摘要: 本文综述了近几年温针灸结合多种中医疗法(中药内服、中药外敷、推拿手法、中药熏洗、小针刀)治疗膝骨关节炎的临床研究进展，为临床工作者治疗膝骨关节炎疾病提供了更多的思路，通过灵活运用温针灸结合多种中医疗法，可以为患者更好地改善患者临床症状，提高生活质量。
Abstract:
This paper summarizes the clinical research progress of warm acupuncture and moxibustion combined with various TCM therapies (oral administration of Chinese medicine, external application of Chinese medicine, massage manipulation, fumigation and washing of Chinese medicine, small needle knife) in the treatment of knee Osteoarthritis in recent years, which provides more ideas for clinical workers to treat knee Osteoarthritis. By flexibly applying warm acupuncture and moxibustion combined with various TCM therapies, patients can better improve their clinical symptoms and improve their quality of life.
1. 引言
膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis, KOA)是一类与膝软骨损伤等退行性疾病有关的病症，其特点是滑膜关节缝隙狭小、滑膜炎症增生，以及滑膜关节边缘骨质增生。KOA最常见的表现之一是关节酸痛和肿大，并且伴随着活动的限制，时间的推移会导致关节僵硬、肌肉萎缩，并影响膝关节的下蹲和日常生活 [1] 。KOA通常发生在中老年人身上，随着年龄增长，其发病率逐渐上升。随着我国进入老龄化社会，KOA的发病率也呈现明显上升趋势 [2] 。有关统计数据表明，KOA患病率为18%，男性KOA患病率为11%，女性KOA患病率为19%，且女性患病率显著高于男性 [3] 。目前，临床治疗KOA有多种方法，包括保守治疗和外科手术治疗 [4] ，而中医疗法如温针灸联合中药内服、中药外敷、推拿手法、中药熏洗、小针刀等方法亦都取得了不错的临床疗效。本文将总结最新KOA的温针灸联合中医疗法方面的研究进展，旨在为临床治疗和科研提供参考。
2. 病因病机
中医学指出，膝关节疾病的内在发病原因是气血运行亏虚、营卫不和、肝肾功能亏虚和脾胃湿热虚损等，其外在发病原因则主要是风寒、潮湿、疲劳和外伤等 [5] 。膝关节疾病的主要机理是由于经脉气血瘀结，痰水淤阻互结所形成的结果。正因为人体正气虚弱使得易于遭受外界邪气，比如风、寒、湿气等，进而引起膝部经络损伤，导致气血运行不畅，从而出现疼痛、沉重、酸楚、麻木、关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状。综上所述，膝关节病的发生和发展是由多种因素综合作用的结果，中医治疗膝关节病时应综合考虑内外因素，以调整身体内部的失衡状态并调整外界因素，扶正祛邪防病治未病 [5] 。
3. 辨证分型
中医最新诊疗指南将膝骨关节炎分为气滞血瘀证、湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证、气血虚弱证等证型，不同的证型临床表现如下 [6] ：
3.1. 气滞血瘀证
主要症状为关节疼痛感如针刺或胀痛，休息疼痛状况未见改善，关节屈伸不灵活。次要症状为面色晦暗。舌象与脉象为舌质呈紫暗色，可能有瘀斑，脉象沉涩。
3.2. 湿热痹阻证
主要症状为关节红肿热痛，触之有灼热感，关节屈伸不畅。次要症状为发热，口渴不欲饮，烦躁不安。舌象与脉象：舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
3.3. 寒湿痹阻证
主要症状为关节疼痛严重，受冷刺激后加剧，温热缓解，关节活动不畅。次要症状为腰酸背痛。舌象与脉象为舌质淡白，舌苔厚腻，脉濡缓。
3.4. 肝肾亏虚证
主要症状为关节隐痛。次症为腰膝乏力，酸软不适，劳累时加重。舌象与脉象为舌质红，苔少，脉沉细无力。
3.5. 气血虚弱证
主症为关节酸痛不适。次症为疲倦乏力，运动耐受力下降，头晕目眩，心悸气喘，面色欠佳。舌象与脉象为舌淡苔薄白，脉细弱。
4. 温针灸联合中医疗法
4.1. 温针灸联合中药内服
温针灸联合中药内服是治疗膝骨关节炎的有效方法。由范荣等人 [7] 通过益气活血消痹方联合温针灸治疗脾虚气滞型早期膝骨关节炎的临床实践，证实该方法可以有效地提高治疗效果，改善患者膝关节功能和软骨代谢异常，并降低炎症水平，促进血管内皮损伤的修复。另一项临床实践由韩玫等人 [8] 进行，采用温针灸联合口服独活寄生汤治疗膝骨关节炎寒湿痹阻型，该方法缓解了患者的膝肿胀、疼痛和僵硬程度，并且具有较高的安全性，明显改善了膝关节的功能。此外，唐小丽等人 [9] 也采用温针灸联合黄芪桂枝五物汤治疗膝骨关节炎，证实该方法能显著提升临床疗效和对关节软骨的影响，明显改善膝骨关节炎症状，缓解疼痛，并延缓软骨退变，该作用机制可能与降低膝骨关节炎患者氧化应激水平有关。张其镇等人 [10] 观察独活寄生汤配合温针灸治疗风寒湿痹型膝骨关节炎患者的疗效及对血清疼痛介质、炎症介质、白三烯的影响得出独活寄生汤配合温针灸可有效治疗风寒湿痹型KOA患者膝关节肿痛，其机制可能与降低LTB4，LTC4，LTD4及炎症介质含量有关。综上所述，温针灸联合中药内服是治疗膝骨关节炎的有效方法之一，且具有较好的疗效，其本质机制有待进一步深入探讨。
4.2. 温针灸联合中药外敷
中药外敷是中医的一种特有治疗方法，该方法在临床治疗中具有独特的作用。其中，温针灸联合中药外敷是一种安全可靠的治疗膝骨关节炎的方法之一。针对这一问题，敖金波等 [11] 通过温针灸联合自制威灵仙浸膏外敷的方法，取得了可靠的疗效。这种方法是较优秀的综合治疗方案之一。此外，董晓珂等 [12] 采用温针灸结合中药硬膏热贴敷治疗膝骨关节炎时，有效降低中医证候评分，提高治疗效果，而且其安全性也很高。另据段娜等 [13] 的研究显示，通过温针灸合用三色敷药外敷，可以显著改善膝关节炎患者的疼痛、肿胀及生理功能，进一步提高患者下肢的日常活动功能，从而获得稳定而满意的治疗效果。由此可见，中药外敷作为中医疗法中的一种特有治疗方法，可以有效地治疗膝骨关节炎。温针灸联合中药外敷能够通过灸热作用和药物成分深入肌肉组织，直接作用于病变部位，发挥治疗作用。不仅如此，它还能够改善炎症、肿胀等症状，促进血液循环，达到改善身体状况的目的 [14] 。在使用中药外敷过程中，需要注意药物的质量及其特性，进行科学合理的配伍以及在临床操作过程中的安全措施，以确保治疗的安全性和疗效 [15] 。
4.3. 温针灸结合推拿手法
推拿手法不仅可以活血通络，还可以舒筋止痛。与温针灸联合治疗膝骨关节炎比单用推拿手法的临床疗效更为显著。陈勇等人 [16] 通过采用温针灸联合髋周推拿治疗方案，有效地缓解膝关节疼痛、僵硬和软组织痉挛，改善患者的功能障碍。该疗法值得在临床上推广应用。刘恒召等人 [17] 运用三步推拿点穴手法配合温针灸进行治疗，能够有效提高治疗效果，改善膝关节功能。刘伟新等人 [18] 采用温针灸结合推拿方法，显著提升膝骨关节炎患者的疗效，充分缓解痛苦症状和关节功能，有效促进患者康复。汪锋等人 [19] 的研究表明，用温针灸结合推拿治疗寒湿阻络型膝骨关节炎的效果要好于针刺加推拿治疗。因此，温针灸与推拿手法联合治疗膝骨关节炎是在实际临床应用中值得关注的有效方法。
4.4. 温针灸结合中药熏洗
中药薰洗具有无创、无风险的特点，可直接作用于病变部位，具有活血化瘀、通经止痛、清热解毒、利水消肿、改善肢体微循环等多种功效，有利于实现药到病除的治疗效果 [20] 。戴山霞等 [21] 研究发现，将中药薰洗与温针灸联合使用，对肾虚血瘀型膝骨关节炎关节肿胀患者的治疗效果显著。尹海溶等 [22] 研究也表明，与单一治疗方法相比，中药薰洗结合温针灸治疗膝骨关节炎更具优势，在治愈率方面优于口服非甾体类抗炎药、软骨营养药及封闭疗法。
4.5. 温针灸联合小针刀
刘怀鑫 [23] 在治疗膝骨性关节炎方面，应用针刀整体松解术结合温针灸，取得了良好的治疗效果。这种方法在临床实践中安全有效，值得推广。孙晴等 [24] 人在治疗风寒湿痹型膝骨关节炎方面采用常规疗法加用针刀和温针灸的联合治疗，取得了理想的疗效。此方法不仅可以增加骨生成，减轻炎症反应，还可以缓解临床症状，提高疗效。吴志咏等人 [25] 发现，相比于常规的温针灸治疗，针刀松解术结合温针灸在治疗膝骨关节炎方面具有显著的治疗效果，的确应该在临床实践中进一步推广应用。
5. 讨论
综上所述，将温针灸与中医相结合治疗膝骨关节炎，能够明显改善患者的临床症状和关节滑膜炎症程度，提高生活质量，并发挥出中医疗法多样化、不良反应少、治疗费用低的优势。对于临床医师而言，面对膝骨关节炎患者需根据病情具体分析，综合考虑，灵活运用各种治疗方法。膝骨关节炎是一种长期、慢性的疾病，治疗周期较长，目前在膝骨关节炎治疗的临床研究中，研究周期普遍较短，研究样本数量也较少，因此应延长治疗时间和观察周期、增加研究样本数量，以此为中医治疗膝骨关节炎提供更高质量的循证医学依据，充分发挥中医在临床上的独特优势。