦,其中肝脾性升,胆胃宜降,以斡旋气机。脾胃气机升降是否协调,主要在肝胆之疏泄功能,正如《医学求是》云:“少阳为中气之枢纽,枢轴运动,中气得以运行”。《脾胃论》载有:“胆气春升,则余脏从之”,补土派李东垣重视胆气助脾胃腐熟水谷,即胆对脾胃正常生理功能的影响。即通过肝胆的疏泄功能,才能保证胆汁的分泌与排泄,从而增强胃的受纳腐熟功能,使水谷化成精微,以供后天之需。现代医学也证明,食物经胃通向十二指肠,胆总管亦开口于十二指肠奥狄氏括约肌,使胆汁下行进十二指肠,共同完成消化作用,可见胆胃之顺降乃是生理功能正常的体现 [3] 。
2) 从经络的角度讲,胆属少阳经,胃属阳明经,两者交会重叠,因而其运行的气血阴阳可以相互贯通。胆属少阳,胆火是少火的一部分,少火生气,充斥表里,温煦周身。中焦脾胃是气血生化之源,受少阳之气其方能取汁变化而成为血。同时少火之生发亦受胃气之资助。《兰室秘藏·脾胃虚损论》提到:“人之饮食入胃,营气上行,即少阳甲胆之气也”。胆胃协同腐熟水谷,共同参与消化道的消化吸收功能。
生理常累及病理,慢性胃炎中,胆胃不和,胆胃同病是本病的重要病机。若胆胃失和,一方面邪在胆,影响脾胃升降功能;另一方面,脾胃功能失调,肝胆乘之侮之,出现肝不随脾升,胃不随胆降。二者均可产生胆胃不和,胆气上逆于胃,而见胆汁返流入胃。胆病失于疏泄,湿邪内蕴,且易与热相合,邪气犯胃,胃气上逆食管,终致胆胃不和,临床表现口干口苦,甚则呕吐苦水,嗳气反酸,胃部胀满等。故治疗上必须治以疏利。疏者疏通,利者利胆下泄,疏利相关,故常同用。广郁金、海金沙、金钱草为一般疏利主药。六腑以通为用,腑中有滞,理宜导下,有积宜消,有滞须化,故“通导”之法也含有消积化滞之剂,其目的在于祛其病患之本,使胃与胆恢复正常功能,常用之品如鸡内金等。
沈师的经验方具体如下:金钱草15~30 g,海金沙9~18 g,广郁金9 g,鸡内金15 g。随症加减时,如健脾和胃药选用:六神曲,生山楂,炒谷麦芽;行气消胀药选用枳壳、枳实、娑罗子、大腹皮;清热利湿药选用绵茵陈、垂盆草、败酱草、黄芩、栀子;胁腹疼痛加延胡索、川楝子、九香虫理气止痛,白芍、甘草缓急止痛。
3. 案例举隅
特举3例有效病案参考之:
案例1陈某,男,48岁
初诊:2018.7.10
5年前,患者因中上腹隐痛,胸脘烧灼感,泛吐酸水在外院就诊,做胃镜发现:慢性胃炎。长服潘立苏治疗,症状并无缓解,实施发作加重。目前胸脘烧灼感、隐痛连及后背,口干口苦,泛吐酸水,大便每日2~3次,质烂,完谷不化。苔白腻,舌暗红,脉细弦。
今日即时空腹B超:胆囊壁结晶。
症属脾虚失运,生湿化热,阻滞肝胆,气机不畅,升降失司。
治拟健脾助运,疏肝利胆,清热化湿。
处方:党参12 g,白术1 2g,苍术12 g,厚朴6 g,生山药15 g,生薏苡仁15 g,金钱草30 g,海金沙18 g,广郁金15 g,炙鸡内金6 g,六神曲9 g,黄芩9 g,虎杖15 g,川楝子9 g,佛手6 g,陈皮6 g,竹茹9 g,凤凰衣6 g,瓦楞子30 g,枇杷叶9 g。14贴。
病程观察:服中药治疗8周,惟有口干且苦,其余诸症俱消,苔转薄净,舌暗红,脉细弦。停药。
案例2李某某,男,67岁
初诊:2016.12.19
素有慢性胃炎、胆囊炎、癌胚抗原增高等病史。曾外院服中药汤剂治疗,证候未见改善。今自述胃脘隐痛反复发作,纳差,口苦,嗳气,嘈杂,腹胀,大便每日一次,质烂,时为水样便。苔白腻,舌红,脉弦。
症属脾虚失运,生湿化热,阻滞肝胆,气机不畅,升降失司。
治拟健脾助运,疏肝利胆,清热化湿。
处方:党参12 g,白术12 g,苍术12 g,厚朴6 g,生山药30 g,生薏苡仁15 g,金钱草30 g,海金沙18 g,广郁金15 g,炙鸡内金6 g,生山楂15 g,六神曲9 g,炒谷麦芽(各) 30 g,黄芩9 g,虎杖9 g,刺猥皮6 g,佛手6 g,陈皮6 g,竹茹9 g,凤凰衣6 g,枳壳6 g,桔梗6 g。14贴。
病程观察:服中药治疗4月,纳谷已增,其余诸症俱消,大便转实,每日1次,苔转薄净,舌红,脉弦。复查癌胚抗原正常。停药。
案例3蒋某,女,71岁
初诊:2004.7.26
主诉:中上腹胀、成块1月余。
现病史:有慢性胃炎,反流性食管炎,胆囊炎病史。近1月来,中脘时有物聚成块,聚散无常,两胁肋胀满,纳呆,泛酸,嗳气,大便干。舌苔白厚腻,脉细。胃镜示:慢性胃炎,反流性食管炎,B超示:胆囊炎。
证属肝胆湿热,疏泄失常,横逆犯胃。
治拟疏肝利胆,理气化湿,和胃降逆。
处方:金钱草30 g,海金沙18 g,广郁金15 g,炙鸡内金6 g,黄芩9 g,虎杖15 g,党参12 g,白术12 g,苍术12 g,川朴6 g,草果仁9 g,枳壳6 g,桔梗6 g,九香虫9 g,佛手6 g,降香9 g,青皮6 g,陈皮6 g,凤凰衣9 g,生首乌30 g。
复诊:2004.8.27
药后诸症俱减,胃得降已和,湿已化渐清,聚散无常之气块亦未见,大便转畅。舌苔已见薄白,脉细。再守前方出入。处方:金钱草30 g,海金沙18 g,广郁金15 g,炙鸡内金6 g,黄芩9 g,党参12 g,白术12 g,苍术12 g,佛手6 g,延胡索15 g,川楝子9 g,陈皮6 g,青皮6 g,竹茹9 g,生首乌30 g,凤凰衣9 g,六神曲9 g。14贴。
病程观察:共治疗2月余,诸症俱消,停药。
4. 结论
《素问·气厥论》曰:“胃移热于胆”脾胃功能受损,脾失健运,湿阻中焦,影响肝胆疏泄功能。谢英峰等 [4] 基于中华医典对宋金元时期医家整理治疗胃痛用药的规律,发现海金沙、郁金等均有出现,这与沈师的治疗慢性胃炎的大法有共同之处。治胆莫忘和胃,和胃每兼利胆,针对胆囊病变引起的慢性胃炎,只有疏肝利胆和胃,“胆胃同治”才能取得良好的效果。
基金项目
上海市名中医沈小珩工作室,上海市杏林新星人才培养计划。
参考文献
NOTES
*通讯作者。