SMILE术后角膜中央后表面高度变化的远期临床研究

Long-Term Clinical Study on the Changes of Corneal Posterior Elevation after SMILE Surgery

摘要: 目的：通过研究中、高度近视患者SMILE术后远期角膜后表面高度的变化趋势，探讨SMILE手术的安全性、稳定性。方法：回顾性病例系列研究。收集2017年06月~2018年06月在我院行SMILE手术的100眼，根据术前等效球镜度将受术者分为中度近视组(−3.00~−6.00 D者，50眼)，高度近视组(近视度−6.00 D及以上者，50眼)分别于术前，术后1年、术后3年行Pentacam系统检查，比较术后各时间点后表面高度的变化趋势。结果：中度、高度近视组SMILE术后角膜后表面高度变化分别在术后1年、术后3年无统计学意义(均P > 0.05)；且中度、高度近视组组内比较在术后1年、术后3年角膜后表面高度变化均无统计学差异(均P > 0.05)；术后等效球镜在术后1年、术后3年比较均无统计学意义(均P > 0.05)。结论：SMILE术后中、高度近视角膜后表膜高度在术后1年即达到稳定状态。SMILE手术具有较高的安全性、稳定性。

Abstract: Objective: To explore the safety and stability of SMILE surgery by studying the change trend of long term corneal posterior elevation after SMILE surgery in moderate and high myopia patients. Methods: Retrospective case series study. A total of 100 eyes underwent SMILE surgery in our hos-pital from June 2017 to June 2018 were collected. According to the preoperative equivalent spher-ical lens, the subjects were divided into moderate myopia group (−3.00~−6.00 D, 50 eyes) and high myopia group (−6.00 D and above, 50 eyes). Pentacam system examination was performed 1 year and 3 years after surgery to compare the change trend of corneal posterior elevation at each time point after surgery. Results: There was no significant difference in the height of corneal posterior elevation after SMILE 1 year and 3 years in moderate and high myopia group (ALL P > 0.05). There was no significant difference in the changes of corneal posterior elevation between moderate and high myopia groups 1 year and 3 years after surgery (all P > 0.05). There was no statistical signifi-cance in postoperative equivalent spherical lens at 1 year and 3 years after surgery (all P > 0.05). Conclusion: Moderate and high myopia of corneal posterior elevation reached stable state in 1 year after SMILE surgery. SMILE surgery has high safety and stability.

1. 引言

随着社会的发展、经济水平的提高，各种电子产品(如电脑、手机、电视等)在人们的工作学习、生活交往中广泛普及，儿童、青少年近视发病率居高不下 [1]，进展迅速，已经成为一个不容忽视的问题，造成巨大的社会经济和家庭经济负担 [2]。据估计，到2050年屈光不正将影响近60亿人，并且是可矫正视力障碍的最常见原因 [3]。传统治疗近视的方法是佩戴框架眼镜和角膜塑形镜，成年人也逐渐选择通过手术治疗近视。成年人在近十几年里选择角膜屈光术矫正屈光不正，其已是最流行的手术方式 [4] [5]。随着飞秒激光的广泛应用，现已发展到了飞秒激光制作角膜瓣的时代，实现了个性化的制作角膜瓣，拓宽了手术安全性 [6]，安全指数约为1.0左右，逐渐取代以往手术成为角膜屈光手术的主流方式之一。

飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extraction, SMILE)，根据屈光度类型和程度制作角膜基质微透镜和角膜帽，通过2~5 mm的小切口完整分离并取出角膜基质透镜，角膜表面曲率改变，各类屈光不正得到矫正 [7]。该手术方式没有制作角膜瓣，仅在角膜近周边部制作微小切口，与用于皮瓣制作的微型角膜刀相比，减少了术中皮瓣相关并发症，并且患者术中耐受良好，无黑蒙现象，恐惧与不适感评分较其他飞秒设备更低，负压吸引更为温和，眼压升高低，一台设备完成手术，进一步优化了患者的体验 [8]。

SMILE自2011年问世以来， SMILE手术的安全性、有效性、稳定性和可预测性已被验证 [9] [10] [11] [12] [13]。然而，直接影响角膜屈光术后视觉质量的是术后发生医源性角膜扩张。虽然患病率相对罕见，据报道患病率在0.04%~0.6%之间，但是它对视力有严重威胁，严重时可能需要角膜移植 [14]。在当发生角膜扩张或圆锥角膜时，角膜后表面高度逐渐向前膨隆，即角膜后表面高度抬高 [15]，是监测术后严重并发症的敏感指标。因此，SMILE角膜后表面高度的变化是维持手术效果的关键，角膜后表面形态变化是监测和评估SMILE手术远期疗效和安全性的重要指标。本研究通过分析SMILE手术后角膜后表面高度变化远期变化情况，进一步证实SMILE手术的安全性，预防术后发生严重并发症。

2. 研究资料和方法

2.1. 研究资料

收集2017年06月~2018年06月在我院行SMILE手术的100眼，根据术前等效球镜度将受术者分为中度近视组(−3.00~−6.00 D者，50眼)，高度近视组(近视度−6.00 D及以上者，50眼)，进行回顾性病例系列研究。中度近视组50眼中，男23例，女27例，平均年龄为(25.34 ± 3.60)岁，术前等效球镜平均为(−4.75 ± 0.72) D，术前中央角膜后表面高度为(1.32 ± 2.35) μm；高度近视组50眼中，男25例，女25例，平均年龄为(24.34 ± 3.94)岁，术前等效球镜平均为(−7.49 ± 0.95) D，术前中央角膜后表面高度平均为(0.32 ± 2.32) μm。

2.2. 纳入及排除标准

纳入标准：① 患者有摘镜意愿且年龄在18周岁至50岁者；② 近2年屈光状态稳定(每年屈光度进展速度小于0.50 D)；③ 角膜形态正常，角膜表层、基质及角膜内皮形态正常，无角膜营养不良等疾病 [16]；④ 眼压在正常范围内，且软镜停戴1周以上，硬镜停戴3周以上，角膜塑形镜停戴3个月以上。

排除标准：① 存在眼表疾病或自身免疫性疾病；② 术前中央角膜厚度过薄，术后剩余角膜基质床厚度小于250 μm [17]；③ 术前存在可疑性角膜扩张或圆锥角膜；④ 患者有心理疾病或其他眼部手术史。

本研究经医院伦理委员会批准(2020-172)，所有患者及家属均了解SMILE手术的目的、术中应该注意的问题、术后可能出现的并发症，并且均签署知情同意书。

2.3. 术前检查

患者分别于术前和术后1年，3年使用Pentacam三维眼前节分析系统(Oculus公司，德国)测量角膜后表面高度。每眼多次测量，选取最佳图像采集角膜厚度值。选取角膜顶点及以顶点为中心2 mm直径范围上0˚、45˚、90˚、135˚、180˚、225˚、270˚及315˚角膜后表面高度，以上9点角膜后表面高度的平均值作为中央角膜后表面高度。

2.4. 方法

所有患者术前3 d常规给予左氧氟沙星滴眼液进行抗炎治疗，防止术后发生眼内感染。手术均由同一位经验丰富的医生进行操作，使用VisuMax 3.0全飞秒角膜屈光手术系统(德国，Carl Zeiss)进行手术，激光能量为130 nJ，角膜帽的厚度设定为100~120 μm，确认透镜扫描完成后，分离并从2 mm的侧切口取出角膜基质透镜。术后均给予0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼4次/d，1周；0.1%氟米龙滴眼液滴眼第1周，4次/d，第2周，3次/d，第3周，2次/d，第4周，1次/d和0.3%玻璃酸钠滴眼液滴眼4次/d，1~3个月滴眼；术后药物未引起任何并发症。

2.5. 统计学方法

采用SPSS 25.0进行统计学数据分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验方法对所有数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料用 $\bar{x}\pm s$ 进行描述。采用单因素ANOVA分析比较各组间在术后不同时间的角膜后表面高度；采用独立样本t检验比较组内角膜后表面高度变化，术后不同时间眼的屈光状态(等效球镜度)情况采用配对样本t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. 术前一般情况

中度及高度近视术前一般情况见表1，两组间年龄、眼压无统计学差异，而术前中央角膜后表面高度、等效球镜度两组间存在统计学差异。

Table 1. Preoperative general situation of SMILE in moderate and high myopia patients ( $\bar{x}\pm s$ )

表1. 中度及高度近视者SMILE术前一般情况( $\bar{x}\pm s$ )

3.2. 中度及高度近视组SMILE术后组间角膜后表面高度变化比较

中度及高度近视组分别在术后1年，术后3年比较角膜后表面高度均无统计学意义。在术后1年、术后3年中度近视组角膜后表膜高度为(0.72 ± 2.47) μm、(0.58 ± 2.64) μm；高度近视组分别为(0.64 ± 2.15) μm、(0.96 ± 2.25) μm，说明中高度近视组SMILE术后均具有较好的稳定性(表2)。

Table 2. Comparison of corneal posterior elevation after SMILE in moderate and high myopia groups (μm, $\bar{x}\pm s$ )

表2. 中度及高度近视组SMILE术后角膜后表面高度组间比较(μm, $\bar{x}\pm s$ )

3.3. 中度及高度近视组组内角膜后表面高度变化比较

中度近视组角膜后表面高度变化在术后1年，术后3年比较，差异无统计学意义；高度近视组角膜后表面高度变化在术后1年，术后3年比较，差异无统计学意义。说明中度近视组、高度近视组SMILE术后角膜后表面高度均在术后1年达到稳定状态(表3)。

Table 3. Comparison of changes of corneal posterior elevation in SMILE group with moderate and high myopia (μm, $\bar{x}\pm s$ )

表3. 中度及高度近视组SMILE组内角膜后表面高度变化比较(μm, $\bar{x}\pm s$ )

3.4. 两组术后不同时间等效球镜变化

中、高度近视患者术后不同时间等效球镜变化无统计学意义(P > 0.05)，即在术后1年角膜屈光状态达到稳定(表4)。

Table 4. Changes of Spherical equivalent in the two groups at different time after SMILE ( $\bar{x}\pm s$ )

表4. SMILE术后两组患者不同时间等效球镜变化( $\bar{x}\pm s$ )

4. 讨论

自2008年，Sekundo等 [18] 首次报告了全飞秒技术矫正屈光不正方面的临床研究结果，发现全飞秒具有良好的安全性、可预测性和稳定性，从此进入了全飞秒激光手术的时代。

角膜扩张和圆锥角膜是SMILE术后严重的并发症，也是角膜屈光手术的绝对禁忌症，并且眼科手术医生也一直关注角膜屈光术后角膜稳定性及是否发生医源性角膜扩张或圆锥角膜等潜在风险。国外学者发现，通过观察SMILE术后角膜后表面高度的变化，可防止术后早期医源性角膜扩张的发生 [19]。所以，对SMILE术后角膜形态改变的观察是至关重要的 [20]。

角膜后表面的检查不易受到泪膜、角膜上皮水肿等因素的影响，能更好地反映角膜前凸的程度，角膜后表面高度的精准测量对角膜屈光术后的观察非常重要，是早期发现角膜扩张的关键 [21]。严重的角膜后表面前凸导致屈光回退和继发性圆锥角膜，术后严重影响患者视力。

角膜屈光术后中央角膜变薄，角膜的抗张强度和张力会有不同程度的减弱，在眼压正常的情况下，可能会导致角膜不同程度的前移，角膜持续扩张导致继发性圆锥角膜的发生 [15]，是术后视力下降的主要原因 [22]。张雪梅等 [23] 研究发现SMILE术后角膜中央区后表面高度在术6个月即达到稳定状态。而本研究发现术后1年、术后3年角膜后表面高度比较差异均无统计学意义，这将更有利说明SMILE术后远期的安全性和稳定性更高。Randleman等 [24] 和Dawson等 [25] 研究发现在角膜组织结构中，角膜最坚实的部分是前基质层，其承担着角膜的抗张力强度和生物力学，而且周边角膜基质层更具有延展性，韧性和抗张力强度更强。SMILE不制作角膜瓣，对角膜生物力学影响小。Dou等 [26] 通过研究角膜生物力学在SMILE与LASEK术后的改变，发现两种手术方式都可以降低角膜生物力学强度，但SMILE整个手术过程中前基质层不会被切除，维持了角膜的拉伸强度，因此SMILE术后改变更小。对于同等的组织切削量，SMILE术后角膜拉伸强度大于LASEK术后的拉伸强度。前弹力层的完整保留是SMILE术后角膜后表面没有明显前移的重要原因 [27]，较好地维持了角膜后表面形态 [28]。

本研究结果显示术后不同时间等效球镜比较差异无统计学意义，即在术后1 年屈光度数基本稳定。于长江等 [29] 对影响SMILE术后角膜后表面高度变化的可能因素进行分析，发现术前眼压、术前等效球镜、平均手术切削深度等因素对角膜后表面的变化没有明显的影响，进一步验证了SMILE手术的安全性和可靠性。以往研究还发现高度近视组切削的角膜组织比低、中度近视组较大 [30]，因此高度近视组术前适应症筛查应更加严格，手术操作需更加规范，术后剩余角膜基质床厚度不低于280 μm，保证SMILE术后角膜后表面形态在一定范围内不受屈光状态的影响。

基金项目

本课题由甘肃中医药大学研究生创新基金资助(2021CX63)。

NOTES

^*通讯作者。