1. 引言
多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)是一种常见的浆细胞恶性增殖的血液疾病,主要是因患者骨髓中浆细胞异常增生产生恶性肿瘤,骨髓瘤细胞克隆性增殖时会分泌大量的单克隆免疫球蛋白 [1],这会导致各种高黏滞综合征(hyperviscosity syndrome, HVS),往往会伴有严重感染,最终引起相关重要器官或组织损伤。MM患者均出现不同程度的骨痛、贫血、肾功能不全、高钙血症以及感染等,其中,骨痛是MM的典型症状之一,临床统计 [2] 约75%的MM患者因出现骨痛症状而就诊。目前虽可经化疗、自体/异体造血干细胞移植以及药物治疗明显提高MM患者整体生存率,但仍难以彻底治愈疾病。同时,相关研究报道 [3] 发现,绝大多数MM患者伴有剧烈骨痛,而长期骨骼疼痛或脊髓压迫导致患者长期卧床,可能并发皮肤损伤等,严重影响其生存质量。尤其是在MM患者化疗过程中,可能引起一系列不良反应与药物毒副反应,则需给予一定的护理干预。随着护理模式的不断发展与转变,患者护理要求逐渐提高,而常规护理模式已无法满足患者需求。循证护理则是指护理人员在制定临床护理活动过程中,明确将科研结论与护理人员自身临床经验、患者愿望进行结合,以获取证据,并据此作为临床护理决策依据的过程。本研究为探析循证护理对多发性骨髓瘤的效果,现就院内40例多发性骨髓瘤患者进行研究,相关结果报告如下。
2. 研究资料及方法
2.1. 研究对象
选取选取2020年10月~2021年10月的40例多发性骨髓瘤患者,平均年龄为(56.23 ± 6.51)岁,男女比例26:14,临床分型IgG型24例,IgA型14例,其他2例;ISS国际骨髓瘤预后分期,I期12例,II期18例,III期10例。按照随机数字化法将20例患者均分为对照组平均年龄为(55.62 ± 6.33)岁,男女比例14:6,临床分型IgG型11例,IgA型8例,其他1例;ISS国际骨髓瘤预后分期,I期5例,II期10例,III期5例。观察组平均年龄为(56.73 ± 6.71)岁,男女比例12:8,临床分型IgG型13例,IgA型6例,其他1例;ISS国际骨髓瘤预后分期,I期7例,II期8例,III期5例;经医学伦理会同意,患者或家属知情了解,并签署同意书;两组患者一般资料比较差异不显著,P > 0.05,具有可比性。
研究纳入标准:所有患者经临床诊断与病理检查 [4] 为多发性骨髓瘤,符合2015年国际骨髓瘤工作会议中诊断标准;均为接受化疗治疗的患者;病例资料完整的患者。
排除标准:合并其他严重恶性肿瘤的患者;合并肝肾功能障碍的患者。
2.2. 研究方法
所有患者均同一组护理人员进行院内护理,对照组予以常规护理,观察组予以循证护理。
2.2.1. 常规护理模式
1) 基础护理及用药指导:定时检测患者的体温、心率、血压等基本生命体征,密切观察患者化疗治疗后不良反应情况,及时告知医生并予以纠正和治疗。科学指导患者用药,监督患者用药剂量挤时间;针对疼痛患者,应根据患者的疼痛情况予以转移注意力、按摩、遵医嘱给予适宜镇痛药物等方式以缓解患者疼痛。2) 饮食指导:嘱患者进食高维生素、高蛋白且易于消化的食物,禁食辛辣刺激性食物,时刻注意患者是否发生恶心呕吐等胃肠道反应。3) 一般心理护理:积极与患者进行沟通,解答患者有关治疗的疑问以缓解其紧张、焦虑情绪。4) 健康教育:护理人员向患者介绍MM的发病原因、临床表现及治疗过程中注意事项等,帮助患者全面了解自身病情,正确认识化疗的治疗作用。
2.2.2. 循证护理模式
1) 确定循证问题:选取护理经验丰富、具备科研能力的护理人员建立循证护理小组,并对小组人员进行定期相关培训;循证护理小组人员根据其既往临床工作经验、患者具体病情、患者治疗经验以及院内化疗治疗水平等方面提出问题,以期有效改善MM患者住院护理水平。2) 循证方法:针对提出的循证问题选择关键词,如多发性骨髓瘤、化疗、不良反应、疼痛护理等次,利用中国知网、万方数据库等进行文献资料查找,筛选文献并查阅既往护理记录,确定各循证护理问题的对应解决方法,以此制定个性化护理干预方案。3) 循证护理实践:根据循证依据实施护理方案,① 加强疼痛护理:遵医嘱予以中医特色按摩、局部红外线热疗等疼痛护理,由经验丰富的护士进行按摩,根据患者主诉疼痛部位,先轻压痛处,环形按摩,顺时针按摩10次,再交替为逆时针按摩10次,每次15~20 min,还可指导患者及家属掌握按摩方法,待疼痛发作时可自行按摩缓解;同时根据患者疼痛程度、疼痛部位及范围进行红外线局部照射。严格遵循三阶梯止痛方案,评价患者的疼痛状况,遵医按时、定时给药,其中轻度疼痛予以非阿片类止痛药口服、中度疼痛予以弱效阿片类止痛药口服、重度疼痛予以强效阿片类止痛药口服。根据不同患者的敏感程度存在个体性差异,药物耐受情况,个性化用药。② 加强健康教育:帮助患者正确认知多发性骨髓瘤疾病,形成对化疗治疗的重要作用认知,促进良好行为的养成,了解化疗可能存在的不良反应及毒副反应,进一步提升患者对化疗治疗的风险认知。③ 加强心理护理:MM患者可能因多器官病变、剧烈的骨痛的影响,多数均伴有不同程度的心理障碍,如焦虑、抑郁及恐惧等负面情绪,甚至少数患者出现自杀倾向。通过召集相同疾病患者进行沟通交流、护士深入病房交流,以减轻患者化疗的心理负担,评估其心理、经济及社会性支持情况,积极疏导患者消极情绪,指导患者采用注意力转移法 [5]、催眠暗示法 [6] 等进行情绪调控,能够更为积极的配合治疗。④ 加强饮食指导:经化疗后患者可能出现不同程度的胃肠道反应,应嘱患者多饮水(饮水量 ≥ 3000 mL),指导患者宜食高热量、高蛋白质、高维生素及易于消化食物,如黄瓜、西红柿、胡萝卜等,忌食用刺激性、高钙食物,避免患者恶心呕吐等,降低患者的胃肠道负担,有效促进尿酸的排出。综合患者病情状况制定个体化饮食计划,并指导患者餐后30 min进行腹部环形按摩,由右下腹至中上腹后,再顺时针至左下腹方向进行环形按摩,每次需超过15 min,预防MM患者因长期卧床、活动少所致的便秘。4) 工作总结和改进:循证护理小组人员需定期总结护理工作,即每隔一段时间则对该阶段的护理工作效果进行评估审核,并针对护理工作中出现的问题进行分析,寻找各问题的原因并提出针对性改进措施。
2.3. 观察内容
1) 疼痛评价:主诉疼痛分级法(verbal response scale, VRS)痛觉评分,嘱患者根据自身疼痛感觉用语言描述来评分,总分为10分,疼痛分级为:0级:患者诉无疼痛感觉,0分;I级:轻度疼痛,疼痛轻微且可忍受,生活正常,1~3分;II级:中度疼痛,疼痛明显加重,影响患者睡眠,无法耐受,需服用镇痛药物,4~6分;III级:重度疼痛,疼痛剧烈且无法耐受,严重影响睡眠,睡眠中可能伴自主神经紊乱,出现被动体位等,需药物镇痛,7~10分。评价时间为护理干预前及干预4 W后。
2) 止痛药物应用情况:主要药物包括非阿片类止痛药、弱阿片类止痛药、强阿片类止痛药的应用情况,评价时间为护理干预4 W后。
3) 密切观察患者临床症状,记录腹泻、腹痛及复结等不良反应的发生情况;在根据WHO的抗癌药物急性及亚急性毒性反应评价标准评估化疗期间毒副反应,分为I、II、III、IV级。
4) 心理及营养状况评价:评价时间为护理干预前及干预4 W后① 焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)评价患者焦虑时的主观感受,从没有或很少有时间(1分)至绝大部分或全部时间(4分),分数越高,提示患者焦虑情况越严重,超过50分,提示患者存在焦虑状态。② 抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)评价患者抑郁时的主观感受,从没有或很少有时间(1分)至绝大部分或全部时间(4分),分数越高,提示患者焦虑情况越严重,超过53分,提示患者存在抑郁状态。③ 主观全面评量表(subjective global assessment, SGA) [7] 评价患者近期营养状况,包括体重改变、饮食改变、胃肠道反应、活动能力变化、应激反应、肌肉消耗、三头肌皮褶厚度以及脚踝水肿,以上超过5项时则为营养不良。
2.4. 护理满意度调查
应用院内住院患者护理满意度调查表,从入院时、住院时、出院时三个节点来评价护理工作,内容包括病区环境、医务人员服务态度、回答问题、医师的医疗技术、护士的操作技术等共20个项目。用满意,基本满意,不满意三个标准打分,满意5分,基本满意3分,不满意0分。满分为100分,≥85分,为达标。
2.5. 统计学处理
本研究使用SPSS19.0统计软件进行数据处理,计数资料以百分比表示,组间比较采用
检验,正态分布计量资料用
表示,组间比较采用t检验;以P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 两组护理干预前、后疼痛情况比较
干预前,两组VRS疼痛评分、疼痛分级情况无显著差异;干预后,两组均较本组干预前疼痛情况显著改善,其中观察组干预后VRS疼痛评分(4.83 ± 0.82)分显著低于对照组,P < 0.05;观察组疼痛分级I级13例(65.00%)、III级2例(10.00%)均显著优于对照组,P < 0.05。见表1。
Table 1. Comparison of pain before and after nursing intervention between the two groups [(
)/N (%)]
表1. 两组护理干预前、后疼痛情况比较[(
)/N (%)]
注:▲P < 0.05,与对照组比较。
3.2. 两组患者止痛药物应用情况
护理干预后,观察组非阿片类止痛药应用率35.00% (7/20)显著高于对照组,P < 0.05。见表2。
Table 2. Application of analgesic drugs in two groups [N (%)]
表2. 两组患者止痛药物应用情况[N (%)]
注:※P < 0.05,与对照组比较。
3.3. 两组患者不良反应及毒副反应的发生情况
观察组不良反应发生率10.00% (2/20)显著低于对照组25.00% (5/20),P < 0.05;观察组毒副反应I~II级例数9例(45.00%)显著高于对照组,P < 0.05。见表3。
Table 3. Occurrence of adverse reactions and side effects in patients of the two groups [N (%)]
表3. 两组患者不良反应及毒副反应的发生情况[N (%)]
注:□P < 0.05,与对照组比较。
3.4. 两组患者心理及营养情况比较
护理干预前,两组SAS评分、SDS评分、SGA情况无显著差异。护理干预后,两组均较本组护理干预前显著改善,其中,观察组SAS评分(37.36 ± 7.82)分、SDS评分(40.58 ± 9.32)分显著低于对照组,P < 0.05;观察组营养状况良好19例(95.00%)显著高于对照组,P < 0.05。见表4。
Table 4. Comparison of psychological and nutritional status between the two groups [(
)/N (%)]
表4. 两组患者心理及营养情况比较[(
)/N (%)]
注:#P < 0.05,与对照组比较。
3.5. 两组患者护理满意度的比较
观察组护理满意度为95.00% (19/20)显著高于对照组80.00% (16/20),
= 5.162,P = 0.006。
4. 讨论
临床尚未完全明确多发性骨髓瘤的发病机制,该病患者一般采用化疗治疗,虽可有效控制病情,但由于化疗对患者身体机能造成严重影响,导致机体免疫力低下、食欲不佳以及活动功能受限等 [8],严重影响MM患者的生存质量。通过临床护理实践,以有效改善患者的生存质量,循证护理是指护理人员通过寻找问题,查阅文献获取循证依据,并科学结合患者意愿与科研结论,以服务于临床护理方案。通过应用循证护理于临床实践中,与常规护理结果形成比较,以期为今后多发性骨髓瘤的护理提供参考。
绝大多数MM患者早期表现为游走性或间歇性骨痛,随着病情进一步发展,表现为持续且剧烈骨骼疼痛,运动后加重,进而导致瘤细胞及破骨细胞数量增多,出现广泛性骨骼破坏,骨痛感剧烈,同时化疗疼痛也可降低患者治疗的依从性,进而严重影响患者生活质量。本次研究结果显示,护理干预后,两组均较本组干预前疼痛情况显著改善,其中观察组干预后VRS疼痛评分(4.83 ± 0.82)分显著低于对照组,同时观察组疼痛分级I级13例(65.00%)、III级2例(10.00%)均显著优于对照组,这与刘佳璋 [9] 的研究结论相符。综合提示了相较于常规护理,循证护理是以明确临床MM患者的护理问题为核心,分析问题并通过网络、文献杂志等方式获得科学而准确的循证依据,进而将临床研究中科学知识应用于临床个体化护理措施中。通过改进常规疼痛护理中出现的问题,给予患者中医特色按摩、局部红外线热疗等疼痛护理,中医按摩可发挥疏通经络、调行血气、调和阴阳、通络止痛等疗效,且按摩一定程度上可刺激脑啡肽的分泌,有效调节脊髓上行传导疼痛途径,以抑制束旁核、脊髓背角兴奋内在的镇痛系统,从而提升机体的疼痛耐受阈值,最终明显缓解疼痛。此外,循证护理针对MM患者止痛药物应用问题进行分析,提出严格遵循三阶梯止痛方案,根据患者的疼痛状况按时给药,定时给药,用药个体化。本次研究结果中,护理干预后,观察组非阿片类止痛药应用率35.00%显著高于对照组,这说明了循证护理在MM患者临床护理工作中应用可显著改善其疼痛程度,从而有效提高非阿片类止痛药的应用率,保证患者化疗中长期用药不出现肝肾等重要器官毒性作用。
化疗作为目前临床MM疾病的常见和首选治疗方法,通过知己杀灭增殖活跃期的肿瘤细胞,同时显著抑制肿瘤组织的生长、转移 [10],以达到控制肿瘤发展的治疗目的。然而,常鑫 [11] 等人研究发现,化疗药物可对MM患者人体内的健康细胞造成损害,在化疗期间出现一系列不良反应,并可能对肝肾等重要器官组织产生毒副作用 [12] [13]。本次研究结果中,观察组不良反应发生率10.00%显著低于对照组25.00%,同时观察组毒副反应I~II级例数9例(45.00%)显著高于对照组,这是因为循证护理主要以循证小组人员的临床经验为基础,依据科学循证方法,科学结合既往临床实践研究成果与护理问题,整合总结为护理指导参考,并提前制定针对以往护理干预措施中不足的护理干预计划,可在最大限度上确保循证护理措施的有效性,最后通过定期总结与回顾分析护理工作,参考循证依据对护理工作进行持续性改进 [14]。本次循证护理模式中,护理人员帮助患者正确认知疾病,形成对化疗治疗的重要作用认知,促进良好行为的养成,了解化疗可能存在的不良反应及毒副反应,进一步提升患者对化疗治疗的风险认知,护理人员通过频繁接触患者,不仅可尽早发现其化疗期间不良反应的发生线索,还可提高患者化疗的依从性。因此,循证护理模式可从提高护理治疗及护理规范性等方面,显著改善化疗MM患者的不良反应发生情况及其预后效果。而常规护理中可能无法帮助患者认知化疗期间的不良反应,但化疗所产生的负性影响又是无法避免的,这导致MM患者在严重不良反应发生时,必须延迟或中止化疗治疗,最终使患者的预后效果严重降低。
Boscart [15] 研究认为循证护理是在传统护理的基础上,转向以科学研究结果为依据的现代护理模式。多发性骨髓瘤患者可能因多器官病变、剧烈的骨痛的影响,多数均伴有不同程度的心理障碍,如焦虑、抑郁及恐惧等负面情绪,本次研究结果中,护理干预后,观察组SAS评分(37.36 ± 7.82)分、SDS评分(40.58 ± 9.32)分显著低于对照组,注重与患者沟通交流以减轻患者化疗的心理负担,了解MM患者的担忧并积极疏导,指导患者采用注意力转移法、催眠暗示法等进行情绪调控,帮助患者正确面对疾病,与患者建立信任感,确保循证护理措施实施,进而在化疗过程中缓解负面情绪,利于患者病情恢复,依从治疗以缓解疼痛。此外,本次循证护理中加强MM患者的饮食指导,通过综合患者病情状况制定个体化饮食计划,指导患者宜食高热量、高蛋白质、高维生素及易于消化食物,可有效减缓患者的胃肠道负担,促进尿酸排出与预防便秘。本次研究结果中,观察组营养状况良好19例(95.00%)显著高于对照组,这说明循证小组人员针对既往护理工作,发现了MM患者因化疗造成治疗、饮食依从性下降,免疫力下降,极易出现胃肠道反应等问题,并提出相关解决策略以有效改善患者营养状况。根据两组护理满意度调查发现,观察组护理满意度为95.00%显著高于对照组,这证实了相较于常规护理,循证护理不仅可明显缓解患者疼痛,改善化疗治疗中生存质量,还可显著提高科室的整体护理质量。
综上所述,循证护理应用于多发性骨髓瘤患者的护理模式中,可显著改善患者疼痛、情绪以及不良反应发生情况,护理效果较常规护理模式显著,值得推广使用。
NOTES
*通讯作者。