针刺治疗神经性耳鸣的临床研究进展

Clinical Research Progress of Acupuncture Treatment for Neuropathic Tinnitus

摘要: 神经性耳鸣是在没有外界声源的情况下产生的一种或多种声音的感知，可引起焦虑、抑郁、失眠、注意力丧失等症状的出现，影响日常生活及工作。笔者通过检索CNKI近5年关于耳鸣的中文核心文献，就关于针刺治疗神经性耳鸣的临床观察相关文献作一综述。

Abstract: Neuropathic tinnitus is the perception of one or more sounds produced in the absence of external sound sources, which can cause symptoms such as anxiety, depression, insomnia, attention, and af-fect daily life and work. By searching the Chinese core literature on tinnitus in CNKI in recent 5 years, this paper reviews the relevant literature on the clinical observation of acupuncture in the treatment of neuropathic tinnitus.

1. 引言

耳鸣是指在没有外界声源的情况下产生的一种或多种声音的感知，患病率约为10%~15%，可引起焦虑、抑郁、失眠、注意力丧失等症状的出现，48%~60%耳鸣患者出现抑郁 [1] [2] 。神经性耳鸣指无明显诱因出现有流水声、机械声等，影响患者的日常生活，造成生理及心理的疾病。目前治疗耳鸣唯一被循证医学证实具有安全性和有效性的是认知行为疗法，对于针刺治疗耳鸣的治疗方法给出的态度是不予置评 [2] 。笔者现就近5年CNKI上发表的关于针刺治疗耳鸣的治疗的临床观察核心期刊进行分析描述并作一综述。

2. 传统医学与现代医学对耳鸣的认识

2.1. 传统医学对耳鸣的认识

不同的医家提出不同的观点。阮老 [3] 在治疗耳鸣时多重心肝肾，辨证多从痰火瘀，以滋补心肝肾之阴为本，清热化痰除瘀为标，标本兼顾、多脏同调，使清静灵明之气上走清空之窍则耳鸣除矣。王行宽教授 [4] 认为，慢性耳鸣多由于机体正气不足，风邪趁机而入，上犯清窍，风吹裂隙则鸣。辨证分为肾虚精亏、髓海不足，心肝血虚、脉络空虚，脾气虚陷、清阳不升，血脉瘀滞、痰火壅结。倡导“杂病治肝”的学术观点，治病不忘疏泄调达肝木。颜乾麟教授 [5] 从“中气不足，九窍不通”论述耳鸣病机，以益气升阳法结合病因、脏腑等论治耳鸣。张虹等 [6] 对150例耳鸣患者基于五脏相音理论进行研究观察统计，耳鸣患者中音调属宫音的例数分布最多，脾的功能异常是引起耳鸣的常见病机。

2.2. 现代医学对耳鸣的认识

耳鸣的发病机制尚不明确，有学者提出了两种假说，其一为蜗性耳鸣，即听神经因耳蜗或蜗神经病变导致毛细胞受损、所属神经纤维放电异常；再者为中枢性耳鸣，即听力损失后，大脑听觉中枢进行重塑，尽管未发生外周听觉器官的损伤，但外周听觉神经纤维的异常活动抑制听神经元的功能下降，从而引起听觉核区自发活性病理性改变发生耳鸣 [7] [8] [9] 。指南 [2] 提出，目前应对耳鸣的治疗提出了两种治疗理念，一是消除耳鸣，二是适应耳鸣。消除耳鸣的治疗方法多包括药物治疗、膳食补充剂与替代疗法、人工耳蜗、rTMS、经颅电刺激、迷走神经刺激、神经协同复位声刺激、侵入性神经刺激、针灸治疗等。适应耳鸣的方法则包括CBT、TRT、声治疗、助听器等。

3. 治疗

3.1. 针刺

3.1.1. 单纯毫针

许多医者根据临床观察，提出了不少特色针法。曾玉筱等 [10] 对52例原发性耳鸣患者给予改良合刺针法针刺治疗4周，总有效率为86.5%，此针法通过强刺激具有引经导气之效，实现一穴多经、多穴之功。陈广烈等 [11] 对51例耳鸣患者基于“天牖五部”取人迎、扶突、天牖、天柱进行4周的针刺治疗，总有效率为90.2%。张丽丽等 [12] 将神经性耳鸣患者分为西药组和针刺组，针刺“老十针”联合“四神穴”能明显缓解耳鸣患者症状，临床疗效明显优于西药；耳鸣病程越短，治疗效果越好。洪秋阳等 [13] 对35例亚急性主观性耳鸣患者采取贺氏三通针法治疗，总有效率达88.6%。

3.1.2. 电针

王春英等 [14] 对30例神经性耳鸣患者采用电针乳突四穴为主治疗，乳突四穴的取穴分别为：乳突1 (耳廓后沟后0.4寸，平外耳道上缘)、乳突2 (耳廓后沟后0.4寸，平外耳道下缘)、乳突3 (耳廓后沟后0.8寸，平外耳道上缘)、乳突4 (耳廓后沟后0.8寸，平外耳道下缘)，治疗2个疗程后，总有效率为96.3%，应用电针密波疗法，密波的电流量大，能穿透颞骨，可使痉挛的血管松弛，进而改善内听(迷路)动脉供血 [15] ，使病情好转。孔庆丽 [16] 对32例神经性耳鸣青年进行针刺肾关穴，同侧听宫、听会施以电针，愈显率为75.0%。杨松柏等 [17] 研究发现对耳鸣大鼠采用电刺激耳穴“神门”“胰胆”配合声音掩蔽法治疗能改善其在高频背景声音的GPIAS比值变化，可能抑制耳鸣大鼠听觉皮层的BDNF/TrkB/CREB信号通路相关蛋白表达下调。

3.1.3. 针刺联合药物

谌苏容等 [18] 对特发性耳鸣患者进行随机分组，中药组采取内服补中益气汤和磁朱丸，针药组在中药组基础上针刺耳鸣侧局部穴和头针，针药组总有效率为93.3% (28/30)，优于中药组的67.9% (19/28, P < 0.05)，耳鸣严重程度和THI评分均显著下降。陈娇凤等 [19] 对肾精亏损证神经性耳鸣的68例患者进行随机对照试验观察，对照组给予西药口服，观察组在对照组的基础上给予浅针推刮患侧听会、翳风、阳池及肾俞、列缺，治疗后观察组的耳鸣严重程度、耳鸣响度、听力水平的改善均优于对照组。

3.1.4. 针刺联合灸法

王迎冬等 [20] 对33例神经性耳鸣患者采取针刺耳周健耳2穴、翳风、耳门、率谷，联合运动灸鼓膜按摩法，总有效率为93.9%。

3.1.5. 针刺联合外治

张万林等 [21] 对31例主观性耳鸣患者给予针刺加艾灸疗法，再施以冰片纳入外耳道，总有效率为93.5%，冰片具有调节血脑屏障、增加NO水平的作用，针刺耳周穴位可使耳内毛细血管通透性提升，抑制耳蜗毛细胞的坏死，促进耳内血液的循环，二者相互结合，改善局部微循环，从而使得耳鸣症状得以改善 [22] [23] 。

3.1.6. 针刺联合经颅磁刺激

经颅磁刺激可通过脉冲磁场作用于中枢神经系统，改变皮质神经细胞的膜电位，使其产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动，是一种无创的神经调控治疗新技术 [24] 。张婉容等 [25] 对106例神经性耳鸣患者随机分为两组，对照组给予常规西药治疗，治疗组在对照组的基础上给予针灸联合经颅磁刺激治疗，治疗组的总有效率为90.57%显著高于对照组的79.25%，并且治疗组患者血清中5-HT、GABA含量的降低/升高幅度更为显著。

3.2. 药物治疗

3.2.1. 中药联合西药

GABA是中枢神经系统中重要的抑制性神经递质，5-HT是中枢神经系统中重要的兴奋性递质，二者均为调节神经活动的重要物质，GABA的减少会导致神经元过度兴奋，5-HT的升高会激活相关的信号通路，从而引发耳鸣。邹广华等 [26] 对肾虚血瘀型慢性耳鸣的患者进行常规西药治疗和常规西药加益肾养血通窍汤治疗，治疗后的治疗组的总有效率为90.9%高于对照组81.8%，减轻耳鸣的严重程度和改善睡眠质量，GABA水平明显高于对照组(P < 0.05)，而5-HT水平明显低于对照组(P < 0.05)。平江涛等 [27] 针对老年慢性神经性耳鸣患者给予通窍止鸣汤联合西药治疗，治疗后患者的GABA显著升高、5-HT、IL-6、CPR、TNF-α水平均显著降低，耳鸣严重程度、THI评分、临床总有效率改善明显。研究 [28] 发现耳鸣大鼠耳蜗SGN中的5-HT1B受体表达减少、5-HT2C表达增加，给予补肾化痰开窍方后5-HT2C表达降低，产生了拮抗作用。

3.2.2. 中药联合灸法

宋春侠等 [29] 对观察组神经性耳鸣患者采取化痰活血通窍方联合雷火灸，患者的THI评分、耳鸣严重程度、中医证候评分均低于对照组，总有效率为94.12%高于对照组的73.53%。

3.2.3. 中药联合声治疗

王翔等 [30] 将79例肾精亏虚型耳鸣患者进行随机分组，对照组患者采用声治疗，观察组患者在对照组的基础上给予耳聋左慈丸口服。经过连续3个月的治疗，观察组的总有效率为95%优于对照组的82.05%，观察组患者耳鸣严重程度、THI、SA、SRSS、MDA水平和肾精亏虚评分均低于对照组，SOD、GSH-Px、T-AOC水平均高于对照组，减少了抗氧自由基的损伤。刘晶等 [31] 对耳聋左慈丸治疗耳鸣进行系统评价，结果表明耳鸣左慈丸联合针刺治疗耳鸣疗效最为显著，但不能确定其治疗耳鸣发生不良反应及复发的可能性。蒲玉红等 [32] 对耳聋左慈丸治疗耳鸣进行网络药理学分析，处方中槲皮素、茵陈黄酮等18种活性化合物通过作用于CALM1、TNF、TL6、PTPN11等关键靶点，实现调控26条生物学信号通路以达到治疗耳鸣的作用。

4. 总结

耳鸣的发生可能是各种原因导致听觉系统的感音神经部分发生障碍，西医常通过改善内耳微循环及营养神经药物、高压氧仓、电刺激、心理疏导、手术等手段来改善耳鸣症状，但某些治疗手段的安全性及副作用有待进一步研究 [33] [34] 。另外，在针刺治疗神经性耳鸣时留针时间、治疗周期的选择也有待进一步的研究。温妍等 [35] 对针刺治疗耳鸣时留针时间的长短进行了文献统计，结果表明总有效率未随留针时间的延长而增加，且留针时间为20~50分钟之间的总有效率呈下降趋势，留针时间为60分钟时疗效最佳。相关指南对于针刺治疗耳鸣的治疗方法给出的态度是不予置评，但大量的临床观察发现针刺在治疗耳鸣的疗效与其安全性均可观。笔者只就近5年知网核心期刊关于针刺治疗神经性耳鸣的临床观察相关文献进行论述，在治疗方式上还有更多的选择未被提及，以及有关此病治疗的名家验案也未被纳入。众多临床观察文献中样本的数量、疗效评定的量表的选择、治疗周期与随访周期长短等方面，缺乏高质量、大样本、多中心、多层次的研究，值得进一步研究。针刺的选穴、频率、手法等因人而异，未有统一性，未来应进一步针刺治疗神经性耳鸣机制深入研究，使这一治疗方法更好地服务临床，更好地发挥针灸治疗特色。

NOTES

^*通讯作者。