摘要: 郁证是以情志变化为主要表现的临床常见病证。历代医家对其病机的探析多围绕肝、心、脾、肾展开，鲜有从肺论治。本文以肺主气，肺在志为忧，探讨肺与郁证的中医理论关系，总结提出郁证从肺论治的有关治疗方法，以期丰富拓展临证辨郁思路。
Abstract:
Depression syndrome is a common clinical symptom characterized by emotional changes. The analysis of its pathogenesis by medical experts throughout history has mostly revolved around the liver, heart, spleen, and kidneys, with little discussion and treatment based on the lungs. This arti-cle explores the theoretical relationship between the lung and depression syndrome in traditional Chinese medicine, focusing on the principle of lung governing qi and the determination of the mind. It summarizes and proposes relevant treatment methods for treating depression syndrome based on the lung, in order to enrich and expand the thinking of clinical syndrome differentiation.
1. 引言
郁证是以心情抑郁、急躁易怒、悲伤喜哭、胸胁胀满、咽中如有异物等症为主要临床表现的病证 [1] 。对于郁证的治疗，自古以来多围绕肝、心、脾、肾四脏进行论治，其中以从肝论者居多，以疏肝解郁为主要治法，鲜有从肺论治者 [2] [3] [4] 。然如景岳之言：“自古言郁者，但知解郁顺气，通作实邪论治，不无失矣。”郁证虽属“气”病，但不拘于一脏之损，一气之郁，应立足五脏辨证施治。本文试从中医理论与方法角度论述郁病从肺论治的合理性。
2. 郁证从肺论治中医理论
2.1. 肺主气与郁证
2.1.1. 肺为气之主
《素问·五脏生成篇》曰：“诸气膹郁，皆属于肺。”以“肺为气之主”论述肺对人体之气的重要作用。其与《素问·六节藏象论》中所言“肺者，气之本”所述大同。而“肺主气，司呼吸。”这里的“肺主气”有两层含义，一是指肺主呼吸之气。《素问·阴阳应象大论》言：“天气通于肺”，肺通过其宣发、肃降功能，呼出浊气，吸入清气，吐故纳新，宣发卫气，肃清呼吸道异物，使呼吸均匀通通畅。“肺主气”的另一层含义是指肺主一身之气，宗气的生成便体现于此，包括肺吸入的自然界的清气与脾胃运化的水谷精微之气，二者合称为后天之气，是人体气机的重要组成部分。肺之主气、司呼吸功能异常，便会影响一身之气的生成，出现少气不足以吸，胸闷咳喘，声低气虚等症。多数医家将咳逆嗌干，责之为肺病 [5] ，而此症为郁证之常见症。
2.1.2. 诸气膹郁，皆属于肺
《证治汇补·郁证》有云：“郁证虽多，皆因气不周流。”《张氏医通·卷三·诸气门上·郁》亦言：“郁证……，而气先受病。”可见郁证的病机本质为气郁，当属气病，符合“法当顺气为先”的治疗原则。而《至真要大论》之病机十九条曰：“诸气膹郁，皆属于肺。”即言积满，郁结等症，皆属于肺病范畴，首当责之于肺。其中就包括以悲、忧、郁、结为代表症的郁证。诚如张景岳所言：“自古言郁者，但知解郁顺气，……，盖一曰怒郁，二曰思郁，三曰忧郁。”除郁怒(责之于肝)，思虑(责至于脾)可致郁外，悲忧(责之于肺)也可致郁 [6] 。
2.2. 肺在志为忧与郁证
肺为华盖，又为娇脏，居于上部，易受邪扰。《素问·阴阳应象大论篇》言：“在脏为肺……在志为忧。”《宣明五气》又言“精气并于肺则悲”，可见悲忧皆为肺之志，而悲忧虽有别，却皆由肺主 [7] 。顾名思义，即为悲伤、忧虑之情。《古今医统大全·郁证门》有云：“郁为七情不舒，遂成郁结。”喜，怒，忧，思，悲，恐，惊，谓之七情。其中，肺之宣发肃降功能异常，肺气不足，在志之悲忧之情太过，以致肺气闭塞而不行。又肺在四季与秋气相应，古语中有“伤春悲秋”之说，即言人在秋季之时易产生低落，悲伤，消极情绪。《素问·四气调神大论篇》对此有云：“早卧早起……使秋气平，……，使肺气清，此秋气之应。”就是通过顺应天时，使肺免于受邪而防止忧郁之疾的侵扰，以达天人合一之境。
3. 郁证从肺论治的方法
3.1. 宣肺舒肝
古代治疗气机不畅之症多用以疏肝解郁之法。而肝木之气郁结，肝气犯肺，肺失宣肃，可致肺气郁闭。肺在志为忧，若肝气犯肺则可出现肝肺受损之候，表现为情绪低落，忧思多虑，胸闷咳喘，呼吸不畅，善太息等症 [8] 。治宜宣肺解郁。诚如《医学实在易》言：“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣。”笔者认为在应用中可将二者结合，宣肺疏肝。如王孟英治一案例：其人胸膈满闷，饮不下咽，口张难闭，睡眠差。王氏认为，该病概因情志郁结，肝气犯肺，肺气闭塞所致，肺闭为本，肝郁为标，治宜宣肺疏肝，使气行则愈。方以紫苑，白前降肺气而清气化，射干，马兜铃祛痰平喘而利咽喉，石菖蒲，丝瓜络，白豆蔻调畅气血，四剂而病愈 [9] 。
3.2. 清肺解郁
肺主通调水道，然则下输膀胱，使水精四布，五经并行。若其通调水道之能失司，则水湿结聚，聚湿生痰。又肺为清虚之脏，易受邪扰，痰湿阻肺，其症可见心情抑郁，烦躁不安，胸脘痞闷，咳嗽咳痰，痰色黄等。治当从肺入手，清泄肺热，化痰解郁，使肺热得清，郁结得散。临证可选用泻白散或小陷胸汤加减治疗。叶天士曾载一案例：患者朱氏情绪抑郁，五志不舒，痰多，胸闷胀痛连及背部。治疗时以治肺为重，开郁结，展气化。药用鲜枇杷叶，瓜蒌，杏仁，半夏，郁金，生姜等，效如桴鼓，数剂而愈 [10] 。
3.3. 补肝泄肺
肺属金，肝属木，根据五行生克，肺金对肝木可产生相克与过克，肺金之气过盛，肝木之气又不足，金气乘木，则致金气复，进而产生如肝气郁结之肝木病 [11] 。症见心胸胁满，痛引少腹，不可转侧。故《黄帝内经》中有“金郁泄之”之谓。此时治宜补肝泄肺。《二续名医类案》载一医案：患者终日悲伤哭泣，右寸脉实，左关脉弱。认为其病机为肺实肝虚，必以补肝泄肺治之。药以墨旱莲、女贞子补肝，桑白皮专入肺经而泄肺，地骨皮清虚热，再加以淮小麦、甘草、大枣等，八剂而病愈如初 [12] 。
4. 结语
郁证的病机本质离不开“气” [13] [14] 。古籍中有关郁证的论述众多，《吕氏春秋集释》曰：“病之留，恶之生，精气之郁也”。认为精气运行受阻可致郁。朱丹溪提出“六郁学说”，指出郁证病机主要在于气血郁滞。《黄帝内经》之“五郁”，陈无择之“七情致郁”，皆认为郁证由气机逆乱所致 [15] 。
经查阅相关文献发现，对于郁证的治疗，历代医家多围绕“气”，从脏腑辨证角度出发，以肝、心、脾、肾四脏论治 [16] 。从肝论者认为：肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，肝郁则经气逆，情志抑郁而精神不畅 [17] 。《医碥·郁》有言：“郁而不舒，则皆肝木之病矣。”从心论者认为：心主神志，为五脏六腑之大主，心气虚则生悲哀忧愁之情，出现精神情志等的异常 [18] 。《临证指南医案·卷六·郁》提出：“其原总于心，因情志不遂，则郁而成病矣”。从脾论者认为：多思伤脾，思虑过多会出现脾气郁结，不思饮食，肌肉瘦削，精神日减之症 [19] 。如《杂病源流犀烛·诸郁源流》所载：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深。”从肾论者认为，脑为髓之海，而肾为先天之本，主骨生髓，髓海充则精气盛，可避免出现脑转耳鸣，胫酸眩冒等症，维持良好的精神状态 [20] [21] 。然笔者认为，肺主气，在志为忧(悲)，与郁证亦有着千丝万缕的联系，在郁证的临证诊疗中，亦应从肺论治，可考虑应用宣肺舒肝、清肺解郁、补肝泄肺之法。同时，不忘从五脏出发，多脏腑多角度辨证施治，将整体观念与辨证论治充分结合，丰富临证辨郁诊疗思路，不断提高临床疗效。