摘要: 《金匱要略——呕吐哕下利病脉证治第十七》介绍了呕吐病的，病因，病机，临床症状，遣方用药。本文基于其针灸方面，来探究各种不同针灸方法对其虚寒性呕吐病的治疗，丰富临床治疗途径。
Abstract:
“Synopsis of the Golden Chamber—Treatment of Vomiting, Stomachingand Promoting the Pulse of Disease, Chapter 17” introduces the cause, pathogenesis, clinical symptoms, and prescription of vomiting. Based on its acupuncture and moxibustion, this article will explore the treatment of various acupuncture and moxibustion methods for its deficiency cold vomiting, and enrich the clinical treatment approaches.
1. 引言
因胃失和降，气逆于上导致呕吐，使胃内容物从口而出的病证 [1] 。关于呕吐病的诊治，历代医家都对其病因病机，治法方药进行了探讨，但是关于呕吐病的针灸治疗却鲜少有系统的总结，金匱的病症，亦可以用各种针灸诊疗方法进行治疗，有研究表明针灸治疗呕吐病疗效明确，毒副作用小，完全可以采用针灸疗法结合方药进行系统治疗 [2] 。因此，本文采用对呕吐病的条文提炼结合各种针灸疗法，从而总结拓展呕吐病的临床治疗途径。
2. 总纲
2.1. 成因与脉症
《金匱要略》中认为饮邪致呕和虚寒胃反二者是呕吐的成因。原文中说：先呕却渴者，此为欲解。原文解释水饮内停与心下，使得胃失和降，导致上逆为呕。此为支饮停与心下，这种类型的呕吐表现为口渴饮水，饮后呕吐，或者呕而不渴。虚寒胃反的原文中说到：病人如果为数脉，数脉当有热，当消化水谷精微，却呕吐者。是何原因？师曰：已发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消穀，胃中虚冷故也。如果脉象为弦脉，当属虚证，胃气没有尽消，早晨吃的东西傍晚吐了出来，这就是胃反，寒气在上，医者却从下医治，而今脉反为弦脉，因此是虚证。首先论述误汗胃阳虚形成的胃反呕吐，可知这种脉象为假热证，其次论述误下而导致的胃阳不足形成的胃反，医者当其为里实证用苦寒攻下之法，损伤胃阳，从而引起朝食暮吐，暮食朝吐等现象。至此，呕吐在金匱要略中的成因有两个水饮停与心下，饮邪致呕以及虚寒胃反两种。
2.2. 金匱要略呕吐病的治疗禁忌
张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治十七》即言“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈”。意思是如果经常呕吐的人有痈脓，那就不要从呕吐治疗，只要把痈脓除去病可自愈。首先提出“不可治呕”的情况经常呕吐之人，要先查出呕吐的本因。若有痈脓，那么痈脓就是本病，我们只要把本病除去，那么呕吐这个标症即可自行痊愈。我们把痈脓当成一个例子，只要有病邪停留体内，都不能只治呕吐，防止体内留滞病邪，使正气被损伤 [3] 。正气祛邪的反应包括呕吐这一症状，因此我们要辩证的看待，不可以只从呕吐来论治，呕吐治好，但是却把痈脓留在体内，会引起其他病邪 [4] 。另如条文“病人如果想吐，不可用下法”。解释了另外一种情况，病邪在上时，我们要引邪外出，不能用下法，如果引邪入里，则将导致脾胃损伤，加重病情，或者变生他病。因此呕吐的病因病机在金匱要略中的解释为，呕吐虽然是一种病，但是也是正气祛邪的现象，我们需要当查明本病，辨证治疗，不能只治呕吐 [5] 。临床中要仔细辨证。
3. 虚寒性呕吐的针灸证治
3.1. 虚寒性呕吐的主穴
在金匱要略中虚寒性呕吐分为三个证型包括肝胃虚寒的茱萸汤证，阴盛格阳的四逆汤证，虚寒胃反的大半夏汤证。总体来说虚寒性呕吐病程长，发病较缓，时作时止，呕吐物不多，腐臭味不甚。但在针灸治疗方面，对于虚寒性呕吐的针灸治疗，主要治法还是为和胃降逆，理气止呕。所以我们以胃的俞募穴，下合穴为主。主穴的选择为中脘，胃俞，内关，足三里。毫针刺内关，中脘，胃俞，足三里。
首先内关穴为手厥阴心包经之络穴，通于手少阳三焦经可沟通表里两经，疏通三焦气机，主宽胸理气、降逆止呕为八脉交会穴通于阴维脉 [6] 。隋代巢元方在《诸病源候论·呕吐侯》曰：“呕吐的患者，是因为脾胃有邪气，谷气不治所为也，如果胃腑受了邪气，则胃气上逆引发呕吐”指出呕吐病位在胃，与三焦气机密切相关 [7] 。因此，内关穴既能沟通表里二经，又能调节上中下三焦的气机，统调全身气血，从而治疗胃腑病症，达到理气通络，和胃降逆止呕。
其次位于犊鼻下三寸的足三里也为治疗呕吐的主穴之一，足阳明胃经合穴是足三里，胃腑的下合穴也是足三里，足三里穴在临床上经常用于治疗胃肠道疾病，足三里主治便秘，胃痛，腹泻，呕吐，腹胀，噎嗝胃肠道疾病。足三里具有降逆止吐，补益胃气的功能。针刺足三里穴，可使胃肠蠕动有力而规律，对中枢性胃肠道反应具有较好的防治作用 [8] 。
中脘穴属于胃之募穴，八脉交会之腑穴，而且还是任脉的腧穴，它位于上腹部，脐中上四寸，主治胃痛，腹胀，纳呆，呕吐，吞酸，呃逆，小儿疳积等各种脾胃病。中脘穴具有，理中焦，合胃气，调节升降，降逆止吐之功。中脘穴浅层布有第八胸神经前支的前皮支和腹壁浅静脉的属支，深层布有第七、八肋间神经前皮支的内侧支 [9] 。针刺中脘穴可以增强肠蠕动，加快胃肠道的血液循环，更好发挥调节升降的功能 [10] 。
胃俞穴为胃之背俞穴，中脘属于胃之募穴，二者俞募相合理气和胃止呕。胃俞穴为治疗呕吐的主穴之一，胃俞穴属于第十二胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸，主治胃脘痛，呕吐腹胀，肠鸣等胃肠病证。胃俞穴属于脏腑经脉之气输注于背部，针刺胃俞穴可以调理气机，疏通郁滞，调和肠胃从而达到和胃降逆的目的 [11] 。
3.2. 配穴的选择
首先《金匱要略》中对虚寒性呕吐分成了三类，第一类型肝胃虚寒原文中说“呕而胸满着，茱萸汤主之”。其次是“干呕，头痛，吐涎沫茱萸汤主之”。呕而胸满属于胃阳不足，寒饮内停，导致胃气上逆。而下一条为肝经寒气上泛所致，总体治以温阳散寒，降逆止呕为主。首先胃阳不足寒饮内停导致呕吐我们配上脘，公孙。上脘位于上腹部脐中上四寸，前正中线上，本就可以治疗脾胃系的病症。如果想达到温中散寒，和胃降逆的功效艾灸中脘胃首选。公孙穴为脾经络穴，联系胃经。如《针灸大成·八脉图并治症穴》中载：“脾胃虚冷，呕吐不已：内庭、中脘、气海、公孙”；公孙穴具有健脾和胃，降逆止呕，平沖降逆，缓急止痛的功效。可用于治疗呕吐，食不下等胃气不降之病症 [12] 。
金匱要略中阴盛格阳为虚寒性呕吐的第二种类型。原文中有“呕吐的患者，脉很弱，小便再次通畅，身体微微发热，出现厥证者，难治，四逆汤主之”本条说明呕吐已经导致阳气虚损，阳亡欲脱的程度，所以我们需要温阳救逆，我认为不仅要加入治疗脾胃虚寒的脾俞穴和神阙穴，还要加入急救要穴人中，内关等回阳救逆。脾俞穴为背俞穴之一，其性属土，位于第十一胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸，脾胃为后天之本，气血化生之源，神阙穴为脐中，神阙穴是任脉和冲脉相交点，与督脉互为表里 [13] 。神阙穴是五脏六腑之本，元气藏身之根 [14] 。艾灸神阙穴可以起到补阳益气，温中散寒之功。 [14]
金匱要略中虚寒性呕吐第三种类型为虚寒胃反，主要症状为朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化等。胃反呕吐其实为，脾胃虚寒，不能腐熟水谷，因此我们需要温养胃气，降逆润燥。因此我们针药结合，采用大半夏汤，首先白蜜润燥滑肠再加上配穴脾俞，神阙来温胃散寒。
4. 虚寒性呕吐的其他针灸疗法
4.1. 灸法
研究表明隔药灸和隔姜灸都对虚寒性呕吐有一定疗效。呕吐的基本病机是脾胃升降功能失调，以胃气上逆为主 [15] 。李辉在文章中采用隔药灸治疗，选择肝俞，期门，章门进行隔药灸，其中肝俞穴可以明显提高患者消化功能，改善恶心呕吐症状 [16] 。常见的呕吐外治法中，隔姜灸是其中之一，隔姜灸祛邪不伤正，扶正不留邪，而且十分安全有效。患者在进行神阙，中脘，内关及足三里隔姜灸及迟发性呕吐例数明显减少 [17] 。《素问·举痛论》记载：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”艾叶具有温阳散寒的功效，因此针对虚寒性呕吐有较好疗效。
4.2. 揿针
揿针是由短针发展而来，是一种皮下埋针的工具。它通过对腧穴施以持久微弱的刺激，达到治疗疾病的目的 [18] 。研究表明通过对双侧足三里，内关皮下埋针，长时间留针达到养卫阳，活血补气，缓解疼痛，标本兼治的目的 [19] 。《素问·离合真邪论篇》也有“留针静至，如果已气至为条件，等待经气而至，可能要等到太阳落山了”，说明揿针没有必要要求即时得气，可以静留之后，调气。研究表明内关按压联合皮下留针对于恶心呕吐有很好疗效。操作简单，尤其适用于畏惧针灸的患者。
4.3. 耳针法和穴位注射法
选取胃，贲门，食道，交感，神门，脾，肝。每次选穴3~4穴。毫针刺，中等刺激，埋针或者压丸法。穴位注射选取中脘，足三里，用维生素b1或者b12注射液每穴注射0.5~1毫升，每日或者隔日一次。
5. 小结
金匱要略中的虚寒性呕吐，需要温阳散寒，和胃降逆，理气止呕。所以采用主穴中脘，胃俞，足三里，内关。再根据不同证型加以配穴，寒邪客胃配上脘，公孙；肝经寒气上泛加肝俞，太冲；脾胃虚寒加上脾俞，神阙；当需回阳救逆时配急救要穴。总之，我们需要随证治之，不可拘于书本上所写，灵活进行辨证，针药结合，从而达到更好的疗效。