1. 引言
《黄帝内经》作为中医学的四大经典之一，是每个深耕于杏林的医者都要研习的书目。然经典著作言简意深，又有古人与今人知识结构差异、文体差异等关山壁垒，要准确把握经文的内涵更显不易，一定程度上也促进了中医学理论各家学说的形成。笔者本着学习前贤经验的精神，对现代医家关于《素问·阴阳应象大论》“壮火食气，少火生气”理论的发挥进行简要梳理和分析，以飨同道。
2. 现代中医对“壮火散气，少火生气”理论认识
《素问·阴阳应象大论》原文：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气”。杨巧丽等认为，中医对于“壮火散气，少火生气”理论认识主要有三种。第一，王冰《重广补注黄帝内经素问》论及“火之壮者，壮已必衰，火之少者，少已则壮……人之阳气，壮少亦然”，少火、壮火均为生理之火，蕴含着阳气由少而壮，由壮而衰的过程。第二，明代马莳在《黄帝内经素问注证发微》之论，火之少壮即药食气味之薄厚，气厚者为壮火，气温者为少火。第三，从张景岳之说，壮火为病理之火(气之有余)，少火是为正气 [1] 。
20世纪60年代，李书芳研究“壮火散气，少火生气”理论时，首先明确了气与火的关系，她认为气在人体是功能，火在人体是热力，热力能生出功能，热力也能伤害功能，功能能生出热力，功能又依赖于热力，人体功能和热力，彼此之间的相生相害，互相转化。她联系《伤寒论》《温热经纬》的条文从生理、病理、诊断及治疗四个方面进行论证，得出以下结论：壮火本身之气是向哀亡阶段发展的，它在人体的作用，能令人体功能衰减，因为壮火能吞食人体功能；所以壮火是耗散人体功能的。少火本身之气是向旺盛阶段发展的，它在人体的作用能使人体功能壮盛，因为人体功能是依靠少火温热的饲养，所以说少火是生养人体功能的 [2] ；如张景岳《质疑录》记载：“少火生人之元气，是火即为气。此气为正气” [3] 。《伤寒论》第288条：“少阴病，下利，若利自止，恶寒身踌卧，手足温者，可治。”与第295条：“少阴病，恶寒自倦而利，手足逆冷者，不治。”以上两条原文通过手足的温凉判断人体“少火”的有无，有则生，无则亡。
邱云先认为，阳气过于亢盛是为壮火，是病理之火；阳气正常是为少火，为生理之火。少火生气、气食少火是生理状态下的气火相互滋生的体现；壮火散气、壮火食气是病理状态中气与火相互制约。故临床上对于火热性疾病的治疗，要两面兼顾，既要清除壮火以保存元气，要扶植少火以生发元气。提倡寒凉须适时适度，恐犹存之元气更伤 [4] 。郭立崎等对于少火、壮火的理解遵从张志聪的思想，《黄帝内经素问集注》“壮火之气衰，少火之气壮，盖阳亢则火壮而生气反衰，阳和则火平而气壮盛矣。如火壮于内则食气，气盛于内则食火，食犹入也，言火壮则气并于火，气盛则火归于气，气火之合一也。如火壮于外则散气，火平于外则生气，故曰相火为元气之贼，欲养此精气形者，又当平息其火焉。”他认为相火发于肾则为少火，相火离其位则为壮火 [5] 。
孙益平对“少火生气”的理解为，少火即命门之火，其根本是肾阳。少火生气指的是命门之火对脏腑气化功能的激发和推动作用 [6] 。相关研究证明 [7] 金匮肾气丸可以通过提高HPA轴中垂体分泌的促肾上腺皮质激素(ACTH)含量和肾上腺分泌的皮质醇含量而改善HPA轴功能紊乱；临床上多以金匮肾气丸益气温阳，达到补少火以生元气，微微生少火以生肾阳。肖地文等依郑钦安《医学三书》所悟，“壮火者，是外来之邪热，入与阳明之燥热相合，盘据于中，若不急为扑灭，顷刻将真阴灼尽而性命不保，故曰壮火食气即此；邪火能使阴伤，真火实能生阴(即少火生气)”。其言“姜附本为少阴主药，用之以扶少火而生气”说，少火即指少阴之火 [8] 。
连道仕等便览了各家对“少火、壮火”的观点，始于唐代王冰、既而马莳、李东垣、朱丹溪、张景岳、郑钦安，旁及现代中医，对其有了新的理解。“少火生气与壮火食气，是分别在‘君火以明，相火以位’与‘君火不明，相火僭越’两种不同状态下的人体内能量转化的过程。 [9] ”张祖耀认为，因“壮火食气，气食少火”，故须“壮火之气衰，少火之气壮”。前者与后者构成了因果关系。而“壮火散气，少火生气”是对“壮火食气，气食少火”的进一步说明。为便于理解宜调整语序如下：“壮火散气，少火生气，壮火食气，气食少火，壮火之气衰，少火之气壮。”释义为：壮火会消耗人的元气，少火会生长人的元气；壮火会食掉人的元气，而元气的饲养需要少火。正因为这种原因，故壮火适宜衰减，少火适宜强壮 [10] 。
3. 现代中医基于本理论在临床上的应用
邓铁涛治疗心血管病善用“少火生气”理论，他认为“少火生于命门，命门之火藏之于肾，相火即为生人之少火”，在心血管病的治疗上，推崇小剂量姜附“补少助君”，不认同扶阳派大剂量使用附子，勿致壮火食气之弊 [11] 。马融的临床中，运用少火生气理论治疗婴儿痉挛症颇有效验，认为婴儿痉挛症的病机是少火不足，因虚致实，癫痫由生，在治疗上，息风通络以止痉痫贯穿始终，豁痰开窍必不可少，温补少火以固元气值得推崇 [12] 。分析马氏临床临床经验，其对少火的理解为正常且具有生气之火，是人体生命之本源，其藏于肾，为先天之精。
梁惠卿教授基于“壮火食气，少火生气”治疗慢性肝病取得满意效果，他认为“培少火、清壮火”应贯穿慢性肝病治疗过程，主张“生少火而泻壮火则人即安和” [13] 。纵观其对壮火食气，少火生气内涵的把握，仍然在马莳之药食气味论及景岳之生理、病理之火的范围内。王雪峰教授中西医结合治疗儿童难治性肾病时也融合了“壮火食气、少火生气”的理论思想，结合对药食气味论及生理、病理之火的内涵，认为内源性激素相当于“少火”，外源性激素相当于“壮火”。他提出清热益气养阴为治疗小儿难治性肾病的基本治疗大法，激素疗法包括大剂量激素诱导缓解阶段，激素减量阶段，小剂量激素维持阶段，会依次出现“壮火(壮火内炽)”“壮火食气”及“气食少火(少火不足)”三个阶段 [14] 。其理论思想源于马莳、张景岳之见，而结合现代医学有所发挥。
4. 基于本理论浅析相火妄动引发中风
朱丹溪在《格致余论·相火论》中记载：“惟火有二：曰君火，人火也；曰相火，天火也。火内阴而外阳，主乎动者也，故凡动皆属火。以名而言，形气相生，配于五行，故谓之君；以位而言，生于虚无，守位禀命，因其动而可见，故谓之相”。《素问·五运行大论篇》曰：“不当其位者病，迭移其位者病，失守其位者危”。因而言其守位当以安于名分不可僭越，依附于肝肾之阴之作用而禀命，故《黄帝内经》曰：“相火以位”。相火当位，则为动力之源；相火离位，则成燔灼之势。
4.1. 邪贼淫气，劳作饮食，五志失调，引动相火
外之邪淫侵袭，五志失调化火，劳作饮食不节，皆可引起相火妄动。其中尤以情志、房劳之伤为甚。张景岳在《景岳全书·火证》中云：“大怒则火起于肝，房劳则火起于肾，悲哀动中则火起于肺，心为君主，自焚则死矣”。《格致余论·阳有余阴不足论》 [15] 云：“心者，君火也，为物所感则易动。心动则相火易动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄也”。
4.2. 相火妄动，煎熬真阴，水不涵木，发为中风
若纵欲过度，引动心火，耗伤肾水；或五志过极，煎熬真阴，肝肾阴亏，水不涵木，则引发中风。《相火论》提出：“相火易起，五性厥阳之火相煽，则妄动矣。火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”。《格致余论》曰：“相火具于人者，寄于肝肾二部，肝属木而肾属水也。肝有此火，则血不寒，足以司气机之升，尽疏泄之职，任将军之官；肾有此火，输布一身之火，使水火俱济，以奉生身之本。相火宜潜，肾精肝血充沛，则相火得以制约，静而守位。若水不制火，则亢而为害”。
综上，相火“寄于肝肾二部”，肝肾精血亏虚，加之劳作饮食不节、五志失调，引动相火，相火妄动，化热生风，上扰清窍，发为中风。
5. 从“少火生气”浅析肾气丸
肾气丸出自《金匮要略》 [16] ，组方：干地黄八两，薯蓣四两，山茱萸四两，泽泻三两，茯苓三两，牡丹皮三两，桂枝一两，附子(炮)一两，上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。
方中附子为温阳诸药之首，其性大辛大热，发挥温阳补火、散寒止痛之效，桂枝辛甘而温，乃温通阳气要药，具有温经通脉、助阳化气之效，桂附合用为君，有“拨云见日”之妙，温肾助阳，来助肾气化生；然肾为水火之脏，内舍真阴真阳，阳气无阴则不化，故用干地黄滋阴补肾，配伍山茱萸、山药补肝脾而益精血，共为臣药；茯苓、泽泻利水渗湿，以达到通阳之效，故水邪祛而阳气自复，共为佐药；牡丹皮凉肝活血，轻清心火，合干地黄，以防血热过甚，此为“反佐”之义。正如吴仪洛言：“附虽为三焦命门之药，而辛热纯阳，通行诸经，走而不守。桂为少阴之药，宣通血脉，性亦窜发，二者皆难控制，必得六者纯阴厚味润下之品，以为之浚导，而后能纳之九渊，而无震荡之虞”。方中桂枝、附子量少而轻，取“少火生气”之意，如《医宗金鉴·删补名医方论·卷二》 [17] 中“八味地黄丸”条下转引了清代医家柯琴之言，“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也，故不曰温肾，而名肾气”。
6. 小结
上文呈现的现代中医对“壮火散气，少火生气”的释义虽各有特点，但显然并不全面。要充分把握中医经典的学术内涵，必然先有体悟，而后验之临床。或不效而后思，逐一进行验证。清代医家吴体仁曰“诚以学非精详，不可以云学，学必会通，乃可以言悟。”读清张介石《观物篇医说》，张氏对“壮火食气，少火生气”见解独到，以易观医，似可与吾等知识体系贯通。其述如下：“《素问》曰：壮火食气，少火生气，气食少火。火始于少，终于壮，壮火夏气也，夏气发泄主散，故食气。少火春气也，主生，故生气。摄生家火使少使壮，老子云：‘物壮则老。’《易》言：‘老变而少不变。’今主辛热，火将老矣，能无变乎？ [18] ”经典之文虽微言大义，也蕴含着“易之三义之简易”的道理。张氏之说，其理简易，与同道共享。
NOTES
*通讯作者。