1. 引言
从1928年发现青霉素至今，抗菌药物挽救无数生命，但是近年来细菌耐药阻碍有效治疗，抗菌药物耐药现在被认为是一个世界性问题 [1] [2]。血流感染病死率高，耐药谱变化不断发生，血流感染会导致住院时间延长、治疗费用增加、使用毒副作用更大的抗菌药物 [3] [4] [5] [6] ；与非血流感染患者相比，会导致更多的残疾和死亡，上海复旦大学华山医院抗生素研究所一项以不动杆菌血流感染和非血流感染研究显示，血流感染住院死亡率为22.5%，非血流感染死亡率为10.8%，存在显著差异 [7]。血培养作为诊断血流感染的金标准，早期诊断和合适的抗菌药物对降低病死率至关重要。本研究旨在分析2018年~2022年某综合性医院血流感染患者抗菌药物暴露与细菌耐药性的变化趋势及相关性，加强对临床抗菌药物的合理选用工作并建立抗菌药物临床预警机制。
2. 材料与方法
2.1. 材料
收集2018年~2022年该三级综合医院门诊及住院患者送检的血液临床标本，排除同一患者重复样本，排除了来自社区样本，共计1031例非重复样本分离株。
2.2. 方法
法国生物梅里埃公司的VITEK 2 Compect全自动微生物分析系统进行菌株鉴定，以及配套的培养瓶、革兰阴性细鉴定卡(GN)、革兰阳性细菌鉴定卡(GP)、革兰阴性菌药敏卡(AST GN14)、革兰阳性菌药敏卡(AST GP67)等。细菌分离鉴定严格按2016年《全国临床检验操作规程》的规范进行，根据美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准进行K-B法药敏试验。
2.3. 质量控制
质控菌株为金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、大肠埃希菌(ATCC25922)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)等均来源于国家卫生健康委临床检验中心。
2.4. 统计学处理
使用WHONET 5.6软件和采用SPSS 17.0版本软件分析，计数采用百分比或者例数表示。
3. 结果
3.1. 分离细菌分布
2018年~2022年共检出菌株1031株，其中革兰阴性菌31种，568株(55.1%)，革兰阳性菌29种，463株(44.9%)，主要分布：大肠埃希菌(E. coli) 358株(34.7%)、凝固酶阴性葡萄球菌(Coagulase negative staphyloco) 249株(24.2%)、金黄色葡萄球菌(S. aureus) 152株(14.7%)、肺炎克雷伯菌(K. pneumonia) 106株(10.3%)等，见图1。大肠埃希菌是过去5年中最常见的菌株，监测显示分离占比呈上涨趋势，而凝固酶阴性葡萄球菌呈下降趋势，见图1。科室分布中，急诊科占0.4%，住院部科室以ICU (20.9%)、肾内·血透病区(17.7%)和肿瘤病区(10.5%)为主，见表1。分析显示，ICU病区和肾内·血透病区分离菌主要是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及大肠埃希菌，肿瘤科以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主；全院年龄分布以老年人为主，见表2。
Figure 1. Proportion of bacteria isolated from the top ten (%)
图1. 排名前十分离的菌种占比(%)
Table 1. Distribution of culture-positive pathogenic bacteria
表1. 培养阳性病原菌的分布
Table 2. Department age distribution
表2. 科室年龄分布
注：新生儿：≤28 d，儿童：29 d~14岁，成年人：15~59岁，老年人：≥60岁。
3.2. 葡萄球菌属对抗菌药物的抗菌谱
MRSCNS的检出率为73.4%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌对克林霉素、复方新诺明、红霉素及喹诺酮类等抗菌药物耐药率高于甲氧西林敏感株，尚未发现替加环素和利奈唑胺耐药株，呼吸喹诺酮中，MSCNS耐药率为1.5%，MRSCNS对莫西沙星对的耐药率为13.3%，较左氧氟沙星低22.5%；发现万古霉素耐药株2株，时间为2019年和2022年，均为ICU科室患者，2019年患者70岁，男性，临床诊断为重症肺炎、脑血管意外及II型糖尿病等，鉴定菌株为溶血葡萄球菌，该菌株对万古霉素、利福平、奎奴普丁/达福普汀、左氧氟沙星呈耐药，对莫西沙星呈中介状态，仅对替加环素、四环素及利奈唑胺敏感；2022年患者58岁，男性，临床诊断热射病及重症肺炎等，鉴定菌株为表皮葡萄球菌，对万古霉素和克林霉素耐药，对呼吸喹诺酮类、利奈唑胺、替加环素均呈敏感状态，见表3。
Table 3. Drug resistance rate of Staphylococcus (%)
表3. 葡萄球菌耐药率(%)
金黄色葡萄球菌中MRSA株的检出率为33.6%。MRSA对克林霉素和环丙沙星的耐药率均显著高于MSSA，但MRSA对复方新诺明和红霉素耐药率低于MSSA。金黄色葡萄球菌中尚未发现利奈唑胺、万古霉素及替加环素耐药株，极少数莫西沙星耐药株，见表3。
3.3. 肠杆菌目细菌对抗菌药物抗菌谱
克雷伯菌和大肠埃希菌分别检出116株和358株，大肠埃希菌和克雷伯菌中产ESBLs株分别占50.3%和25.9%。大肠埃希菌和克雷伯菌非产酶株对绝大多数受试抗菌药物耐药率低于产酶株，大肠埃希菌产酶株在酶复合制剂中，除了氨苄西林/舒巴坦耐药率为25.6%，其余酶复合制剂均低于6.5%；而克雷伯菌产酶株在酶复合制剂中，耐药率整体显著高于大肠埃希菌，氨苄西林/舒巴坦耐药率为73.3%，仅有头孢哌酮/舒巴坦耐药率低于15.0%；耐碳青霉烯类大肠埃希菌的检出率仅0.6%，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌为3.4%，见表4。
3.4. 部分细菌耐药率变迁
过去5年监测显示，凝固酶阴性葡萄球菌对克林霉素敏感率从2018年的39.5%上涨至2022年的50.0%，相应耐药率下降12.6%；大肠埃希菌对阿莫西林/克拉维酸敏感率由2018年的61.4%上升至79.2%，相应中介率由24.6%下降至9.4%；而产酶株大肠埃希菌在头孢吡肟、环丙沙星及氨曲南中敏感率呈现不同耐药下降，其中头孢吡肟敏感率下降26.2%，其中介率上涨32.4%，氨曲南敏感率下降12.9%，中介率增加26.5%，环丙沙星敏感率下降28.3%，耐药率上涨18.3%，见表5。
Table 4. Antibiotic resistance rate of Enterobacteriaceae (%)
表4. 肠杆菌目细菌对抗菌药物耐药率(%)
注：－：表示无此耐药数据，未经统计学分析。
Table 5. Changes of antimicrobial resistance rate of some bacteria
表5. 部分细菌对抗菌药物耐药率变迁
4. 讨论
本研究显示，该院血流感染监测结果具有以下特点：1) 检出菌株总数呈直线上升趋势，2022年较前一年增加22.1%。5年间大肠埃希菌持续为检出数最多的细菌，分离占比呈增加趋势，凝固酶阴性葡萄球菌分离占比呈下降趋势。2) 克林霉素对凝固酶阴性葡萄球菌耐药率逐年下降。3) 大肠埃希菌对阿莫西林/克拉维酸敏感率上升。4) 产酶株大肠埃希菌对多种抗菌药物呈现不同耐药增加。5) 产酶株克雷伯菌和大肠埃希菌在酶复合制剂中，氨苄西林/舒巴坦耐药率显著高于头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸及头孢哌酮/舒巴坦等酶复合制剂。6) ICU病区鉴定出2株万古霉素耐药葡萄球菌，虽对万古霉素耐药，但对利奈唑胺和替加环素敏感。7) 该院血流感染鉴定肠杆菌目细菌耐药追踪发现，无论是克雷伯菌属还是大肠埃希菌，在此5年间，碳青霉烯耐药率低于四川及全国平均水平 [8] [9]，且无明显耐药增加趋势。
凝固酶阴性葡萄球菌和大肠埃希菌的敏感率呈上涨趋势，应该是该院采取合理使用抗菌药物遏制耐药发展的一系列措施取得的成效，应在不断完善的前提下继续执行。产酶株克雷伯菌和大肠埃希菌对氨苄西林/舒巴坦耐药主要与产β-内酰胺酶对抗菌药物水解有关，水解为其耐药主要机制，水解可导致细菌与酶复合制剂抗菌药物的亲和力下降 [10] [11] [12] [13]，依据耐药监测，碳青霉烯类、头孢西丁及头孢哌酮/舒巴坦为优选。
产酶株大肠埃希菌和克雷伯菌属检出率50.3%和25.9%，略高于全国平均水平 [8]，产酶株大肠埃希菌和克雷伯菌属对碳青霉烯类抗菌药物敏感率高且平稳，但大肠埃希菌对头孢吡肟、环丙沙星及氨曲南等抗菌药物敏感率呈下降趋势，提示大肠埃希菌耐药情况不容乐观，可从医院环境消毒、侵入性操作及合理用药等方面采取措施，遏制耐药。
葡萄球菌属对莫西沙星耐药率低于四川及全国平均水平 [7] [8] [9]，但对利奈唑胺、替加环素及万古霉素仍高度敏感，表明这类抗菌药物仍可作为首选治疗药物，但是近年来万古霉素的MIC呈现上升趋势，对于其MIC值大于1 mg/L的患者，增加万古霉素剂量可能并不能让临床治疗满意，反而副作用愈加明显，因此部分欧美国家建议万古霉素使用范围为严重MRSA患者 [14] [15] ；且本院鉴定出2株万古霉素耐药株，该地区葡萄球菌耐药情况可能与该地区抗菌药物使用频次及强度有关，也可能患者在细菌鉴定前在门诊或诊所就诊，病情加重后入院治疗，也可能与医院环境和侵入性操作有关。
这项研究有几个局限性。首先，尽管监测年度连续入选，回顾性收集了有关细菌耐药监测及变迁，但可供研究数量仅为1031株，这可能导致了结果偏差。其次，由于该研究仅对样本量较大病原菌进行分析，并未对肠球菌属(37株)、非发酵糖革兰阴性菌(31株)及变形杆菌(10株)进行分析，因此在应用于不同的病原菌和临床情况时，应仔细检查结论。最后，受限于样本量及病原菌分析不全等因素，且未分析有关危险因素的临床信息，无法对该院血流感染做出一个全貌研究。
综上所述，该院细菌鉴定株的分布特征和耐药监测，显示该院血流感染病原菌仅大肠埃希菌耐药变化较大。监测资料同时也显示，部分抗菌药物的耐药正得以改善，提示加强细菌耐药监测 [16] [17] [18] 、加强预防感染防控措施以及加强抗菌药物管理 [19] [20] [21]，合理使用抗菌药物，对降低感染死亡率及减缓抗菌药物耐药压力具有积极意义。
基金项目
川北医学院2021年度四川省基层卫生事业发展研究中心资助项目(SWFZ21-C-86)。
NOTES
*通讯作者。