1. 引言
痤疮,中医称为粉刺,好发于青春期男女,俗称青春痘,是临床常见的慢性毛囊皮脂腺炎症性皮肤病,多发于颜面、前胸、后背等皮脂腺丰富之处,皮损表现急性期为丘疹、粉刺、脓疱、结节、囊肿等。常伴皮肤头发油腻、毛孔扩大,中重度痤疮患者预后常遗留色素沉着、持久性红斑、凹陷性或肥厚性瘢痕,易反复发作,本病影响皮肤的均匀色泽、弹性以及光滑度,使得皮肤整体感觉污秽不洁 [1] [2] 。中国人群截面统计痤疮发病率为8.1%,据不完全统计95%以上的人发生过不同程度的痤疮,其中3%~7%会遗留瘢痕,据不同体质甚则会引起毁容情况,严重影响患者形象美观及心理健康,继而对其学习、工作、生活造成极大伤害 [3] 。历年临床观察研究显示,因损美性就诊者中女性明显多于男性,女性痤疮与月经有明显关系 [4] 。国外研究统计,>70%的女性在月经期前会突发痤疮或痤疮加重 [5] 。本文旨在综述女性月经相关性痤疮的病因病机现状,为临床治疗提供思路。
2. 现代医学对月经相关性痤疮发病机制的认识
现代医学目前认为本病发病机制尚未完全明确。目前主要认为是在遗传基础上,受心理、饮食因素影响下,以雄激素受体水平及敏感性增加为主的多种因素诱发的皮脂腺增生、毛囊皮脂腺导管角化异常和脂质大量分泌或成分改变,(和/或)痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物参与下,形成炎症反应及免疫反应相互作用的结果。
皮肤及其附属器官作为人体最大的内分泌器官,表达各种激素的代谢酶和激素受体。育龄期女性常于青春期始发本病,后随月经期发病、加重等,月经还潮减轻,部分病人伴随月经病。自20世纪40年代起,一系列研究与临床观察中历代医家达成共识,随月经周期发生或加重的痤疮与体内激素水平周期性变化密切相关,雄激素在痤疮病程中贯穿始终 [6] ,雌、孕激素主要因与雄激素的相互作用影响本病的发生发展 [7] [8] 。
2.1. 育龄期女性的性激素变化情况
青春期之前卵巢功能、下丘脑促性腺激素释放激素神经元、肾上腺等尚未发育成熟,相应的各器官分泌激素功能多处于较低水平状态。至青春期,各器官逐渐成熟,卵巢功能开始周期性变化,性激素水平的相对失衡也出现周期性改变。相较于健康男性体内的雌激素水平相对稳定,不会对雄激素变化产生较大影响来说,育龄期女性因卵巢受到“下丘脑–腺垂体–卵巢轴”反馈与负反馈调控,月经周期分为月经期、增生期、分泌期(分别对应卵巢周期的卵泡早期、卵泡晚期及排卵期、黄体期),其分泌的雌、孕激素在体内有着周期性变化 [9] 。
据国内外学者不完全研究显示,月经周期正常的健康女性在排卵前一天达到雌激素第一高峰、排卵后7~8天达到雌激素第二高峰和孕激素分泌高峰,而催乳素、睾酮则无周期性变化,所以体内易呈现不同程度的雄激素水平周期性相对增高现象。雌孕激素在月经前处于下降趋势,至月经来潮时,体内雌激素降至最低水平,雄激素水平相对增高;月经来潮后,雌激素水平逐渐回升,雄激素比例较前则有降低 [9] [10] 。近年来随着生活习惯的巨大改变,家庭、社会因素等带来的精神紧张,也会长期慢性刺激垂体–肾上腺轴,从而引起的雄激素分泌增多诱发本病 [11] 。
2.2. 育龄期女性的性激素周期性变化对本病的影响
育龄期女性皮肤的生理功能也随排卵周期的性激素变化发生改变,雌孕激素的波动影响表皮的众多特质,如皮脂分泌、皮肤厚度、含水量、脂肪沉积、色素沉着、屏障功能、真皮胶原含量及常驻菌群等,从而可发生或加重包含痤疮在内的某些皮肤病;雄激素使皮脂分泌旺盛、皮脂腺导管角化异常堵塞管腔,痤疮丙酸杆菌的繁殖增多,导致痤疮发病 [5] 。刘国银研究表明女性痤疮患者LH、T水平与健康者存在差异 [12] 。李天举研究前后可观察到女性痤疮人群T水平高于正常同龄女性的,且痤疮的改善与否同T水平呈负相关,符合多个既往研究结果 [11] [13] [14] 。
正常人的毛囊皮脂腺单位中均有雄激素受体(AR)和雌激素受体(ER)的表达 [15] 。多项研究表明,痤疮患者皮脂腺组织中5α-还原酶活性明显增强,外周血白细胞AR水平增高,或AR与ER之间的比例失调–雄激素受体对正常血清水平雄激素的敏感性增加 [7] [8] 。
雄激素对皮脂腺的调控受血清和组织中雄激素水平、5α-还原酶活性、毛囊皮脂腺部位AR的浓度及雄激素与AR亲和力的影响。雌激素可通过减少血循环中活性雄激素水平阻碍皮脂腺的分泌,通过促进血管活性物质生成来改善血供。黄体酮(活性孕激素)可有效抑制卵巢对雄激素的分泌,且能够降低5α-还原酶的活性并竞争性地结合AR,减弱血循环中游离雄激素的作用 [6] [8] 。
在排卵后至行经前,基础代谢率增高,机体耐受性降低,易引起颜面潮红、皮肤瘙痒、皮肤敏感、炎症等发生及原有皮肤病加重;此时雌孕激素水平降低,雄激素比例上升,若患者皮脂腺对雄激素敏感,则皮脂分泌增多形成脂栓阻塞毛孔,导致分泌物排出不畅,皮肤耐受力下降,则导致月经前痤疮发生或加重。月经还潮后雌激素水平逐渐上升,痤疮亦逐渐好转 [4] 。
3. 中医学对月经相关性痤疮病因病机的认识
中医学整体观念认为,人体是一个有机整体,人体内外环境整体协调、和谐统一。古人对面部与全身的关系早有论述:“十二经脉、三百六十五络,其气血皆上于面而走空窍”、“十二经脉者,内属于脏腑,外络于肢节”。女性痤疮与月经之间也由经络联系而具有相关性 [4] 。《丹溪心法》继承发扬内经“司外揣内,司内揣外”理论提出“有诸内者必形诸外”,《素问》述:“正气存内,邪不可干”、“邪之所凑,其气必虚”,从根本上论述发病的根本原因是正气不足,邪气亢盛是发病的重要条件,正邪相争的胜负决定了是否发病。临床上单纯的虚证和实证较为少见,在分析本病病因病机时,根据疾病外在表现,分析内在的虚实寒热 [16] [17] [18] 。
3.1.中医学对痤疮病因病机的论述
中医学理论体系以整体观念和辨证论治为指导思想,历来是审证求因 [18] 。《疡科心得集·疡证总论》认为“凡治痈肿,先辨虚实阴阳。”阴阳是中医外科学疾病辨证的总纲,且重点在局部症状:痤疮病在皮肉,局限且根脚收束。急性发作、红肿热痛、病程短者、预后佳属阳证 [19] ;但临床也可见迁延难愈、病程较长、预后不佳者,要考虑其失治误治以及调护不当等因素,在此并不论述。
《素问·生气通天论》记载“汗出见湿,乃生痤痱”,“劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤”,是古代先贤对本病的最早认识 [16] 。随着对本病认知的不断加深,中医对痤疮的认识,从风热/风寒、湿热、血热郁滞局部肌表而致病的传统观点,发展为认为本病主要以素体肾阴亏虚、相火天癸过旺为基础,加之饮食生活失衡,肺胃火热上蒸头面,血热郁滞等而成 [19] [20] [21] 。
3.1.1. 肾阴不足
“肾为先天之本”,主藏精,主生长发育生殖。《素问·上古天真论》对女子七七、男子八八的论述,详细说明了肾中所藏之先后天精气,对生长发育的促进作用,和使人体逐步具备生殖能力的生理效应。天癸,是随着先后天之精气在人体内的不断充盛,发展到一定阶段,产生的一种促进性腺发育成熟的物质。女子二七、男子二八是肾气盛到天癸至的时期,具备了生殖能力,人也进入青春期。肾阴作为各脏之阴的根本,素体肾阴不足,相火天癸过旺,会导致其他各脏的阴虚火旺。阴虚火旺,虚火循经上扰于面,发为痤疮。“诸痛痒疮,皆属于心”,心之华在面,元阴不足,无法上济心血,阴虚不能制阳,阳气相对亢盛,心火偏亢,化热化火,故而表现为头面部火热之象明显 [16] [18] 。
3.1.2. 肺风血热
《医宗金鉴·外科心法要诀》称本病为“肺风粉刺”,将本病归咎于肺风血热,多指痤疮轻症患者或痤疮初起之时。“肺之合皮也”,肺的生理功能决定皮肤致密与否、决定皮肤抵御外邪侵袭的能力。《素问·太阴阳明论》“伤于风者,上先受之”,面颈部作为人体最上、且常年经受风吹日晒,最易受风邪侵袭。风为百病之长,性开泄,多夹他邪伤人,风邪易侵袭头面肌表和阳经,使皮毛腠理开泄,外邪易入 [16] 。《圣济总录》曰:“面上有如米粒,此由肤腠受于风邪,搏于津脉之气,因虚而作,亦邪入虚肌使之然也。”素体肾阴不足,金水相生,肾水不能上滋肺阴,肺经蕴热,外受风邪腠理开,热入玄府,腠理阻塞而发,临床亦可见白头粉刺、黑头。此外,肺与大肠相表里,饮食不节过食肥甘厚味者,大肠积热,上蒸肺胃,亦可致肺胃蕴热而生粉刺、丘疹、脓疱 [22] 。
3.1.3. 痰湿瘀滞
素体肾阴不足,肺胃血热,煎熬津液者,为痰;饮食不节,胃肠积热,熬灼津液于皮里膜外者,为湿;阴虚血少,“津液为火灼竭,则血行愈滞”为瘀。素体阴虚,夹痰、湿和(或)瘀,阻滞局部,出现结节、囊状、瘢痕等。冯建华认为该型女性患者伴有月经不调,色暗,夹有黑紫血块,痛经 [23] 。
3.1.4. 冲任失调
肝肾同源,津血同源,肾阴不足者,血亦空虚。冲脉为血海,任脉为阴脉之海,肝肾阴血亏虚者,肝失疏泄,肝经瘀热,可致冲任失调。冲任不调哦,血海不能按时满盈,女子月事紊乱,加之虚火上扰,月经后粉刺易增多加重。张芃认为此证中年女性多见,发疹部位多与男性须疮的发疹部位相似,皮疹色淡红,以丘疹、脓疱、结节为主,伴烦躁易怒,月经量或多或少 [24] 。
3.2. 中医学对月经生理的论述
《素问》:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。” [16] 《女科撮要》载:“夫经水阴血也,属冲任二脉主,上为乳汁,下为月水。”《傅青主女科》谓“经水出诸肾”。月经以肾为主导,如潮水涨落一月一至,其产生和调节与天癸、脏腑、气血、经络、女子胞有关。
天癸本于先天肾气,男女均有,是影响人体生长发育生殖的一种阴精。冲任督三脉“一源三歧”,同起于胞中,束于带脉,延躯干部不同路线上行,止于头面。冲为血海,蓄溢阴血,先后天之精气均汇聚于此;女子以血为本,月经以血为用,冲脉盛才能游溢经血于胞宫。“任主胞胎”,任脉为阴脉之海,蓄积阴血,为妇人妊养之本,凡精血、津、液等一身之阴皆属任脉所司。女子先天肾之精气,随脾胃后天水谷精微的不断充养,约至十四岁前后蓄极充盛而血海充盈,天癸有源可用。任脉通畅,肝气条达,月经如期而至 [18] [25] 。
月经周期中,阴阳气血的消长盈亏具有节律性,以每月的月经来潮第一天为标志来划分周期。行经期:血海由满而溢,血室正开,女子胞泻而不藏,经血下泄,呈现重阳转阴之相;经后期:女子胞、胞脉相对空虚,阴血不足,此时女子胞藏而不泻,阴生于阳,阴血渐复,逐渐达到重阴之态;经间期:重阴必阳,肾阳鼓动阴阳转化,阴精化生阳气,此时阴精充盛,冲任满盈,是重阴转阳、重阴必阳之际;经前期:阳气渐长,达重阳之期,重阳必阴,胞宫、胞脉气血充盈,为受孕作准备。未受孕者,去旧生新,循环往复;已受孕者,精血下聚以养胎元,月经停闭 [26] [27] 。
3.3. 中医对月经相关性痤疮病因病机的论述
根据女性特质,女子以血为本,但经、乳、孕、产数伤于血,使女性处于血分不足、气分偏盛状态,即气有余,而血不足。《素问·刺志论》曰:“气实者,热也;气虚者,寒也。” [16]
体质禀受父母,受后天因素影响而渐成,其差异在于机体对致病因素易感性的参差,也影响发病后的表现及疾病传变 [18] 。发于皮肉者,属阳。素体元阴不足者,相火偏亢,加之“二七而天癸至”,月经初潮更伤阴血,阴不制阳,虚火循经,故可见青春期始发痤疮 [19] 。
“月事以时下”后,经前期阳长至重阳,阴精相对不足,化热化火,扰动心阳、肝阳,加之肝疏泄不及,使心肝郁热更旺,加之食欲大开,化湿化热,湿热相合,循足阳明胃经上泛于面部,面部出现痤疮或加重,且多伴情绪异常,多食易饥,便秘溲黄等。血为气之母,随月经来潮,阳热火气随阴血下泄,故行经后,痤疮好转,情志饮食等恢复如常。冲脉、任脉“环绕口唇”,故临床多见三角区痤疮经前发作或加重。情志乱气,情志不调使得气机不畅,脏腑功能失常、气血紊乱而致病。
另外,行经期经血下行,则阴相对不足,胞宫亏虚,若外邪侵袭,或素体禀赋不足、体质差异,阴阳气血有所偏盛或偏虚,或受情志、生活因素的影响,在这个生理阶段则易导致脏腑功能失调,气血失和,而发生疾病。肝藏血,主疏泄;肾藏精,精化血;脾生血、统血,主运化;三者为月经的产生提供物质基础,为月经的调节提供动因。肝、肾、脾功能失调,气血失和是导致经前、经期痤疮发生或加重的重要机制 [27] [28] 。姚春海教授以疏肝健脾、祛瘀化痰,结合月经周期中阴阳变化,顺从阴阳消长治疗多囊卵巢综合症痤疮取得良好疗效。
4. 讨论
现代医学目前认为本病发病机制尚未完全明确,针对月经相关性痤疮而言,主要是着眼于性激素水平的动态变化对皮脂腺及女性整体的影响,形成一个周期性变化的皮损表现。传统医学则因个体化治疗的特殊性,对痤疮的认知百花齐放,规范性较为不足。针对月经相关性痤疮而言,着眼于阴阳消长所致局部病灶的节律性改变来分析。
无论中医或者西医,都是历史的智慧结晶,都是为了让人类远离疾病,保持健康为目标。对本病而言,都是旨在治疗月经相关性痤疮,改善患者生活质量。西医针对本病手段,多采用外用维A酸类、激素类、或抗菌抗炎类等药物,联合口服抗菌类、维A酸类、激素类和免疫制剂等药物,必要时采用物理化学治疗手段,但总体权衡疗效仍不慎如意,容易出现胃肠道反应、肝损伤、耐药性、停药反复、致畸等较大不良反应。中医药治疗本病疗效得到大众肯定,但个体化的治疗方案也可能因方案与个体适配性,使得疗效出现不确定性。对痤疮的医治应该中西医互相取长补短,以整体调控机制的视角,制定具有规范性、普适性的中西医治疗方案,结合起来辨证论治,方能提高治疗痤疮的临床疗效。